Регионарная анестезия у детей и подростков



Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е., Лянная Г.Ф.
Российский государственный медицинский университет, Москва

Регионарная анестезия в педиатрии - бурно развивающееся направление отечественной анестезиологии. Только за последние четыре года она прочно вошла в арсенал восьми детских лечебных учреждений г. Москвы и используется в виде комбинированного или даже самостоятельного обезболивания при операциях на органах брюшной полости, в детской онкологии, урологии, в ортопедии и травматологии, при малых оперативных вмешательствах и манипуляциях, столь частых в детском возрасте.

У детей применяются все известные виды регионарных анестезий, но первыми наибольшее распространение получили центральные блокады: эпидуральная, каудальная, спинальная и спинально – эпидуральная [3,5,6].

С начала 70 годов прошлого столетия, благодаря работам отечественных ученых, были сняты ограничения на периферические блокады сплетений и нервных стволов у детей при операциях на конечностях [1,3].

И, наконец, с появлением эффективных анестезирующих кремов типа ЭМЛА, при катетеризации вен, манипуляциях на кожных покровах и при выполнении регионарных блокад широкое распространение у детей получила контактная / поверхностная анестезия. Причем, последнему методу обезболивания не надо учиться, необходимо только выполнять прилагаемую к крему инструкцию.

К редко используемым сегодня методам следует отнести внутривенную регионарную анестезию по Биру, внутрикостную и футлярную анестезии. Вспомогательное значение у детей и подростков имеет инфильтрационная анестезия.

Развитию регионарной анестезии у детей способствовал ряд факторов.

В первую очередь - это создание соответствующей материально-технической базы: специальные иглы, катетеры, наборы для различных блокад у детей, нейростимуляторы, местные анестетики амино–амидной группы, которые подняли на более высокий уровень качество регионарных блокад и позволили выполнять их и применять с выключением сознания больного за счет компонентов общей анестезии.

Определенную роль сыграла идеология многокомпонентного обезболивания и сознание того, что у ряда пациентов общая анестезия с искусственной вентиляцией легких не является методом выбора и дает ряд крайне нежелательных осложнений. Это касается анестезии недоношенных и грудных детей с легочными дисплазиями, больных, в роду которых имела место злокачественная гипертермия, а также дети с нейромышечными заболеваниями и некоторые другие категории пациентов.

Имеются три неоспоримых преимущества регионарной анестезии :

  1. Анестезия, релаксация и вегетативная блокада ограничены только областью оперативного вмешательства. Поэтому нет необходимости в искусственной вентиляции легких, если операция продолжается более одного часа. Естественно, это не относится к вмешательствам на органах грудной клетки и верхнем этаже брюшной полости. Важным является и то обстоятельство, что при регионарной анестезии у детей сохраняются фарингеальные и ларингеальные рефлексы.
  2. Комфортный, безболезненный и укороченный послеоперационный период.
  3. Комбинированная регионарная анестезия менее затратна и прямо или косвенно уменьшает расходы на операцию и послеоперационный период.

В детской практике регионарная анестезия может применяться в трех вариантах:

1. Как самостоятельный вид обезболивания без выключения сознания.

Это возможно у новорожденных, грудных и больных раннего возраста при соответствующей психологической подготовке, адекватной премедикации, не лишающей ребенка управляемости, и полного обезболивания, как самой регионарной блокады, так и операции. При аналогичных условиях можно проводить оперативные вмешательства у детей и подростков, которые боятся бессознательного состояния и потери самоконтроля при наркозе. Или у хорошо сотрудничающих больных старшего возраста с «полным желудком» и нуждающихся в экстренной операции в связи с травмой.

По нашим данным около 18% детей и подростков могут оперироваться без выключения сознания на время операции.

Абсолютным показанием к регионарной анестезии являются пациенты со злокачественной гипертермией в анамнезе.

2. В качестве компонента общей анестезии с искусственной вентиляцией легких через эндотрахеальную трубку или ларингеальную маску при оперативных вмешательствах на органах грудной клетки, брюшной полости и таза.

Как правило используются центральные виды блокад, в том числе и спинально - эпидуральная анестезия.

В таком варианте регионарная анестезия усиливает анальгетический компонент и вегетативную блокаду в зоне операции, а в дальнейшем обеспечивает анальгезию в послеоперационном периоде.

3. Регионарная анестезия выполняется у пациентов с выключенным сознанием, и бессознательное состояние сохраняется на все время операции.

Это наиболее часто используемый вариант анестезии у детей, которые по разным причинам не хотят или не должны «присутствовать» на операции. При этом чаще используются эпидуральная / каудальная или блокада сплетений и нервных стволов, а выключение сознания достигается ингаляционными или внутривенными анестетиками /гипнотиками/ в малых дозах. Комбинированная регионарная анестезия с выключением сознания у ребенка является методом выбора при оперативных вмешательствах на конечностях и промежности. В нашей клинике детской ортопедии и травматологии 25 – 30 % вмешательств проводятся под этим видом обезболивания.

Противопоказания.

Абсолютными противопоказаниями для регионарных анестезий в педиатрии являются:

Местные анестетики

Из многих известных местных анестетиков в отечественной практике у детей преимущественно используются три препарата: лидокаин, маркаин и наропин. Ограниченно используется ультракаин.

Лидокаин, как правило, применяется в виде 1% раствора. При периферических блокадах к нему добавляется адреналин из расчета 5 мкг/мл. Препарат характеризуется коротким латентным периодом в 10 – 12 минут и средним временем анестезии, составляющим у детей 2 – 2,5 часа. Лидокаин обеспечивает без дополнительного введения послеоперационную анальгезию около 4 – 7 часов. Его общая доза при периферических блокадах составляет 7 – 9 мг/кг массы тела.

Маркаин /бупивакаин/ - имеет более длительный латентный период до 20 минут, но дает длительную анестезию до 7 часов, послеоперационная анальгезия при использовании маркаина может сохраняться до 20 и более часов. Его недостатком следует считать нейро и кардиотоксичность, которые проявляются при передозировке или случайном введении маркаина в ток крови. Общая доза маркаина при центральных и периферических блокадах у детей равна 2 – 2,5 мг/кг массы тела ребенка. Манипулируя дозой препарата, можно вызывать дифференцированный блок. Применяется у детей в виде 0,25% или 0,5% раствора.

Наропин /ропивакаин/– препарат во многом напоминает маркаин, но дает более короткий моторный блок и менее кардиотоксичен. В связи с чем может применяться при регионарной внутривенной анестезии по Биру. В детской практике используются 0,25% – 0,375% и 0,5% растворы в дозе 2 – 2,5 мг/кг массы тела.

Сравнительная характеристика препаратов по данным нашей клиники приведена в таблице 1.

Из таблицы 1 видно, что при аналогичной длительности анестезии латентный период у наропина короче, чем у маркаина. Вместе с низкой кардио и нейротоксичностью это создает большую привлекательность наропина в детской практике по сравнению с маркаином.

Нужно оговориться, что основной проблемой применения этих местных анестетиков является тот факт, что в фармакопее и других документах, регламентирующих применение фармакологических средств в нашей стране, не имеется четко прописанных рекомендаций относительно применения их в детском возрасте. Анестезиологи большинства стран с такими трудностями не встречаются.

Премедикация

Больные, оперируемые под регионарной комбинированной анестезией, нуждаются в премедикации. Исключение составляют дети до 6 месяцев.

Но премедикация не должна вызывать глубокую седацию и лишать анестезиолога контакта с ребенком. Не обязательно включение в предоперационную подготовку атропина, если нет специальных показаний, например, при искусственной вентиляции легких с использованием миорелаксантов, или высоких концентраций фторотана.

Атропин можно использовать в премедикации скорее у младенцев, из–за относительной слабости у них симпатической системы и доминирования парасимпатической, но можно обходиться без него у детей школьного возраста и подростков.

У большинства детей можно обойтись без включения в премедикацию наркотических анальгетиков, поскольку для выполнения регионарной блокады анальгезия не нужна, а во время операции проблема анальгезии надежно решается самой регионарной анестезией. Это особенно актуально в социальном плане в связи с ростом наркомании. Исключение из премедикации промедола уменьшает частоту рвоты при выключении сознания ингаляционными анестетиками. Наиболее часто применяемым анальгетиком для премедикации у детей при регионарной анестезии является парацетамол, его разовая доза составляет 15–25 мг/ кг массы тела. Наиболее удобны формы парацетамола в сиропе или в свечах. Его хорошо комбинировать с мидазоламом эндоназально в каплях или через рот в дозе 0,25 – 0,4 мг/кг. Сон наступает, примерно, через 10 минут. Но ребенка можно разбудить и вступить с ним в контакт, так как седативный эффект мидазолама через 30 минут ослабевает. Сочетание кетамина (2мг/кг) и мидазолама (0,4 мг/кг) дает наиболее эффективную седацию у непослушных и возбужденных больных. При регионарной анестезии логично осуществлять седацию с помощью барбитуратов короткого действия в дозе 2–4 мг/кг массы тела. У детей 2 – 3 лет лучше использовать ректальный путь, а старшие пациенты могут принимать барбитураты через рот за 1- 1,5 часа до операции.

Такая премедикация оказывает антиконвульсивное действие и может оказаться полезной при легких передозировках местных анестетиков.

Кроме названных препаратов применяются: вместо мидазолама - реланиум или диазепам, вместо парацетамола - препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств, которые обладают хорошим анальгетическим эффектом, /нурофен, нимулид, кеторолак и т.д./ в возрастных дозировках.

Выключение сознания

У большей части пациентов детского возраста и подростков выключение сознания во время выполнения регионарной анестезии и на время оперативного вмешательства – необходимо. По нашим данным в этом нуждается более 70% оперируемых детей.

С этой целью применяются как ингаляционные анестетики, так и внутривенные, а также препараты гипнотического действия типа пропофола.

Ингаляционные анестетики, такие как закись азота с кислородом (1:1) и фторотан в дозе 0,4–0,6 об/%, более управляемы и применяются наиболее часто, особенно в начале, когда ребенку необходимо наладить перед операцией венозный доступ, да и введение пропофола в вену сопровождается болезненными ощущениями.

Закись азота и сегодня остается одним из самых привлекательных и наиболее популярных ингаляционных анестетиков у детей в мире. Ингаляционные анестетики позволяют при необходимости быстро углубить общую анестезию и быстро возвратиться к ее исходно низкому уровню. Использование фторотана в минимальных дозах для выключения сознания при регионарной анестезии не желательно у детей с повышенным внутричерепным давлением, но добавление адреналина к местным анестетикам в дозе 5 мкг/мл на фоне фторотана не противопоказано.

Использование местно-анестезирующего крема типа ЭМЛА позволяет у детей школьного возраста применять и внутривенный способ выключения сознания с помощью маленькой иглы – «бабочки» установленной в периферическую вену на руке. Обычно применяют тиопентал натрия в дозе 5-6 мг/кг или кетамин (1–2 мг/кг). Широко используется в последние годы пропофол (2-3 мг/кг). Болезненные ощущения по ходу вены от его введения нивелируются смесью пропофола с раствором лидокаина.

Центральные блокады

В детском возрасте применяются любые центральные блокады. Это возможно с периода новорожденности. Дети имеют ряд преимуществ по сравнению с взрослыми пациентами, о которых необходимо знать.

У них редко имеются хронические заболевания сердечно–сосудистой системы, нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия, а тенденция к гипотонии под влиянием центральных блокад до определенного возраста не проявляется.

Так спинальная анестезия у детей до 5 лет не сопровождается заметной артериальной гипотензией, эпидуральная анестезия не дает снижения артериального давления у детей до 8 летнего возраста, а каудальная анестезия вообще не влияет на гемодинамику. Поэтому у этих категорий больных не требуется проводить предварительный «венозный подпор» или прибегать к применению симпатотонических средств.

У детей раннего возраста ускорен обмен ликвора по сравнению с взрослыми, поэтому даже применение маркаина для спинальной анестезии обеспечивает у них обезболивание до 1,5 – 2 часов, а это не достаточно для проведения серьезных и длительных операций. Поэтому именно у детей необходимо развивать комбинированную спинально – эпидуральную анестезию, которая при полостных операциях является методом выбора у детей.

Имеются три метода спинально–эпидуральной анестезии: одноуровневый, двууровневый и с помощью иглы « Epistar » фирмы « Rusch »., которая позволяет провести эпидуральный катетер, ввести эпидурально тест – дозу анестетика, а затем выполнить спинальную анестезию, через другой канал этой же иглы. Такая последовательность манипуляций исключает травму субарахноидального пространства эпидуральным катетером.

Следует также учитывать при центральных блокадах уровень расположения спинного мозга и твердой мозговой оболочки в зависимости от возраста.

К моменту рождения плода его спинной мозг оканчивается на уровне L 3, а твердая оболочка у новорожденных детей заканчивается на уровне S 4. К годовалому возрасту в силу диспропорций роста уровень спинного мозга поднимается до L 1, твердая мозговая оболочка заканчивается на S 2-3. Линия, соединяющая гребни подвздошных костей, пересекает срединную линию у грудных детей на уровне пятого поясничного позвонка, а у новорожденного еще ниже – на уровне L 5 – S 1. Таким образом, пункция, проведенная выше, чем L 4, у грудных детей чревата опасностью травмы спинного мозга иглой.

Необходимо отметить и тот факт, что у новорожденных и грудных детей в эпидуральном пространстве содержится гораздо меньше жировой ткани и сосудов, чем у более старших пациентов и взрослых, поэтому в периоде новорожденности и грудном возрасте реально провести эпидуральный катетер из каудального доступа до любого нужного уровня для эпидуральной анестезии при условии последующей верификации его расположения.

Таким образом, особенности детского возраста скорее больше располагают к применению центральных блокад при комбинированной анестезии для оперативных вмешательств у детей, чем накладывают ограничения к их применению.

Периферические блокады сплетений и нервных стволов.

Ограничения на периферические блокады сплетений и нервных стволов у детей были сняты в начале 70 годов после появления и широкого внедрения в разных странах метода нейростимуляции для безболезненного поиска смешанных и двигательных нервных стволов, о достижении которых судили по ответной реакции соответствующей группы мышц [1,3].

Тогда нам казалось, что с применением нейростимуляторов в любом возрасте уйдут неудачи при выполнении периферических блокад. Сегодня созданы десятки видов нейростимуляторов, но определенный, небольшой процент неполной анестезии все–таки наблюдается и по разным авторам составляет 3–7%. Это может быть связано с недостаточным объемом анестетика, или меньшей, чем требуется для данной операции его концентрацией, а также с анатомическими вариантами нервных стволов, которые не могут быть заранее известны.

Поиск нервных стволов идет вначале при силе тока 1 –2 ма с частотой в 2 герца. Это позволяет подойти к нерву, примерно, на расстояние в 1 см. Сближение иглы и нерва происходит при силе тока 0,3 – 0,4 ма, расстояние при этом уменьшается до 2мм, но игла подходит к нерву с какой – то одной стороны и срез иглы может быть направлен в сторону от нервного ствола. В тех случаях, когда раствор анестетика туго заполняет фасциальное влагалище, содержащее нервные стволы и сосуды, анестезия обычно бывает достаточной. Примером может служить аксиллярная блокада плечевого сплетения при операциях на кисти или нижней трети предплечья. Но когда нервное сплетение расположено в виде «гусиной лапки», или от него отходят ветви, иннервирующие зону операции, выше уровня анестезии, тогда возможны неудачи. Это касается поясничного сплетения и всех отделов плечевого сплетения, кроме подмышечной ямки. В этих случаях приходится вводить анестетик по предполагаемому фронту расположения сплетения или выявлять каждый нервный ствол в отдельности по характерным движениям кисти или предплечья и анестезировать его. Так мы поступаем при анестезии плечевого сплетения инфраклявикулярным доступом в собственной модификации, анестезируя по очереди два или три нервных ствола. Метод обеспечивает анестезию до середины плеча при отсутствии осложнений [5].

Блокада седалищного нерва, самого крупного нерва у человека, требует достаточно высокой концентрации анестетика в соответствии с возрастом ребенка и независимо от доступа при максимальном приближении иглы к нервному стволу.

В литературе последних двух лет появились сообщения об идентификации нервных стволов для регионарной анестезии с помощью ультразвуковой диагностики высокочастотными датчиками, в том числе и в детском возрасте. Подобные исследования начаты и в нашей стране.

Осложнения.

Осложнения при выполнении периферических регионарных анестезий у детей при современном оснащении чрезвычайно редки. Так в нашей ортопедо– хирургической клинике за последние 4 года имели место три непреднамеренных прокола сосуда на 1500 анестезий, что составляет 0,2%.

При центральных блокадах осложнения наблюдаются чаще и могут быть разделены на две группы: специфические и неспецифические.

Группа специфических осложнений, как правило, связана с техническими погрешностями или специфическими свойствами отдельных анестетиков и технических средств. Обычно они наблюдаются в период освоения методик

Гораздо серьезней неспецифические осложнения, среди которых надо выделить токсические реакции, связанные с передозировкой анестетика или случайным прямым введением его в сосудистое русло, асептические и инфекционные воспаления в виде менингита, эпидурита, асептического арахноидита и, конечно, тотальный блок при спинальной анестезии. Общее количество таких осложнений по данным разных авторов не превышает 0,16-0,4%, и они могут не иметь серьезных последствий, если анестезиолог подготовлен к их ликвидации [2,4].

В заключение необходимо подчеркнуть, что главной задачей сегодняшнего дня является необходимость широко внедрять эффективные, достаточно безопасные и экономичные методы регионарных анестезий в практику анестезиологов, работающих с детьми, хотя бы до такого уровня, как это имеет место при оперативном лечении взрослых.

Литература.

  1. Айзенберг В.Л. // Вестн. хирургии.-1972.-№5 – стр. 88 – 92.
  2. Айзенберг В.Л., Погодаева Е.Н.// Клиническая хирургия. – 1975. - №5. стр.43 – 44.
  3. Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е. Регионарная анестезия у детей. – М. Олимп. – 2001.- 240с.
  4. Стеор Р.Я., Блаженов М.Б., Айзенберг В.Л. // Вестн.интенсивной терапии. – 1998. - №1. – стр. 27 – 29.
  5. Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е., Лянная Г.Ф. // Анестезиология и реаниматология. – 2003. - №1. – стр.56 – 59.
  6. Dalens B.J. Pediatric regional anaesthesia. CKC Press Ration. Florida, - 1990.- p.491.

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.211-221