Регионарная анестезия в травматологии и ортопедии

Бастрикин С.Ю*., Овечкин А.М**., Федоровский Н.М**
ГКБ №67*, Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова**

В травматологии и ортопедии применимы все общие принципы анестезиологии, однако данную область хирургии характеризует разнообразнейший спектр оперативных вмешательств и крайняя вариабельность возрастного состава пациентов. Данные особенности требуют индивидуального подхода при выборе оптимального метода анестезии при том или ином типе операции у каждого конкретного пациента.

Между травматологическими и ортопедическими операциями много общего, но существуют и значительные различия. Пациенты, получившие скелетные травмы (в том числе и сочетанные), зачастую оперируются в экстренном порядке, без соответствующей подготовки, на фоне гиповолемии (вплоть до гиповолемического шока). Ортопедические же операции имеют плановый характер, бывают обширными, травматичными, часто сопровождаются массивной кровопотерей, но, как правило, имеют своей задаче улучшение качества жизни, а не ее спасение.

Ни в одной специальности преимущества интра- и послеоперационного применения регионарной анестезии и анальгезии (РА) не выражены настолько отчетливо, как в травматологии и ортопедии. Кроме того, они подтверждены в значительном количестве международных контролируемых клинических исследований. Доказано положительное влияние РА на объем интраоперационной кровопотери и частоту тромбозов глубоких вен (ТГВ), а также тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА). Значительную роль методы РА играют в предупреждении и лечении боли после перенесенных ортопедо-травматологических операций.

РА в травматологии.

Эффективное обезболивание должно проводиться в максимально ранние сроки после получения травмы. Применение опиоидных анальгетиков ограничено опасностью угнетения дыхания, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обладают достаточно хорошим анальгетическим эффектом, но они относительно противопоказаны у пациентов с гиповолемией (возможно ухудшение почечного кровотока).

Идеальным вариантом для обезболивания при острой травме является регионарная анальгезия. Блокада бедренного нерва обеспечивает адекватное обезболивание при диафизарных переломах бедра. Блокада межреберных нервов эффективна при множественных переломах ребер, однако продолжительность ее действия невелика. Поэтому идеальным выбором в данной ситуации является длительная высокая эпидуральная анальгезия (ЭА). Адекватное обезболивание при помощи высокой ЭА позволяет обеспечить адекватные параметры самостоятельного дыхания и избежать перевода пациентов на ИВЛ.

Травмы таза.

Чаще всего пациенты с травмами таза поступают в клинику с признаками шока 3-й степени и, помимо стандартной инфузионной терапии, нуждаются в экстренной гемотрансфузии 2-3 доз эритроцитарной массы. Наружная фиксация (является экстренным хирургическим вмешательством) может быть выполнена как в условиях общей, так и в условиях регионарной анестезии. Выраженная гиповолемия является противопоказанием для спинальной анестезии (СА), поэтому методом выбора является ЭА. Пациенты с травмой таза нуждаются в обезболивании на протяжении нескольких суток. Пролонгированная ЭА позволяет обеспечить адекватное обезболивание и в послеоперационном периоде. Поворот пациента на бок для пункции и катетеризации эпидурального пространства в данной ситуации затруднен из-за выраженного болевого синдрома, поэтому данная манипуляция может быть выполнена в условиях в/в анальго-седации мидазоламом (5-10 мг) и кетамином (1-1,5 мг/кг).

Альтернативным (или дополнительным) методом обезболивания при травмах таза является назначение НПВП: лорноксикама (ксефокама) в дозе 16-24 мг/сут в/м или в/в, кеторолака 30 мг 3-4 р/сут в/м или в/в, кетопрофена 100 мг 2-3 р/сут в/м.

Операции при переломах шейки бедра.

Переломы шейки бедра характерны для пациентов пожилого и старческого возраста (чаще женщин) на фоне остеопороза. Трехмесячная летальность составляет около 12%, в течение года этот показатель возрастает до 21%.

Пациенты с переломами шейки бедра более или менее длительное время находятся в состоянии иммобилизации, что сопровождается развитием гиповолемии, возможна гипостатическая пневмония и т.д. Необходима своевременная диагностика и максимально возможная коррекция функций жизненно важных органов. Большое значение имеет тип предстоящей операции. Фиксация канюлированными винтами представляет собой малоинвазивное, непродолжительное по времени вмешательство, сопровождающееся минимальной кровопотерей. Гемиартропластика – длительная процедура, по травматичности приближающаяся к тотальному эндопротезированию тазобедренных суставов (ТЭТС). Фиксация динамическими винтами представляет собой промежуточное по длительности и травматичности вмешательство.

Возможно проведение как общей, так и регионарной анестезии. Для интраоперационной анестезии приемлемы ЭА, СА, блокада поясничного сплетения, блок 3-в-1. Вопрос о проведении седации решается индивидуально.

СА и ЭА снижают частоту послеоперационного ТГВ и вероятность послеоперационных расстройств психики. В то же время, СА может вызвать интраоперационную гипотензию. Поворот пациента на бок для эпидуральной или субарахноидальной пункции может быть достаточно болезненным. При этом целесообразно в/в введение малых доз кетамина и мидазолама (см выше).

Поверхностная общая анестезия в комбинации с блокадой поясничного сплетения или блоком 3-в-1 может быть методом выбора у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, а также у пациентов, контакт с которыми затруднен. Такая односторонняя блокада оказывает меньшее влияние на гемодинамику, по сравнению с нейроаксиальными блокадами.

Операции при диафизарных переломах бедра.

Использование РА сочетается с более низкой летальностью при операциях по поводу переломов бедра. Во многом это обусловлено снижением частоты ТЭЛА на фоне РА. Продленная ЭА позволяет проводить адекватное послеоперационное обезболивание. При использовании СА во время операции целесообразно применять гипербарический раствор бупивакаина («тяжелый» 0,5% маркаин), который позволяет проводить одностороннюю спинальную анестезию (блокаду только травмированной конечности).

Операции при сочетанных травмах.

Пациенты, получившие тяжелые сочетанные травмы, чаще всего нуждаются в длительных хирургических вмешательствах, выполняемых специалистами различного профиля. В большинстве случаев они переводятся на ИВЛ.

Регионарная анестезия может быть применена в качестве компонента общей анестезии, хотя экстренный характер вмешательства, нестабильность гемодинамики и нарушения свертываемости зачастую делают ее неприемлемой.

Рекомендуется избегать продленной регионарной анестезии / анальгезии у пациентов с риском развития компартмент-синдрома. Компартмент-синдром является серьезным осложнением, угрожающим жизнеспособности конечности при травме. Риск особенно высок при переломах костей предплечья и большеберцовой кости. Мышцы, нервы и сосуды конечностей находятся в достаточно плотных фасциальных футлярах. Когда давление внутри фасциального футляра превышает давление в капиллярах, микроциркуляция в них прекращается, что ведет к локальной ишемии мышц и нервов. Если давление не снижается в течение нескольких часов – развиваются необратимые ишемические изменения в виде некроза мышц с развитием контрактуры, поражения нервов и сосудов. Основными симптомами компартмент-синдрома являются: боль в пораженной части конечности, усиливающаяся при пассивном растяжении мышц, напряженный отек в области компартмента с тугим натяжением фасции и кожи и парестезии в зоне иннервации нервов, проходящих через зону компартмента.

Боль является начальным признаком развития компартмент-синдрома, поэтому рекомендуется избегать регионарных блокад и эпидуральной анестезии / анальгезии у пациентов с риском его развития.

РА в ортопедии.

Контингент пациентов в ортопедии весьма разнообразен – от новорожденных с врожденными аномалиями опорно-двигательного аппарата до обездвиженных больных пожилого и старческого возраста с полиорганной недостаточностью. Ряд операций, выполняемых по поводу спортивных травм (восстановление передней крестообразной связки, операции по поводу повреждения менисков и т.п.) привычно ассоциируется с пациентами молодого и среднего возраста, в то время как средний возраст пациентов, нуждающихся в протезировании крупных суставов, превышает 70 лет. Естественно, что свыше 40% пациентов данной группы имеют серьезную сопутствующую патологию сердечно-сосудистой, дыхательной системы, сахарный диабет и т.д. Подвижность этих больных существенно ограничена, что может маскировать снижение толерантности к физическим нагрузкам, обусловленное сопутствующими заболеваниями.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

ТЭТС является эталонной ортопедической операцией, в наибольшей степени демонстрирующей влияние выбора оптимального метода анестезии и периоперационной интенсивной терапии на исход хирургического лечения и частоту осложнений, в том числе летальных.

СА идеально удовлетворяет требованиям анестезии при ТЭТС, обеспечивая хорошую релаксацию мышц, необходимую для манипуляций на конечности. Недостатком данного метода является невозможность его пролонгации на послеоперационный период. Поэтому оптимальным методом анестезии представляется комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (СЭА). При СЭА спинальный компонент обеспечивает адекватную анестезию во время операции, а эпидуральный – послеоперационную анальгезию. Для профилактики гипотензии перед спинальной пункцией проводится в/в преднагрузка – 600-800 мл 0,9% физиологического раствора.

ТЭТС сопряжено с тремя опасными осложнениями: интраоперационной кровопотерей, синдромом имплантации цемента в костную ткань, ТЭЛА.

Проведение СЭА при операциях ТЭТС позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери практически в 2 раза. Данный эффект в большей степени обусловлен симпатической блокадой, в меньшей степени снижением системного АД. Есть данные, о том, что на фоне СЭА снижается внутрикостное давление.

Гипотензия, обусловленная форсированным введением цемента в канал бедренной кости, отмечается приблизительно у 10% пациентов. Смешивание порошка полимеризованного метилметакрилата с жидким мономером метилметакрилата вызывает полимеризацию и перекрестное связывание полимерных цепочек. Эта экзотермическая реакция приводит к затвердению цемента и расширению его объема. В результате значительно возрастает давление в полости кости (>500 мм.рт.ст.), что способствует попаданию в венозные каналы бедренной кости эмболов жира, цемента и воздуха. Оставшийся несвязанным мономер метилметакрилата может вызвать вазодилятацию и снижение периферического сосудистого сопротивления. Частота вышеуказанного осложнения значительно ниже при цементировании «сухого» костного канала. Это может быть достигнуто за счет гипотензии, обусловленной спинальным блоком.

Выявлено 2,5-5-кратное снижение частоты тромбозов глубоких вен бедра, 1,5-кратное снижение частоты тромбозов глубоких вен голени и 3-кратное снижение частоты ТЭЛА у пациентов, перенесших ТЭТС в условиях СЭА с последующей эпидуральной инфузией местных анестетиков в течение 24 часов, по сравнению с теми, кто был оперирован под общей анестезией и получал опиоиды в послеоперационном периоде.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС).

Пациенты, нуждающиеся в ТЭКС, обычно страдают тяжелым остеоартритом или ревматоидным артритом. При тяжелом остеоартрите коленных суставов часто наблюдаются дегенеративные изменения других суставов, несущих большую нагрузку. Особенно это касается поясничного отдела позвоночника. В связи с этим, пункция эпидурального и субарахноидального пространства может быть сопряжена с техническими трудностями.

Операции ТЭКС проводятся с наложением пневматической манжетки на нижнюю треть бедра, что минимизирует интраоперационную кровопотерю. При раздутой манжетке может наблюдаться гипертензия за счет болевых ощущений, вызванных самим турникетом, а также за счет выброса катехоламинов, обусловленного локальной компрессией и ишемией конечности. Спинальная анестезия является наилучшим методом, предупреждающим появление «турникетной» боли.

Послеоперационный болевой синдром (в отличие от ТЭТС) отличается высокой интенсивностью, в связи с чем пациенты, перенесшие ТЭКС, в послеоперационном периоде нуждаются в назначении значительных доз опиоидных анальгетиков или, что предпочтительнее, эпидуральной инфузии местных анестетиков.

В связи с этим, комбинированная СЭА представляется оптимальным методом анестезии / анальгезии при ТЭКС.

Артроскопические операции на нижних конечностях.

Чаще всего данным операциям подвергаются пациенты молодого возраста, не имеющие сопутствующей патологии.

Эти операции зачастую выполняются в амбулаторных условиях. В связи с этим, выбор метода анестезии должен осуществляться с учетом ранней активизации и выписки пациента домой. С применением артроскопической техники выполняются следующие вмешательства: диагностическая артроскопия, операции на менисках, удаление свободного фрагмента мениска, синовиэктомия, реконструктивные операции на связочном аппарате.

При амбулаторных вмешательствах для своевременной выписки пациентов необходимо в ранние сроки активизировать больного, купировать болевой синдром, предотвратить тошноту и рвоту. Внутрисуставное введение ропивакаина или (20 мл 0,75% раствора) обеспечивает адекватную анальгезию в течение нескольких часов после операции. Добавление к этому раствору 5-10 мг морфина позволяет продлить анальгетический эффект. Анальгетический эффект морфина обусловлен его взаимодействием с периферическими опиатными рецепторами. Альтернативой является назначение НПВП.

Короткие артроскопические операции могут быть выполнены под местной или внутривенной анестезией пропофолом и фентанилом.

Блокада бедренного нерва, как компонент анестезии, позволяет существенно снизить интенсивность послеоперационной боли.

Операции на голеностопном суставе . Послеоперационный болевой синдром наиболее выражен после операции артродеза, что снижает целесообразность применения СА в данном случае. Применяется методика, сочетающая общую анестезию и блокаду бедренного нерва. Блокада бедренного нерва (выполняется за 40 минут до разреза) в сочетании с седацией может быть и самостоятельным методом анестезии. При использовании в самостоятельном виде блокаду бедренного нерва дополняют блокадой подкожного нерва (дистальная ветвь бедренного нерва, иннервирующая кожу книзу от медиальной лодыжки).

Операции на плече и предплечье.

Большинство операций на верхней конечности может быть выполнено в условиях РА – блокады плечевого сплетения (БПС). Успех БПС зависит от трех основных условий: а) знания анатомии плечевого сплетения, а также распределения моторной и сенсорной иннервации верхней конечности, б) технических навыков безопасного и точного проведения иглы в фасциальный футляр плечевого сплетения, в) введения необходимого объема раствора местного анестетика соответствующей концентрации.

Предпочтительным местным анестетиком для блокады плечевого сплетения является ропивакаин, использование которого ассоциируется с меньшими нарушениями атриовентрикулярной проводимости, меньшей частотой желудочковых тахикардий по сравнению с бупивакаином.

Ропивакаин, в отличие от бупивакаина, является чистым левовращающим изомером, что определяет его меньшую кардиотоксичность. Кроме того, при случайном внутрисосудистом введении токсическое воздействие на ЦНС проявляется раньше, чем кардиотоксичность, что позволяет принять соответствующие меры.

Объем МА должен быть достаточным для заполнения футляра плечевого сплетения. Использование меньших объемов характеризуется медленным развитием блока и снижением его эффективности. Считается, что для достижения 99% частоты адекватного блока плечевого сплетения необходимо около 40 мл раствора местного анестетика (1,5% лидокаина, 0,5% бупивакаина, 0,75% ропивакаина).

Использование больших объемов достаточно безопасно, так как распространение введенного местного анестетика в основном ограничено пределами фасциального футляра сплетения. Площадь, с которой осуществляется абсорбция МА, невелика. Эта особенность выгодно отличает блокаду плечевого сплетения от интерплевральной анальгезии, эпидуральной или межреберной блокады, при которых площадь абсорбции достаточно высока.

Операции на кисти.

Точка введения МА на том или ином уровне плечевого сплетения определяет выраженность и протяженность сенсорной и моторной блокады. В отличие от операций на плече, требующих более проксимального введения МА, при операциях на кисти требуется блокада дистальной части плечевого сплетения. При подмышечном доступе эффективность блокады наиболее высока В частности, блокада локтевого нерва ( C 8- Th 11) достигается более, чем в 90% случаев. В то же время, при межлестничном доступе сенсорная блокада локтевого нерва может быть недостаточной более, чем в 50% случаев.

Литература.

1. Beattie W., Badner N., Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. // Anesth.Analg. – 2001.- V.93.- P.853-858.
2. Connolly D . Ortopaedic anaesthesia . // Anaesthesia . – 2003.- V .58.- P .1189-1193.
3. Parker M., Handoll H., Griffiths R. Anesthesia for hip fracture surgery in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software, 2001.
4. Sharrock N., Cazan M., Hargett M. Changes in mortality after total hip and knee replacement over a ten year period. // Anesth.Analg. – 1995.- V.80.-P.242-248.
5. Urwin S., Parker M., Griffits R. General versus regional anaesthesia for hip fracture surgery: a meta analysis of randomized trial. // Brit.Med.J. – 2000.- V.84.- P.450-455.

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.221-229