Эффективность и безопасность эпидуральной анестезии при операциях на позвоночнике

А.В. Соленкова, А. Ю. Лубнин, О. Г. Арестов, И.Н. Шевелев
НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко РАМН, Москва

Введение. В настоящее время эпидуральная анестезия (ЭА) занимает одно из ведущих мест в структуре анестезиологического обеспечения в самых различных областях хирургии: абдоминальной, торакальной, кардиохирургии, травматологии и ортопедии, оперативной урологии и гинекологии, а также в акушерстве. Однако к применению ЭА при операциях на позвоночнике и спинном мозге отношение неоднозначное. Так, в ряде руководств по анестезиологии и регионарной анестезии патология позвоночника и спинного мозга рассматривается как относительное противопоказание к проведению ЭА. Существует мнение, что патологические изменения позвоночника и элементов позвоночного канала определяют противопоказания к использованию ЭА, так как затрудняют пункцию и идентификацию эпидурального пространства, влияют на распространение анестетика по эпидуральному пространству, создают основу для увеличения числа осложнений и случаев неэффективной блокады спинномозговых корешков. В то же время, в литературе встречаются единичные сообщения об успешном применении данного вида анестезии у больных со спинальной патологией.

Целью настоящего исследования явилась комплексная оценка эффективности и безопасности ЭА при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге, когда хирургическая травма наносится в непосредственной близости от центральных структур, проводящих болевую импульсацию, и долгое время находящихся в изменённом состоянии

Материал и методы исследования. В основу работы положены данные клинического исследования 122 больных с патологией позвоночника и спинного мозга на поясничном и крестцовом уровнях. Возраст больных колебался от 26 до 78 лет (средний 43,9 ± 8,8 лет). У 92,7 % больных физический статус оценивался как I-II класс по ASA и только у 7,3 % больных он соответствовал III классу. Предоперационная неврологическая симптоматика включала в себя выраженный болевой синдром, как в спине, так и в нижних конечностях, нарушения чувствительности в нижних конечностях и преходящие нарушения функции тазовых органов. Характеристика больных приведена в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по основной нейрохирургической патологии,
а также избранному методу анестезии.

Основной контингент составили больные с грыжами межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне.

В соответствии с целью исследования сравнительная оценка показателей гемодинамики и функции дыхания была проведена у 80 больных, оперированных по поводу патологии позвоночника и спинного мозга на поясничном-крестцовом уровне. В зависимости от вида использованной анестезии (ЭА или ОА) больные были разделены на две группы, сопоставимые по антропометрическим характеристикам. В исследуемой группе все больные были оперированы в условиях ЭА местными анестетиками (МА) в сочетании с в/в седацией комбинацией препаратов (диприван 3,8 + 0,3 мг/кг/ч + реланиум 10–15 мг, диприван 3,8 + 0,3 мг/кг/ч + дормикум 5-10 мг) с сохраненным самостоятельным дыханием и ингаляцией О 2 через маску. В контрольной группе использовалась комбинированная ОА (НЛА) с миорелаксантами и интубацией трахеи (реланиум 10–15 мг, диприван: индукционная доза 1,95 ± 0,5 мг/кг, поддерживающая 5,3 + 0,4 мг/кг/ч, фентанил 2,0 + 0,5 мкг/кг/ч). В процессе подготовки к операции всем больным назначалась премедикация, включающая в себя феназепам в дозе 1,0-1,5 мг/кг вечером накануне операции и утром в день операции.

ЭА выполняли в условиях операционной при полноценном мониторинге. В асептических условиях под местной анестезией 0,25% раствором новокаина в положении больного на боку выполняли пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на 1-2 межпозвонковых промежутка выше верхнего края предполагаемого разреза, с использованием стандартной техники и одноразовых наборов «Perifix» (B.Braun, Германия). Катетер проводили краниально на 1,5-2,0 см. В качестве МА использовали 0,25-0,5% раствор бупивакаина (маркаина) фирмы Astra Zeneca , вводимая доза составляла 50-125 мг, а объём раствора 15–25 мл. Основную дозу анестетика вводили через катетер в положении больного на спине. Сенсорный и моторный блок развивались через 20-30 минут. Затем больного укладывали в положение необходимое для проведения операции (на левом или правом боку с приведенными к животу коленями). При необходимости вводили повторную дозу МА - 25 мг, как во время операции, так и в первые сутки послеоперационного периода. В группе больных, оперируемых под ОА, в послеоперационном периоде использовали нестероидные противовоспалительные препараты.

В ходе анестезии и операции мониторировали ЭКГ в 3-х отведениях, АД (систолическое, диастолическое и среднее), пульсовую оксиметрию и капнографию при помощи 8 - канального монитора фирмы Hewlet-Packard США. У больных исследуемой группы контроль за адекватностью самостоятельного дыхания осуществляли с помощью side - stream блока того же монитора, а также периодическим исследованием параметров КОС и газового состава капиллярной крови (Blood Gas analyser 178 фирмы CIBA-Corning США). Были выделены следующие этапы, на которых регистрировались параметры гемодинамики и внешнего дыхания: 1 - за 30 минут до операции (до проведения ЭА), 2 - после выполнения блокады или индукции анестезии, перед кожным разрезом, 3 - в наиболее травматичный момент операции (ламинэктомия или скелетирование позвонков), 4 - в конце операции, 5 - через 2 часа после операции.

Эффективность обезболивания в послеоперационном периоде оценивали по 10-бальной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Все полученные числовые значения были подвергнуты статистическому анализу с помощью пакета программ “Statgraph”.

Результаты и их обсуждение. В ходе исследования мы не выявили нарушений функции дыхания, как в группе с ИВЛ, так и в группе с самостоятельным дыханием. У последних больных на фоне глубокой седации отмечалось незначительное снижение частоты дыхания и повышение РаСО 2 максимально до 46 мм.рт.cт., что позволило связать наблюдаемые сдвиги с эффектом дипривана.

Гемодинамические показатели. Средние величины АД и ЧСС в начале исследования были близкими в контрольной и исследуемых группах (табл.2).

Таблица 2. Динамика показателей гемодинамики и функции внешнего дыхания
на этапах исследования

К моменту начала хирургических манипуляций (2 этап исследования) в обеих группах было отмечено снижение значений систолического, диастолического и среднего АД, а также ЧСС по сравнению с 1 этапом, что, по-видимому, объясняется снятием психоэмоционального напряжения и устранением дооперационного болевого синдрома при переходе больных в состояние общей анестезии (контрольная группа) или глубокой седации, достигаемой с помощью в/в инфузии дипривана (исследуемая группа). Интересно, что наиболее выраженным это снижение было не в исследуемой, а в контрольной группе больных. Известно, что снижение АД является характерным феноменом для клиники ЭА и даже служит косвенным показателем ее эффективности. Диприван при введении в индукционных дозах также обладает гипотензивным эффектом, сопоставимым с таковым у барбитуратов. Поэтому, мы вправе были ожидать развития выраженной артериальной гипотензии на 2-м этапе именно в исследуемой группе, вследствие аддитивного эффекта дипривана при сочетании с ЭА. Однако, полученные нами данные свидетельствуют о том, что комбинация препаратов НЛА с диприваном обладает более выраженным гипотензивным эффектом, чем комбинация ЭА + диприван на этапе индукции анестезии (перед кожным разрезом). Достаточно выраженное снижение ЧСС в контрольной группе также, по-видимому, отражает эффект наркотических анальгетиков.

Наибольший интерес представляла динамика АД и ЧСС на 3-м этапе исследования, который характеризовался высокой травматичностью (смещение дурального мешка и тракция спинномозгового корешка). Были получены статистически достоверные различия (р<0,05) между группами, причем в исследуемой группе больных отмечено дальнейшее снижение величин АД сист , АД диаст . и АД сред при неизменных значениях ЧСС, тогда как в контрольной группе величины АД сист и АД сред повысились по сравнению с предыдущим этапом. Увеличилась и ЧСС, хотя отличие статистически не значимо. Такая реакция гемодинамических параметров на наш взгляд свидетельствует о недостаточной защите организма оперируемого больного от ноцицептивной стимуляции на этом этапе в условиях ОА. Cледует подчеркнуть, что на фоне внутривенного введения дипривана снижение АД у больных, оперируемых в условиях ЭА, не превышало 26%-28% от исходных величин, хорошо контролировалось изменением скорости вводимого препарата, инфузионной нагрузкой, либо использованием эфедрина в дозе 5-10 мг внутривенно. Данную коррекцию осуществляли при снижении АД сист не более чем на 25% от исходного показателя и АД сред для нормотоников ниже 75 мм.рт.ст. Следует подчеркнуть, что даже глубокая гипотензия достаточно быстро купировалась перечисленными выше приемами и не создавала особых проблем для анестезиолога.

Этап окончания операции характеризовался сближением показателей гемодинамики в обеих группах, по сравнению с предыдущим этапом - незначительным повышением АД в исследуемой и наоборот снижением в контрольной группе. Через 2 часа после операции значения всех гемодинамических показателей в обеих группах были близкими между собой по величине.

Эффективность послеоперационного обезболивания. Обеспечение адекватного послеоперационного обезболивания дает возможность более быстрого функционального восстановления организма больного после операции, способствует ранней активизации и соответственно сокращает сроки пребывания в стационаре. Результаты субъективной оценки пациентами болевых ощущений сразу после операции, в ближайшие 2 часа послеоперационного периода, в 1 сутки после операции и на 2 и 3 сутки после операции представлены на рисунке 1.

Рис.1. Субъективная оценка эффективности обезболивания в послеоперационном периоде (М ± м) 0–3 балла – эффективная аналгезия >4 баллов – неэффективная аналгезия

Были отмечены статистически достоверные различия между группами на следующих этапах: через 2 часа после операции, в 1-е и 2-е сутки после неё. Пра ктически отсутствовали болевые ощущения у пациентов в группе ЭА через 2 часа после операции (1,9 ± 0,43 балла). Достаточно интенсивный болевой синдром отмечался через 2 часа после операции в группе ОА (5,6 ± 1,4 балла). В течение 1-2-х суток после операции больные в группе с ЭА отмечали незначительный дискомфорт в области операционной раны при изменении положения тела (2,6 ± 0,56 балла и 2,5 ± 0,7 балла).

Пациенты группы ОА ощущали боль средней интенсивности в покое и при изменении положения тела (5,2 ± 1,08 балла и 5,1 ± 1,2), которая лишь кратковременно купировалась аналгетиками. При опросе больных на 3-и сутки после операции не было выявлено статистически значимых различий в двух группах, клинически этот этап характеризовался практически отсутствием болей в области операционной раны.

Ранние послеоперационные осложнения. При анализе послеоперационных осложнений, связанных непосредственно с методикой анестезии были получены следующие результаты (табл.3). Для больных, оперированных в условиях ОА, была характерна высокая частота тошноты и рвоты (22,5%) в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 3. Ранние послеоперационные осложнения

Важно отметить, что временная задержка мочи чаще встречалась при использовании ОА - у 15% больных, по сравнению с ЭА – 5% больных. Наши результаты относительно частоты послеоперационной задержки мочи совпадают с результатами Greenberg и соавт. (1988), которые сообщили о снижении числа случаев острой послеоперационной задержки мочи у больных, оперируемых в условиях ЭА, по сравнению с ОА. Silver D ..и соавт. (1976) отметили, что частота послеоперационной задержки мочи при ОА составляет 7%, а при спинальной анестезии всего 2,76%.

С позиций операционного стресса этот момент может объясняться достаточно выраженной активацией симпатической нервной системы, выбросом гормонов стресса, которые воздействуют на различные органы – мишени (в том числе почки), спазмируют сосуды и снижают почечный кровоток, а также способствуют выбросу кортизола из коры надпочечников. ЭА, как указывает Bonica J . (1957), устраняя рефлекторную почечную вазоконстрикцию, предупреждает развитие олигурии. Определенную роль в возникновении задержки мочи также играет степень остаточной седации, которая более выражена при использовании ОА. Существует также точка зрения, что ЭА устраняет дисфункцию детрузора и сфинктера мочевого пузыря, возникающую при компрессии структур позвоночного канала.

Из осложнений, связанных непосредственно с эпидуральной анестезией, необходимо отметить 2 случая возникновения после операции гипостезии: 1-й - в области дерматома L 2 слева, соответствующего уровню пункции эпидурального пространства, 2-й в проекции веточек кожного нерва, вследствие длительного позиционного сдавления. Гипостезия регрессировала самостоятельно в течении 3 суток после операции. Разграничить сенсорные и моторные нарушения, которые могут возникнуть как в результате выполнения эпидуральной блокады, так и в ходе самой операции (грубая тракция или повреждение спинномозговых нервов) можно учитывая особенности сегментарной иннервации спинного мозга. Так нарушения иннервации в зоне операции (чаще уровень L 4- L 5- S 1) дают изменения именно в соответствующих дерматомах.

В заключении хотелось особо отметить некоторые особенности ЭА при патологических изменениях структур позвоночного канала, которые обнаруживаются при удалении грыж поясничных межпозвонковых дисков. Так недостаточная анальгезия кожи в зоне операции была отмечена у 5 больных. Клинически это проявилось двигательной и вегетативной реакцией, но введение 0,025-0,05 мг фентанила и углубление медикаментозной седации позволило выполнить запланированный объём операции. На этапе удаления грыжи межпозвонкового диска при смещении дурального мешка и тракции спинномозгового корешка у 7 больных возникали спонтанные сокращения мышц соответствующей ноги. Но отсутствие у них вегетативной реакции на боль позволяло считать наблюдаемые мышечные сокращения проявлением прямого раздражения двигательных нервов.

Недостаточная анальгезия зоны операции, потребовавшая перехода на общее обезболивание, была отмечена у 3 больных. У 2 из них на операции был обнаружен грубый рубцово-спаечный процесс, и в одном случае имели место дефекты при постановке эпидурального катетера. В одном случае в результате выраженной деформации позвоночника из-за перелома не удалось четко определить и катетеризировать эпидуральное пространство. Необходимо отметить, что процент осложнений и неудач напрямую связан как с квалификацией анестезиолога, так с появлением новых высокоэффективных и менее токсичных местных анестетиков, совершенствованием техники анестезии и применением специальных одноразовых наборов.

Таким образом, при оператив н ых вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге (грыжи межпозвонковых дисков, стенозы позвоночного канала) ЭА является высокоэффективной методикой, способной обеспечить полноценную антистрессовую защиту организма больных при минимальной фармакологической нагрузке. Использование ЭА в послеоперационном периоде создаёт оптимальный анальгетический эффект, способствует ранней активизации больных и дает возможность более быстрого функционального восстановления организма после операции. Методика ЭА при операциях на позвоночнике и спинном мозге имеет гораздо меньше побочных эффектов и осложнений, чем традиционная ОА и должна использоваться значительно чаще. Также следует подчеркнуть, что ЭА особенно предпочтительна у больных пожилого возраста и с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Литература.

1. Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Тенедиева В.Д. и др. Эпидуральная анестезия при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге. Часть I . Сравнительный анализ адекватности анестезиологической защиты в условиях эпидуральной анестезии и нейролептаналгезии. // Анестезиология и реаниматология. – 2000. - № 4.
2. Berkowitz S., Gold M.I. Spinal anesthesia for surgery in patients with previous lumbar laminectomy.// Anest.Analg. -1980. – V.59, p.881-883.
3. Calappi E., Parma A., Massei R. Evaluation of plasma levels of catecholamines, prolactin and cortisol during total intravenous anesthesia with propofol in the surgery of the lumbar spine.// Agressologie. - 1994. – V.1, p.43-44.
4. Cohen B.E., Hartman M.B., Wade J.T.et all. Postoperative pain control after lumbar spine fusion. Patient-controlled analgesia versus continuous epidural analgesia.// Spine. - 1997. – V.22, p.1892-1896.
5. Greenberg P.E., Brown M.D. Epidural anesthesia for lumbar spine surgery. // J.Spin.Disord. – 1988. –V.1, p.139-143.
6. Kester K. Epidural pain management for the pediatric spinal fusion patient.// Orthop Nurs. – 1997. – V.16, p.55-60.
7. Reynolds A.F., Dautenhahn D.L., Pollay M. Safety and efficacy of epidural analgesia in spine surgery.// Ann. Surg. - 1986. -V. 203, p.225-227.
8. Silver D.J., Dunsmore R.H., Dickson C.M. Spinal anesthesia for lumbar disc surgery: review of 576 operations. // Anesth. Analg. - 1976. -V. 55, p. 550-553.
9. Wessen A., Persson P.M., Nilsson A. et all. Clinical pharmacokinetics of propofol given as a constant-rate infusion and in combination with epidural blockade. // J. Clin. Anesth. - 1994. - V. 6 , p.193-198.

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.229-238