Регионарные блокады в комплексной терапии острого корешкового болевого синдрома

Гнездилов А.В., Сыровегин А.В., Медведева Л.А., Загорулько О.И.
Научный Центр Хирургии РАМН, Москва

В современных условиях необходимость скорейшего восстановления работоспособности нередко является одним из основных требований пациента к программе проводимого специалистами лечения. Острые болевые синдромы различного генеза являются одной из наиболее частых причин нетрудоспособности больных наиболее социально активного возраста от 20 до 45 лет. Среди них ведущими являются мышечно-тонические, в том числе «боли в спине», среди которых ведущую роль играют корешковые болевые синдромы (КБС) дискогенной природы, вследствие значительной интенсивности боли и длительности периода лечения. Появление новых технологий, лекарственных препаратов и специальных средств их доставки в ряде случаев позволяет пересмотреть принципы лечения острых болевых синдромов. Выработанная годами лечебная тактика – покой, иммобилизация, назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – нередко требует длительной госпитализации больного и отнюдь не во всех случаях гарантирует быстрое купирование боли, что, в свою очередь, не позволяет в полной мере применять методы физической реабилитации с целью полного восстановления нормальной двигательной активности. При этом оценка нейро-моторных нарушений, а также контроль эффективности терапии, как правило, осуществляются лишь на основании клинических данных, что не отвечает современным требованиям. Поэтому в нашей практике мы активно используем разработанные нами методики электрофизиологического контроля на всех этапах лечения.

Наш опыт активного использования методов проводниковой анестезии позволяет рекомендовать их применение в клинической практике для быстрого купирования болевого синдрома. По нашему мнению, терапию острого КБС при интенсивности боли свыше 6–7 баллов по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) следует начинать с лечебной эпидуральной блокады с введением кортикостероидов (КС) (Гнездилов А.В. с соавт.,1998,1999,2000). Считаем, что данный метод является патогенетически обоснованным, эффективным и может рассматриваться как ведущий в лечении острого КБС, что будет обсуждаться ниже.

Материалы и методы. Нами проанализированы 200 случаев лечения пациентов с КБС, обусловленным протрузиями или грыжами межпозвонковых дисков на уровне поясничного отдела позвоночника, подтвержденными данными МР-томографии или КТ (на ранних этапах исследования). Средний возраст пациентов составил 35 ± 5 лет из них мужчин –112, женщин - 88. Неврологическая симптоматика в 57% случаев определялась изменениями на уровне L 5 - S 1, в 40% случаев – на уровне L 4 - L 5 (изменения дисков на этих двух уровнях отмечались у 32% пациентов) и лишь в 3% случаев ведущая неврологическая симптоматика обусловливалась повреждением диска на уровне L 3 - L 4. Как правило, пациенты жаловались на интенсивную боль, распространяющуюся от пояснично-крестцовой области вплоть до дистальных отделов ноги (в зависимости от анатомического расположения грыжи), резкое ограничение самостоятельного передвижения и наличие боли даже в положении лежа. Интенсивность боли нередко достигала 8 - 9 баллов по ВАШ. В тех случаях, когда интенсивность боли была ниже 6 баллов, мы не использовали лечебные блокады и применяли только методы рефлексотерапии и фармакотерапию.

В 43% случаев болевой синдром сопровождался моторными расстройствами, преимущественно определялись признаки пареза малоберцового нерва (слабость мышц голени).

С целью обезболивания выполняли лечебные эпидуральные блокады на уровнях L3 - L4 - L5 - S1 с введением 4 - 6 мл 0,5% раствора маркаина или 0,75% наропина в сочетании с 1 - 2 мл раствора КС (в зависимости от массы тела). У всех пациентов использовали препарат дипроспан. Все процедуры выполнялись амбулаторно в процедурном кабинете с соблюдением правил асептики одноразовыми эпидуральными иглами фирм « Portex » или «В. Braun ». Пункцию эпидурального пространства осуществляли по стандартной методике, в положении пациента лежа на боку на стороне поражения. После инъекции больной оставался в указанном положении в течение 7 - 10 минут, затем поворачивался на живот и оставался в данном положении 30 - 40 минут, после чего покидал клинику. Проводили от одной до 4-х лечебных блокад с интервалами между ними от 3 до 7 дней. Дополнительно в остром периоде использовали НПВП - диклофенак 75-150 мг/сутки или ксефокам 8-16 мг в сутки в течение 7 - 10 дней, поливитамины (чаще мильгамму – 2,0 мл 1 раз в сутки в/м №5 - 10), иглорефлексотерапию, рекомендовали ношение жесткого ортопедического пояса.

Основываясь на методологии применения электромиографии в диагностике поражений при нейропатических болевых состояниях (Гнездилов А.В. и соавт., 2002, 2003), мы попытались изучить механизмы формирования вертеброгенных болевых синдромах у пациентов с межпозвонковыми грыжами, используя методы регистрации произвольной и электрически вызванной ЭМГ отдельных мышц конечностей.

Результаты. Результаты исследований показали, что формирование КБС дискогенной природы, сопровождается мышечной слабостью, преимущественно, в дистальных группах мышц ноги со стороны поражения. Анализ ЭМГ активности ослабленных мышц больной стороны выявил снижение амплитуды электрических потенциалов и площади общего спектра мощности, при сравнении с такими же показателями гомогенных мышц здоровой стороны. Частотные же характеристики ЭМГ мышц больной и здоровой стороны не различались. В таких случаях, не было установлено и достоверных билатеральных различий в показателях латентности и амплитуды М-ответа мышц больной и здоровой стороны. Рис.1 иллюстрирует анализ произвольной и вызванной ЭМГ активности m . abductor hallucis у одной из пациенток с жалобами на боли в правой поясничной области с иррадиацией в стопу.

Рис.1. Пациентка (Л., 55 лет) с корешковым болевым синдромом справа на уровне L4- L5, «простреливающими» болями по ходу седалищного нерва и снижением чувствительности в правой стопе. А -образцы записей произвольной ЭМГ m . abductor hallucis слева (а) и справа (б); Б - спектры мощности ЭМГ сигналов за 4 сек сокращения m . abductor hallucis sin .(а) и dext .(б); В - максимальные М-ответы m . abductor hallucis слева (а) и справа (б) при дистальной электростимуляции n . tibialis (В).

Положительный эффект однократной эпидуральной блокады, отмечаемый непосредственно после инъекции, клинически проявлялся снижением интенсивности болевых ощущений до 0 - 2 баллов по 10-бальной шкале у 45% пациентов и до 3 - 4 баллов у 53% пациентов. У 2% пациентов интенсивность боли после блокады снизилась лишь на 2 - 3 балла, и эффект был расценен как неудовлетворительный. После окончания действия МА (в среднем, через 6 - 8 часов) интенсивность боли, в ряде случаев, возвращалась к исходной величине и сохранялась неизменной в течение 12 - 24 часов, лишь, после чего наблюдалось ее значительное снижение.

В то же время, благодаря использованию МА длительного действия, у большинства больных боль была значительно снижена после инъекции вплоть до начала противовоспалительного действия КС.

При анализе длительности существования болевого синдрома было отмечено стойкое улучшение состояния у 62% пациентов с давностью заболевания не более 6 - 8 недель, проявлявшееся снижением интенсивности болевых ощущений до 0 - 2 баллов по ЦРШ и положительной неврологической динамикой. В то же время, среди пациентов, страдающих болевым синдромом в течение 2 - 6 месяцев, значительное улучшение после однократной инъекции стероидного препарата и местного анестетика было достигнуто лишь в 33% случаев , а при длительности заболевания более 6 месяцев – - всего в 22% случаев.

Спустя 7 дней после повторной блокады (при недостаточном эффекте первой процедуры) положительный эффект был отмечен у остальных 38% больных с длительностью болевого синдрома 6 - 8 недель, у 33% больных с длительностью болевого синдрома от 2 до 6 месяцев и у 28% больных с длительностью боли свыше 6 месяцев. Таким образом, на данном этапе корешковый болевой синдром был купирован у почти 100% пациентов с давностью заболевания 6 - 8 недель, 66% пациентов, страдающих от боли в течение 2 - 6 месяцев и 50% пациентов с давность заболевания более полугода. Необходимо отметить, что в последней группе был отмечен наибольший процент больных со стенозом спинального канала или признаками секвестрации межпозвонкового диска. В остальных случаях отмечали незначительное улучшение или отсутствие эффекта.

Отдельным пациентам с сохраняющимися корешковыми болями были показаны 3-я и 4-я эпидуральные блокады с применением тех же доз препаратов, что и при второй инъекции. Данная процедура была эффективной у 28% больных в группе с длительностью заболевания от 2 до 6 месяцев и у 23% пациентов со сроком болевого синдрома свыше 6 месяцев (т. е. В 94% и 73% случаев соответственно).

У пациентов при неэффективности 3 или 4-кратной эпидуральной анальгезии и отказе от оперативного лечения мы использовали паравертебральную интракорешковую блокаду на том же уровне. Отступая 2-3 см от остистого отростка на уровне L 4- L 5 иглой для спинальной анестезии перпендикулярно к поверхности тела, проводили иглу до уровня поперечного отростка позвонка и, изменив угол наклона, проводили иглу под ним. После достижения нервного корешка, что сопровождалось ощущением «удара током» вводили 10 мл 0,125% раствора маркаина или наропина в сочетании с 1 мл дипроспана или дексаметазона. В течение 10 минут развивалась анестезия нижней конечности, сопровождавшаяся моторным блоком, которая сохранялась в течение 4-7 часов после блокады. При необходимости проводили от 1 до 4 процедур. Данная методика позволила достигнуть эффекта у 50% пациентов с неэффективностью эпидурального обезболивания.

Следует отметить, что одним из основных клинических критериев эффективности обезболивания является симптом «укорочения» боли. При эффективной терапии боль «фрагментировалась» и сохранялась лишь в нижних отделах спины и зоне голени. При сохранении боли в нижних отделах спины использовали блокаду в зоне 2-3 крестцовых отверстий (сакральная блокада), которые достигались внутримышечной иглой на глубине 2-4 см от поверхности кожи с последующей инъекцией 20 мл 0,125% раствора маркаина или наропина с 2 мл мильгаммы и 1 мл дипроспана или дексазона. Пациент оставался в положении на животе в течение 10-15 минут. Проводили от 2 до 5 процедур. При сохранении боли в области голени использовали введение раствора местного анестетика (0,125-0,25% раствора маркаина или наропина) в сочетании с мильгаммой в триггерные точки голени из расчета 1-2 мл раствора в одну зону. Указанная тактика обеспечила эффективное обезболивание у 90% пациентов.

После купирования острого болевого синдрома больным проводили активную реабилитацию, включавшую в себя курсы иглорефлексотерапии, искусственной коррекции движений при помощи многоканальной электромиостимуляции, занятия в бассейне, лечебную физкультуру, массаж.

Успешное лечение приводило к относительной нормализации ЭМГ показателей, сопровождающейся, прежде всего, увеличением площадей спектральной мощности ЭМГ сигналов, а, следовательно, и повышением мышечной силы. В связи с такими наблюдениями, предполагалось, что при нормализации мышечной активности после проведенной терапии, начинало функционировать большее количество альфа-мотонейронов, которые были блокированы в первоначальной записи в момент обращения больного за лечебной помощью.

Обсуждение клинических результатов.

Обсуждая полученные результаты, необходимо подчеркнуть ведущую роль воспаления в патогенезе корешкового болевого синдрома. Исследования нервных корешков при ламинэктомии в подавляющем большинстве случаев выявляют их воспаление и отечность ( Rydevic B ., Brown M . D ., Ludborg G , 1984). Исчезновение отрицательного давления в эпидуральном пространстве рассматривают как проявление экссудативного воспалительного процесса с соответствующим повышением капиллярной проницаемости и считают значимым в генезе боли (К epes E . R ., Duncalf D .,1985) Положительный эффект ГКС во многом обусловлен воздействием на периневральную гемодинамику, результатом чего является уменьшение отечности корешка без изменения размеров грыжевой части диска. Параллельно снижается экссудация протеина и других макромолекул, что немаловажно для предупреждения развития сопутствующих адгезивных процессов ( Rydevic B ., Brown M . D ., Ludborg G , 1984, McCarron R ., Wimpee M .,1987). Известно, что корешковый болевой синдром в 30% случаев сопровождается наличием экстрадурального спаечного процесса ( Johansson A ., Hao J ., Sjolund B .1990 Kirkaldy - Willis W . H .1984), способствующего ущемлению спинального нерва вследствие фиксации твердой оболочки и нарушения свободного движения нерва в межпозвонковом отверстии. В то же время, показан положительный эффект ГКС при экспериментально вызванных спаечных процессах (адгезивном арахноидите) – предотвращение адгезии в остром периоде за счет торможения гигантоклеточных гранулем и роста фиброзной ткани (К epes E . R ., Duncalf D .,1985).

Эффект кортикостероидов (в большей степени суспензионных форм) при данной патологии является прямым и выражен при местном применении. Локальная терапевтическая концентрация нередко сохраняется в течение двух недель после инъекции ( Burn J . M ., Langdon L .1974 ) . Эпидурально введенные ГКС (за исключением гидрокортизона) не обладают повреждающим или раздражающим действием на нервную ткань, что подтверждено экспериментальными и клиническими исследованиями ( Abram S . E ., Marsala M ., Yaksh T . L .1994, Van Zundert J ., Van Buyten J . P ., Vueghs P . et al .1999,2000). Очевидно, что устранение боли сразу после инъекции обусловлено непосредственным действием местного анестетика и связано с развитием сенсорной эпидуральной блокады, подавляющей афферентацию с соответствующей релаксацией мышц и связок поясничного отдела позвоночника, что разрывает порочный круг боль - мышечный спазм - боль. Однако данный эффект у больных с грыжами межпозвонковых дисков носит временный характер, что подтверждается возобновлением болевых ощущений у больных, которым для снижения боли вводили только местные анестетики (на ранних этапах наших исследований). В то же время, нельзя забывать, что разрыв порочного круга, параллельно с противовоспалительным эффектом ГКС, снижает компрессию межпозвонкового диска, а это, в свою очередь, уменьшает размер грыжи за счет снижения внутридискового давления и потери жидкости поврежденными тканями диска, т. е. ведет к ее «подсыханию».

Как было показано выше, эпидуральное введение стероидов больным с корешковым болевым синдромом является патогенетически обоснованным. Очевидно, что эффект данной терапии и скорость регрессии патологических симптомов непосредственно зависят от стадии патологического процесса. Так, в ранние сроки компрессии корешка (6 - 8 недель), когда болевой синдром связан, по всей видимости, с периневральным отеком вследствие стаза и увеличения проницаемости эпиневральных сосудов, стойкий положительный эффект после однократной инъекции был достигнут у 62% больных. В данном случае, при отсутствии дегенеративных нейрональных изменений (фиброз, спаечный процесс) легко достижима диффузия препаратов к нервным волокнам и купирование отека вследствие нормализации микроциркуляторных процессов. В тех случаях, когда однократная инъекция ГКС не улучшает состояния пациента, следует предположить переход патологического процесса в следующую стадию – интраневрального отека вследствие длительной (более 7 - 8 недель) и (или) интенсивной компрессии ( Rydevic B ., Brown M . D ., Ludborg G , 1984). При этом нерв реагирует на травму демиелинизацией и аксональной дегенерацией, реактивным воспалением, обусловленным раздражающим воздействием продуктов дегенерации пульпозного ядра диска и резким повышением проницаемости интра- и эпиневральных сосудов ( Rydevic B ., Brown M . D ., Ludborg G , 1984, McCarron R ., Wimpee M .,1987). Нарушение проводимости нервных импульсов через пораженный участок нерва в сочетании с гиперчувствительностью к механическим стимулам создает возможность генерации эктопической нейрональной активности ( Devor M . 1989,1991).

Очевидно, положительный эффект используемых препаратов при этом обусловлен как снижением проницаемости микрососудов, так и подавлением активности эктопических очагов, свойственным местным анестетикам даже в субтерапевтических концентрациях ( Devor M . 1989), а также снижением проводимости по нервным волокнам, достигаемым воздействием и местных анестетиков, и ГКС ( Johansson A ., Hao J ., Sjolund B . 1990). Изменения характера патологического процесса определяют необходимость выполнения повторной эпидуральной блокады. В то же время, на следующей стадии снижается эффективность использования указанной лечебной методики. Видимо, она зависит от интенсивности развития адгезивных процессов в заинтересованном корешке и эффективности их предотвращения при помощи применяемых препаратов. Развитие интра- и экстраневрального фиброза препятствует диффузии активных агентов к нервным волокнам. Мы не считаем целесообразным выполнение большего чем четыре числа лечебных эпидуральных блокад, поскольку при этом возрастает риск возникновения осложнений, а вероятность улучшения состояния мала.

Отсутствие лечебного эффекта после четырехкратной эпидуральной инъекции стероидного препарата и местного анестетика в сочетании с акупунктурой и медикаментозной терапией может рассматриваться как показание к проведению хирургического вмешательства. Однако отказ больного от операции служит основным показанием к использованию других методик регионарной анальгезии – паравертебральных интракорешковых блокад, которые нередко эффективны у больных с спаечным процессом в области эпидурального пространства. Использование сакральной блокады и блокады триггерных зон голени ставит целью полное купирование болевого синдрома, увеличение двигательной активности пациента и открывает возможности для его полной физической реабилитации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гнездилов А. В., Овечкин А. М., Кукушкин М. Л. и соавт. Современные принципы мультидисциплинарного лечения боли в ортопедической клинике. // Анест. и реаниматол. – 1998. – N.5. – С.46-51.
2. Гнездилов А. В. Диагностика и лечение фантомного и вертеброгенного болевых синдромов: автореф. дисс. докт. мед. наук. – М., 1999. – 43 с.
3. Gnezdilov A., Ovechkin A., Syrovegin A., Kukushkin M., Hasanov I. The role of epidural ropivacaine in the treatment of radicular pain. // Abstr.Book «Pain in Europe III», EFIC 2000. – Nice, France, Sept.27-30, 2000 - Р .238.
4. Гнездилов А.В., Сыровегин А.В., Загорулько О.И., Цибуляк В.И. Измерение и контроль боли: фундаментальные и прикладные аспекты//Вестник РАМН – 2002. - №7. – С.9-19.
5. Гнездилов А.В., Сыровегин А.В., Загорулько О.И., Овечкин А.М. Техника электромиографической диагностики в современной клинике// Москва, Изд-во «Наука» - 2003. - 311 стр.
6. Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Сыровегин А.В., Медведева Л.А. Терапия острого корешкового синдрома с использованием глюкокортикоидных препаратов в практике отделения терапии боли// Терапевтический архив – 2004-№4.
7. Abram S. E., Marsala M., Yaksh T. L. Analgesic and neurotoxic effects of intrathecal corticosteroids in rats. // Anesthesiology. - 1994. – V.81. –P.1198-1205.
8. Apathy A.., Penzner G., Licker E. et al. Caudal epidural injection in the management of lumbosacral nerve pain syndromes. // Orv Hetil. - 1999 - May 9,140 (19):1055-8.
9. Burn J.M., Langdon L. Duration of action of epidural methyl-prednisolone. A study in patients with the lumbo-sciatic syndrome. // Amer. J. Phys. Med. - 1974.- V.53.- P.29-34.
10. Devor M. The pathophysiology of damaged peripheral nerves. // Textbook of Pain. - London, 1989. - P.63-81.
11. Devor M. Neuropathic pain and injured nerve: peripheral mechanisms. // Brit. Med. Bull.- 1991.- V.47.- P.619-630.
12. McCarron R., Wimpee M., Hudkins P., Laros G. The inflammatory effect of nucleous pulposus: a possibly element in the pathogenesis of low back pain. // Spine. - 1987.- V.12. - P.758-764.
13. Johansson A., Hao J., Sjolund B. Local corticosteroid application blocks transmission in normal nociceptive C-fibres. // Acta Anaesth.Scand.-1990.- V.34.-P.335-338.
14. Rydevic B., Brown M.D., Ludborg G. Pathoanatomy and Р athophysiology of Nerve Root Compression. // Spine. - 1984. - V.9. - P.7-15.
15. Van Zundert J., Van Buyten J. P., Vueghs P. et al. Current use of epidural corticosteroids in Belgium: results of a recent survey. // Pain Digest - 1999 – 9, 228-229.
16. Van Zundert J., Brabant S., Van de Kelft E. et al. Safety of epidural steroids in daily practice:evaluation of more than 4000 administrations. // Int. Monitor. Reg. Anaesth. Pain Ther. – 2000-12,122.

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.238-247