Профилактическое введение эфедрина и комбинированный спинально-эпидуральный метод. Артериальное давление матери и частота сердцебиений плода

J. Clearу-Goldman, M. Negron,
J. Scott, R.A. Downing,
W. Camann, L. Simpson, P. Flood

Отделения акушерства и гинекологии и анестезиологии,
медицинский центр Университета Колумбии, Нью-Йорк, Нью-Йорк;
отделение акушерского ухода, пресвитерианский госпиталь Нью-Йорка,
Нью-Йорк, Нью-Йорк;
и отделение анестезиологии, боли и периоперационной медицины,
Бригхем и женский госпиталь, Бостон, Массачусетс

Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия (КСЭА) связана с гипотонией у матери в более чем 29% случаев в предыдущих исследованиях. Внезапное снижение ощущения боли и возможно симпатическая денервация надпочечников вызывает быстрое снижение уровня циркулирующего адреналина, с артериальным давлением (АД), снижающимся вторично при снижении сердечного выброса и вазодилатации. Головокружение, тошнота и рвота могут сопровождать изменения АД, а частота сердцебиений плода (с/б плода) может отражать неадекватную маточно-плацентарную перфузию. Гипотония у матери обычно лечится успешно внутривенным введением эфедрина, который повышает высвобождение норадреналина. Целью этого проспективного рандомизированного двойного слепого исследования стала оценка - может ли профилактическое внутримышечное введение эфедрина перед КСЭА предотвратить эти осложнения.

100 здоровых беременных с нормальным АД в доношенный срок беременности (> 37 недель гестации) с одним плодом, поступившие в родах под КСЭА, были набраны для исследования. Пациентки были произвольно отобраны для получения внутримышечных инъекций 25 мг эфедрина 0,5 мл (группа E ; n =50) или солевого раствора 0,5 мл (контрольная группа, n =50) непосредственно перед КСЭА. Стандартная КСЭА включала интратекальное введение (ИТ) фентанила 20 мкг + 2,5 мг бупивакаина, с последующей эпидуральной инфузией бупивакаина 0,06% + 2 мкг/мл фентанил. Гипотония у матери определялась как снижение систолического артериального давления (САД) более чем на 25% или абсолютного САД < 90 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) у матери, АД и необходимость лечения значимой гипотонии регистрировались в течение 60 минут после КСЭА. Запись с/б плода осуществлялась в течение 1 часа перед проведением анестезии и в течение 1 часа после анестезии. Категориальные вариации сравнивались с помощью теста Фишера; изменяющиеся вариации с помощью анализа вариаций для повторных измерений.

Не было найдено различий между группами по характеристикам у матери и исходной гемодинамике, хотя было значительно больше первородящих женщин в контрольной группе, чем в группе E (75% против 44%, P <0,002). В контрольной группе как САД, так и ДАД снижались после спинальной инъекции, с более низким САД через 10 минут после введения. Женщины в группе E не отмечали значительного снижения САД в течение первых четырех часов после ИТ инъекции, и у них поддерживалось более высокое САД в целом, чем в контрольной группе (P <0,05). Снижение САД ? 25% произошло у 32% пациенток в контроле, против 12% в группе E ( P <0,007) и в контрольной группе с большей вероятностью требовалось дополнительное лечение гипотонии (32% против 8%, P <0,02). В контрольной группе имелось значительное повышение частоты и числа поздних децелераций с/б плода после КСЭА (40% против 28% в группе E , P <0,29); но группа E имела большую частоту тахикардии у плода (28% против 6%, P <0,15). Здесь не было срочных родоразрешений операцией КС по поводу прогрессирующей внутриутробной гипоксии и не было значительных различий в исходах для новорожденного между группами.

Авторы сделали вывод, что профилактическое назначение эфедрина предотвращает гипотонию у матери и поздние децелерации у плода, хотя оно связано с тахикардией у плода и ее рутинное профилактическое применение может иметь успех. Значение профилактического применения эфедрина при КСЭА должно быть взвешено против потенциально связанных изменений образца с/б плода.

Комментарий

Комбинированный спинально-эпидуральный (КСЭ) метод – на сегодняшний день распространенный метод обезболивания родов, дающий быстрое начало хорошего обезболивания с минимальной потребностью в препаратах, способностью сохранения двигательной функции у матери и гемодинамической стабильности всякий раз, когда он используется соответствующим образом.

Согласно авторам, целью этой статьи - стала оценка эффекта профилактического введения эфедрина, чтобы избежать гипотонию у матери и изменения частоты сердцебиений плода после КСЭ в родах. Даже хотя авторы показали это, я не согласен с некоторыми пунктами этой научной статьи.

1) Я спрашиваю себя, почему они определили гипотонию как снижение систолического артериального давления более чем 25% или абсолютного систолического артериального давления менее чем 90 мм рт.ст., когда большинство статей определяют гипотонию как падение > 20% от исходного или абсолютное значение САД менее 100 мм рт.ст.

2) Что касается гипотонии, лучший путь «лечения» гипотонии является профилактика с помощью адекватных регионарных методов аналгезии. В наше время я полностью не соглашусь с сочетанием 2,5 мг бупивакаина с 20 мкг фентанила для проведения КСЭ. Когда мы начинали выполнять этот метод, гипотония вследствие применения местного анестетика была почти правилом. 2,5 мг бупивакаина мы изменили на 2,0 мг бупивакаин или без местного анестетика вовсе – с очень хорошими результатами, связанными с артериальным давлением и аналгезией в первом периоде родов. Почти все вышеупомянутые преимущества КСЭ можно достичь с помощью этого метода без добавления местного анестетика в родах. Нет сомнений, что вазодилятация, вызывающая гипотонию, является следствием симпатической блокады вследствие спинального введения местных анестетиков.

3) Даже с помощью хорошего метода, гипотония могла присутствовать и в этих случаях, лучшее лечение - это быстрая реакция анестезиолога, назначающего адекватные препараты. Хотя, я полностью не согласен с авторами говорящими: «В течение периода времени, когда пациенту может требоваться дополнительное лечение, анестезиолог часто завершает процедуру и покидает палату больного». Я знаю, что это очень частая практика, но она должна быть необходимой, чтобы уделить внимание, анестезиолог никогда не должен оставлять своего пациента одного. Когда состояние пациента стабилизируется, мы можем покидать палату, но мы никогда не можем покидать акушерскую палату.

4) Если 32% больных в контрольной группе имеют снижение систолического артериального давления (САД) на 25% или более в течение первого часа после КСЭ, 68% из них не проявляет эту проблему! Таким образом, тахикардия у плода вследствие применения эфедрина должна быть проанализирована для сбалансирования риска и успеха его профилактического применения. Даже хотя не было статистической значимости между неонатальными исходами в 2 группах, авторы не сообщили о pH артериальной крови пуповины у плода, который является параметром значительно связанными со снижением САД у матери.

5) Фиксированная доза эфедрина (25 мг) не является хорошей терапевтической схемой для изучения эффектов у больных с различным весом. Согласно сообщению, здесь было среднее отклонение 20 или 16 кг среди пациенток; так что этот факт мог быть причиной важной ошибки в результатах.

6) Авторы упоминали, что они использовали тербуталин в некоторых случаях для получения релаксации матки. Этот препарат вызывает важные гемодинамические эффекты, так что его назначение следует рассматривать как критерий исключения.

7) Раствор бупивакаина, использованный исследователями (т.е., чистый или гипербарический) не был определен. Какой он был?

Сила исследования была разработана только для оценки различия в АД у матери: «Размер образца из 100 пациентов был определен для необходимости получить 80% силы для оценки, по крайней мере, 20% различия в АД матери со средним отклонением 20%». По моему мнению, основная проблема этой статьи была фактом, что авторы разработали ее с единственной целью; и только после этого, они решили продолжить анализ результатов с другими исходами, т.е., исходы для которых исследование не было хорошо разработано.

Эта статья также предлагает нам два интересных результаты. Хотя она не была сфокусирована на их исследовании, авторы выявили что, даже хотя контрольная группа включила 76% первородящих против 44% в группе эфедрина, роды и родоразрешение было короче в контрольной группе (5 часов 20 минут ± 48 минут против 5 часов 15 минут ± 41 минут). Удлиняет ли продолжительность родов внутримышечное введение 25 мг эфедрина? Вторым интересным результатом, связанным с родами, был тот факт, что сокращения матки имеет сниженную частоту после КСЭ в контрольной группе (2,7 минут между сокращениями перед комбинированным спинально-эпидуральным методом и 3,1 минут между сокращениями после КСЭ, P <0,02); тем временем не было изменений в частоте сокращений в группе эфедрина после комбинированного спинально-эпидурального метода. Удлиняет ли продолжительность родов проведение КСЭ без профилактического введения эфедрина? Авторы не предлагают никаких объяснений для этих несоответствующих результатов. Они должны быть темой для других исследований.

Авторы повторили рекомендации Американской коллегии акушеров и гинекологов ( ACOG ), что дополнительные исследования необходимы для определения безопасности и эффективности КСЭ в родах. Я бы хотел дополнить, что эти исследования должны быть направлены в особенности на применение 2,5 мг спинального бупивакаина. Я убежден, что целесообразно уменьшить, или избегать, спинальных местных анестетиков при применении КСЭ для аналгезии в родах.

Alfredo Cattaneo

Obstetrics and Gynecology 2005; 106: 466-72