Эпидуральное введение ропивакаина против бупивакаина в родах: мета-анализ

Stephen H. Halper,
Vivien Walsh

Отделение анестезии,
Sunnybrook и Научный центр женского здоровья,
Городской колледж и Университет Торонто,
Онтарио, Канада

Многочисленные исследования сравнивали ропивакаин с бупивакаином при обезболивании родов. Ранние исследования предполагали, что акушерские и некоторые неонатальные исходы были улучшены при использовании ропивакаина. Мы систематически проводили обзор и объединяли результаты рандомизированных контролируемых исследований, которые сравнивали ропивакаин с бупивакаином в целях определения - есть или нет различия в исходах. Мы провели поиск в электронных базах данных и в журналах в поисках рандомизированных контролируемых исследований, пишущих о роженицах. Первичным исходом была частота спонтанных родов через естественные родовые пути. Мы исследовали также другие акушерские и неонатальные исходы, а также исходы обезболивания. Где было возможно, исследования были объединены с помощью методов мета-анализа и моделирования случайных эффектов. Мы нашли 23 рандомизированных контролируемых исследования, включающие 1043 рожениц, получивших ропивакаин, и 1031 получивших бупивакаин. Здесь не было значимых различий в частоте спонтанных родов через естественные родовые пути (вероятность успешного исход, 1,17; 95% доверительный интервал, 0,98-1,41; P =0,12) или по другим исходам. Несмотря на то, что большинство исследований сообщали о более высокой частоте моторного блока при применении бупивакаина, результаты были неоднородными и, следовательно, не могли быть объединены. Мы сделали вывод, что нет статистически значимых различий между двумя препаратами по частоте любых акушерских или неонатальных исходов. Дальнейшие исследования с помощью клинически подходящих концентраций препаратов необходимы для определения наличия или отсутствия различий в частоте моторного блока.

Эпидуральное введение бупивакаина уже использовалось в течение многих лет для обезболивания родов. Несмотря на то, что этот препарат обеспечивает прекрасную сенсорную аналгезию, некоторые пациенты испытывают неприемлемый моторный блок при использовании больших концентраций (0,25% и более). Большие дозы бупивакаина связаны с токсичностью на сердце и на центральную нервную систему при случайном внутривенном введении. Ропивакаин был разработан для снижения этих побочных эффектов и был выпущен для клинического использования в 1996 году. Начиная с того времени, многочисленные исследования были выполнены в целях определения пригоден ропивакаин или нет для обезболивания родов и в целях определения его превосходства над бупивакаином.

В 1998 году Writer с соавторами [1] опубликовали мета-анализ шести выбранных клинических исследований, которые сравнивали эпидуральное введение ропивакаина с бупивакаином. Они сделали вывод, что есть повышенная частота спонтанных родов через естественные родовые пути связанная с ропивакаином и что это различие было первично следствием снижения частоты наложения акушерских щипцов. Они также сообщили о меньшей частоте моторного блока у матери и лучшей оценке нейроадаптационной активности у новорожденного.

Начиная с того времени, другие исследования, использующие меньшие дозы обоих препаратов, были опубликованы. Результаты этих исследований были спорными. Многие из исследований являются маленькими и, таким образом, не имеют достаточной силы для определения клинически важных конечных точек. Кроме того, эквивалентные концентрации бупивакаина и ропивакаина не установлены. Целью этого мета-анализа было проведение обзора всех исследований, которые сравнивали эпидуральное введение бупивакаина с эпидуральным введением ропивакаина, определение - существует ли значимое различие между двумя препаратами при использовании для обезболивания родов.

Методы

Мы разыскали рандомизированные контролируемые исследования, написанные в Англии, которые сравнивали эпидуральное введение ропивакиана с бупивакаином, с или без добавления опиоидов, для обезболивания родов. Мы исключили исследования, которые были специально разработаны для определения эффективной дозы по методу «повышение-снижение». Мы также исключили исследования, которые использовали адъюванты, такие как клонидин или фентанил в одной группе, но не использовали их в другой. Мы исследовали базу MEDLINE начиная с января 1966 года, Science Citation index , библиотеку Cochraine и EMBASE с помощью поиска заголовков, текстовых слов и альтернативного написания следующих терминов: «акушерская аналгезия», «эпидуральная аналгезия», «аналгезия в родах», «экстрадуральная аналгезия», «местные анестетики», «ропивакаин» и «бупивакиан». Авторы вручную искали файлы и ссылки найденных статей и исследовали библиографии опубликованных обзоров по теме. Таблицы содержания следующих журналов были вручную просмотрены за предшествующие 5 лет: International Journal of Obstetric Anesthesia , British Journal of Anaesthesia , Anesthesiology and Anesthesia & Analgesia . Опубликованные абстракты обществом Акушерской анестезии и съездом перинатологов (1995-2001 г.г.) были также просмотрены, и была сделана попытка найти неопубликованные данные. И, наконец, мы сделали попытку связаться с авторами клинических исследований для получения дополнительных данных. Приемлемость каждого исследования была оценена независимо, по крайней мере, двумя специалистами. Поиск литературы был завершен 15 марта 2002 года.

Качество исследований было оценено независимо, по крайней мере, двумя специалистами с помощью надежного и испытанного показателя качества по шкале [2]. Эта шкала имеет максимум пять пунктов, от 0 до 2 пунктов, описывая метод рандомизации и слепой метод (баллы: 0, не соответствует; 1, не описана; 2, описана и соответствует) и один пункт давали, если исследование описывает исход всех рандомизированных субъектов. Исследования считались «высокого качества», если сумма баллов по шкале была 3 и более. Мы повторно провели обзор статей и достигли общего мнения в баллах для каждой статьи. Данные, имеющиеся только как опубликованный абстракт или персональная переписка, не были подсчитаны. Как дополнительный показатель качества, мы отметили было или нет назначение лечения вслепую.

Данные были получены не зависимо, по крайней мере, от двух специалистов по стандартизированной ведомости сбора данных. Они были сравнены, различия были разрешены путем повторного исследования оригинальных рукописей. Данные затем были внесены в компьютер одним из авторов и проверены вторым.

Первичным исходом была частота спонтанных родов через естественные родовые пути. Вторичные акушерские исходы включали частоту инструментального родоразрешения и частоту кесарева сечения. Другие важные исходы у матери включали частоту отсутствия моторного блока, полный моторный блок, длительность блока, неадекватное обезболивание, недостаток блока, успешное обезболивание, гипотонию, продолжительность родов и время до начала обезболивания. Из-за многочисленных сообщений о моторном блоке, мы суммировала эти данные по одному из двух способов. Если общее число больных, у которых не было моторного блока в течение всего периода исследования, было сообщено, это число было использовано в нашей сумме. Если общее число отсутствовало, мы использовали частоту моторного блока через 2 часа после индукции аналгезии – время когда первоначальная доза местного анестетика и тест доза были относительно неважными. Неонатальные исходы включили частоту оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте < 7 и pH пуповинной артериальной крови < 7,2.

Опубликованные данные сравнивались с неопубликованными (абстракты и персональная переписка) данными по первичным исходам. Первородящие женщины были проанализированы отдельно по акушерским исходам.

Методы мета-анализа были использованы для объединения данных из найденных исследований с помощью Metaview 4,1 Soft ( Update Soft , Сан Диего, Калифорния). Данные были проверены на гетерогенность с помощью ?2 – анализа, значение P < 0,05 было принято как статистически значимое. Мы решили не объединять статистические результаты из исследований, которые показывали значительную гетерогенность. Они описаны качественно.

Для дихотомических данных были рассчитаны вероятность успешного исхода (ВУИ) и 95% доверительный интервал (ДИ). Для аналоговых данных в непрерывной форме были рассчитаны взвешенные средние различия (ВСР) и 95% ДИ. Статистическое различие, как считали, имело место если 95% ДИ исключал 1,0 для ВУИ и 0 для ВСР. Все данные были объединены с помощью моделей случайных эффектов.

Результаты

Мы нашли 96 статей, из которых 23 отвечали критериям включения в исследование [3-25]. Мы исключили остальные исследования по следующим причинам: 40 были обзорные статьи, 13 исследовали несоответствующую группу исследования, 10 были нерандомизированными исследованиями и 6 состояли из групп писем и комментариев к редактору. Мы исключили 4 исследования, включающих 182 пациента, которые были недоступны в Англии [26-29].

Исследования, в которых встречался наш критерий, состояли из 1043 пациентов в группе ропивакаина и 1031 пациента в группе бупивакаина. Одно исследование имело данные по двум статьям [16, 17] и одно содержало два отдельных сравнения («большая доза» и «маленькая доза») [19]. Популяции больных включили 10 исследований только первородящих пациенток, 11 смешанного паритета и 2 неизвестного паритета. Пять исследований были в наличии только в абстрактной форме [3, 11, 13, 15, 24] и данные от соответствующих авторов были в наличии в 8 исследованиях [3, 21]. Год исследования, балльная оценка качества, число больных и вмешательства показаны в таблице 1.

Таблица 1. Описание исследований.

Таблица 1. Описание исследований (продолжение).

Имелись данные о числе спонтанных родов через естественные родовые пути от 20 до 23 исследований, которые включили 930 больных, получавших ропивакаин и 917 получавших бупивакаин [3-12, 14, 16-22, 24, 25]. Когда результаты исследований были объединены, не было найдено статистически значимых различий в частоте спонтанных родов через естественные родовые пути между двумя местными анестетиками (объединенная ВУИ, 1,17; 95% ДИ, 0,96-1,44; P =0,12) (рисунок 1). Это было также достоверно, когда только опубликованные исследования были объединены (ВУИ, 0,99; 95% ДИ, 0,76-1,26; P =0,9). Подобным образом, не было различий между группами, когда исследования состоящие только из первородящих пациенток сравнивались (ВУИ, 1,12; 95% ДИ, 0,86-1,45; P =0,4). Известно, что не было статистических доказательств гетерогенности ( P =0,58) в первичных исходах.

Результаты мета-анализа показаны в таблице 2. Здесь не было различий в любых акушерских исходах, включая метод родоразрешения, продолжительность родов или длительность второго периода родов. Здесь была значительная гетерогенность в частоте моторного блока между исследованиями ( P =0,002). В исследованиях, которые сообщали об отсутствии моторного блока, в четырех защищался бупивакаин и одно было статистически значимым [10]. Оставшиеся 19 из 23 защищали ропивакаин, пять были статистически значимыми [8, 9, 12, 18, 19]. Здесь не было различий между группами в любом исходе обезболивания (таблица 2). Здесь не было статистически значимых различий в любом неонатальном исходе (таблица 2).

Таблица 2. Исходы.

Обсуждение

В течение 4 лет между публикацией предшествующего мета-анализа [1] и этим исследованием, появилось значительное число новых данных адресованных сравнению ропивакаина и бупивакаина для обезболивания родов. В течение этого времени, 17 новых, независимых исследований было выполнено и имеются в наличии также абстракты или полнотекстовые публикации. Несмотря на то, что предшествующий мета-анализ ограничивал в себе выбранные исследования, мы попытались провести систематический обзор всех значимых исследований. Кроме того, мы получили данные широкого размаха клинических доз, которые являются значимыми для клинического обезболивания родов, а не ограничиваются исследованием относительно большой доз местного анестетика. Не удивительно, таким образом, что некоторые из наших результатов не согласуются с результатами ранее опубликованных исследований.

Этот мета-анализ показывает, что частота спонтанных родов через естественные родовые пути является схожей при использовании для обезболивания родов как ропивакаина, так и бупивакаина. Ряд факторов делают эти результаты надежными. Во-первых, есть большая степень согласия между исследованиями, как показано недостатком статистической гетерогенности между группами и группированием оценок ВУИ для каждого исследования около 1,0 (рисунок 1).

Рисунок 1. Вероятность успешного исхода и 95% ДИ показаны для частоты спонтанных родов через естественные родовые пути для каждого исследования. Число пациенток в каждом исследовании с родами через естественные родовые пути ( n ) и общее число пациенток в исследовании ( N ) показаны в таблице. Объединенная вероятность успешного исхода также показана. Вероятность успешного исхода < 1,0 - предпочтение бупивакаина, вероятность успешного исхода более чем 1,0 – предпочтение ропивакаина.

Во-вторых, качество исследований высокое. Так как практически все исследования выполнялись в слепую, маловероятно, что систематическая ошибка оценки значительно способствовала результатам. В-третьих, большое число больных способствовало этим результатам ( n =930 в группе ропивакаина; n =917 в группе бупивакаина). Абсолютное различие между группами было 3,4% [ 588 (57,4%) из 930 против 499 (54,4%) из 917; рисунок 1] . Принимая во внимание силу 0,8, post hoc анализ силы показывает, что абсолютное различие 7% было бы определено в этом исходе. Этот анализ имеет силу для определения незначительного различия (то есть, < 10%) согласно определению Cohen [30]. В-четвертых, ВУИ самого большого исследования [3] близко согласуется в некоторой степени с объединенной оценкой всех исследований (1,24 против 1,12) даже хотя она способствует только 35% для рассчитанных значений с моделью случайных эффектов. И, наконец, когда анализ чувствительности выполняется удалением неопубликованных данных (абстракты и персональная переписка), ВУИ составляет 0,99, означая, что частота спонтанных родов через естественные родовые пути была почти идентичной в этом подмножестве исследований. Подобным образом, ни один из других акушерских исходов не различался.

Частота моторного блока была более высокой в группе бупивакаина в 19 из 23 исследований. Несмотря на то, что не было различий в частоте вставания как измерении моторного блока, это может быть следствием недостаточного числа больных в исследовании, которое сообщило об этих исходах (таблица 2), или это может быть следствием других акушерских факторов и факторов больного, которые влияют на возможность больного передвигаться.

Результаты, связанные с моторным блоком, не были объединены статистически из-за статистической гетерогенности среди исследований. Это отражает различие в дозах препаратов и в концентрациях среди исследований. Кроме того, здесь была широкая вариация в методе, при котором моторный блок измерялся. Это делает количественное сравнение между препаратами трудным для интерпретации.

Большинство исследователей выбрали сравнение равных концентраций ропивакаина и бупивакаина, вводимых как длительная инфузия или как пациент-контролируемая эпидуральная аналгезия, два исследовании использовали бoльшие концентрации бупивакаина [8, 15] и два использовали бoльшие концентрации ропивакаина [7, 8] (таблица 1). Две группы исследователей, используя метод повышение-снижение, рандомизированный план исследования, предположили [31, 32], что 50%-эффективная доза ропивакаина примерно на 40% больше чем доза бупивакаина и что, таким образом, при сравнении дозы, концентрации ропивакаина следовало бы повысить. Owen с соавторами [21] отметили, что 50%-эффективная доза может быть плохим прогностическим критерием клинически значимых исходов 95%-эффективной дозы для аналгезии. В этом обзоре, 19 из 23 исследований сравнивали равные концентрации обоих препаратов. Более того, в исследованиях, которые использовали пациент-контролируемую эпидуральную аналгезию для поддержания обезболивания, не было различий в объеме местного анестетика, использованного в каждой группе [3, 4, 9, 18, 21, 22, 24]. Было ли наличие или отсутствие повышенной частоты моторного блока следствием свойства препарата или концентрации, используемой исследователем, не может, с уверенностью, быть определенным из этого обзора. Требуется дальнейшие исследования с помощью меньшей концентрации обоих местных анестетиков.

Несколько исследований рассматривали удовлетворенность больного как важный исход. Те, кто пытались измерить удовлетворенность больного, не делали этого с подтвержденным методом измерения удовлетворенности. Хотя есть некоторые данные по удовлетворению матери аналгезией, они имеют отношение только к обезболиванию и не особенно связаны с другими характеристиками блока. Как отмечено в таблице 2, почти 80% женщин в обеих группах классифицировали их обезболивание как «превосходное», и эти данные было очень тяжело улучшить. Размах среднего удовлетворения обезболиванием у матери заслуживает дальнейшего внимания.

Ни один из показателей неонатального здоровья, которые мы исследовали, не различались между двумя группами. Это включало частоту низкого pH пуповинной артериальной крови и балльную оценку по Апгар на первой и пятой минуте. Writer с соавторами [1] нашли различие в оценке неврологической и адаптационной способности, предпочитая ропивакаин, через 24 часа после родов, но не через два часа после родов. Мы не исследовали этот исход, так как современные доказательства предполагают, что неврологическая и адаптационная балльная оценка способности является ненадежной [33], и таким образом, любой результат было бы невозможно интерпретировать.

Так как это мета-анализ ранее сообщенных исследований, необходимо тщательным образом интерпретировать результаты. Мы ограничили этот анализ только англоязычной литературой. Можно было получить сообщенную систематическую ошибку оценки, хотя число больных в исследованиях не-англоязычной литературы было небольшим при сравнении с общим. Во-вторых, здесь могут быть неопубликованные данные, которые мы не нашли в нашем поиске. Так как «позитивные» исследования являются преимущественно опубликованными, это может приводить к публикационной систематической ошибке оценки. Интересно, что ни одно из исследований в нашем обзоре не показало статистически значимых различий в первичном исходе. И, наконец, широкий размах доз и режима доз был использован в итоговом исследовании. Это делает трудным применение результатов непосредственно к отдельным больным в клинических условиях.

В итоге, этот мета-анализ показывает, что как ропивакаин, так и бупивакикан обеспечивают прекрасное обезболивание родов почти у всех больных. Здесь не было статистически значимых различий между двумя препаратами в частоте спонтанных родов через естественные родовые пути или других акушерских исходов. Подобным образом, нет различий в неонатальных исходах. Хотя большее число исследований сообщали о сниженной частоте моторного блока в группе ропивакаина, этот результат должен быть интерпретирован с осторожностью из-за гетерогенности результатов. Здесь не было различий в измерении качества обезболивания или материнского удовлетворения аналгезией. Мы сделали вывод, что бoльший поиск необходим для сравнения эффективности ропивакаина и бупивакаина в дозах обычно используемых для клинического обезболивания и для разрешения моторного блока.

Литературные ссылки

1. Writer W.D., Stienstra R., Eddleston J. М., et al. Neonatal outcome and mode of delivery after epidural analgesia for labour with ropivacaine and bupivacaine: а prospective meta-analysis. Br. J. Anaesth., 1998; 81: 713-7.
2. Jadad A.R., Moore R.A., Carroll О., et al. Assessing the qua1ity of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin. Trials, 1996; 17: 1-12.
3. Breen Т.W., Campbell О. С., Nunn R.T., et al. Epidural ropivacaine vs. bupivacaine: obstetric outcomes [abstract]. Anesthesiology, 2001; 94: А 16.
4. Campbell О. С., Zwack R. М., Crone L.A., Yip R.W. Ambulatory labor epidural analgesia: bupivacaine versus ropivacaine. Anesth. Analg., 2000; 90: 1384-9.
5. Chua N.P., Sia А. Т., Оса m ро С. Е. Parturient-controlled epidural analgesia during labour: bupivacaine vs. ropivacaine. Anaesthe­sia, 2001; 56: 1169-73.
6. Eddleston J. М ., Holland J.J., Griffin R.P., et al. А double-blind comparison of 0.25% ropivacaine and 0.25% bupivacaine for extradural analgesia in labour. Br. J. Anaesth., 1996; 76: 66-71.
7. Femandez-Guisasola, Serrаnо M.L., Cobo В., еt al. А comparison of 0.0625% bupivacaine with fentanyl and 0.1% ropivacaine with fentanyl for continuous epidural labor analgesia. Anesth. Analg., 2001; 92: 1261-5.
8. Finegold Н., Mandell G., Ramanathan S. Comparison of ropiva­caine 0.l%-fentanyl and bupivacaine 0.l25%-fentanyl infusions for epidural labour analgesia. Са n. J. Anaesth., 2000; 47: 740-5.
9. Fischer С., Вlanie Р., Jaouen Е., et al. Ropivacaine, 0.1%, plus sufentanil, 0.5 microgr/ml, versus bupivacaine, 0.1%, plus sufentanil, 0.5 microgr/ml, using patient-controlled epidural analgesia for labor: а double-blind comparison. Anesthesiology, 2000; 92: 1588-93.
10. Gaiser R.R., Venkateswaren Р., Cheek T.G., et al. Comparison of 0.25% ropivacaine and bupivacaine for epidural analgesia for labor and vaginal delivery. J. Clin. Anesth., 1997; 9: 564-8.
11. Gatt S., Crooke О., Lockley S., et al. А double-blind, randomized parallel investigation into the neurobehavioral status and out­ со m е of infants born to mothers receiving epidural ropivacaine 0.25% and bupivacaine 0.25% for analgesia in labor. Anesth. Intensive Care, 1996; 24: 108-9.
12. Gautier Р., D е Kock М., Van Steenberge А., et al. А double-blind comparison of 0.125% ropivacaine with sufentanil and 0.125% bupivacaine with sufentanil for epidural labor analgesia. Anes­thesiology, 1999; 90: 772-8.
13. Hughes О., Нill О., Fee Н. А comparison of bupivacaine-fentanyl with ropivacaine-fentanyl b у epidural infusion for labor anal­gesia [abstract]. Anesthesiology, 2000; 93: А 1051.
14. Irestedt L., Ekblom А., Olofsson С., et al. Pharmacokinetics and clinical effect during continuous epidural infusion with ropiva­caine 2.5 mg/ml or bupivacaine 2.5 mg/ml for labour pain relief. Acta Anaesthesiol. Scand., 1998; 42: 890-6.
15. Kessler В.V., Thomas Н., Gressler S., et al. РСЕА during labor: no difference in pain relief between ropivacain 0,1% and bupiva­cain 0,125% when sufentanil 0,5 ?g/ml is added [abstract]. Anesthesiology, 2000; 93: А 1068.
16. McCrae A.F., Jozwiak Н., McClure J.H. Comparison of ropiva­caine and bupivacaine in extradural analgesia for the relief of pain in labour. Br. J. Anaesth., 1995; 74: 261-5.
17. McCrae A.F., Westerling Р., McClure J.H. Pharmacokinetic and clinical study of ropivacaine and bupivacaine in women receiv­ing extradural analgesia in labour. Br. J. Anaesth., 1997; 79: 558-62.
18. Meister G.C., D'Angelo R., Owen М ., et al. А comparison of epidural analgesia with 0.125% ropivacaine with fentanyl ver­sus 0.125% bupivacaine with fentanyl during labor. Anesth. Analg., 2000; 90: 632-7.
19. Merson N. А comparison of motor block between ropivacaine and bupivacaine for continuous labor epidural analgesia. A.A.N.A. J., 2001; 69: 54-8.
20. Muir Н. А., Writer О., Douglas J., et al. Double-blind comparison of epidural ropivacaine 0.25% and bupivacaine 0.25%, for the relief of childbirth pain. Са n. J. Anaesth., 1997; 44: 599-604.
21. Owen М. О., Thomas J.A., Smith Т., et al. Ropivacaine 0.075% and bupivacaine 0.075% with fentanyl 2 ?g/mL are equivalent for labor epidural analgesia. Anesth. Analg., 2002; 94: 179-83.
22. Owen М. О., D'Angelo R., Gerancher J.C., et al. 0.125% Ropivacaine is similar to 0.125% bupivacaine for labor analgesia using patient-controlled epidural infusion. Anesth. Analg., 1998; 86: 527-31.
23. Parpaglioni R., Саро gn а G., Celleno О. А comparison between low-dose ropivacaine and bupivacaine at equianalgesic concen­trations for epidural analgesia during the first stage of labor. Int. J. Obstet. Anesth., 2000; 9: 83-6.
24. Smiley R. М ., Kim-Lo S. Н ., Goodman S.R., et al. Patient controlled epidural analgesia with 0.0625% ropivacaine versus bupiva­caine with fentanyl during labor [abstract]. Anesthesiology, 2000; 92: А 1065.
25. Stienstra R., Jonker Т. А., Bourdrez Р., et al. Ropivacaine 0.25% versus bupivacaine 0.25% for continuous epidural analgesia in labor: а double-blind comparison. Anesth. Analg., 1995; 80: 285-9.
26. Nakamura С., Castiglia Y. М . М ., Do N.P. Jr., Rugollo L.M.S.S. Bupiv­acaine, ropivacaine and levobupivacaine in extradural analgesia and labor anesthesia: maternal-fetal effects. Rev. Bras. Anestesiol., 2000; 50: 105-11.
27. Pirbudak L., Tuncer S., Kocoglu Н., et al. The comparison of epidural bupivacaine and ropivacaine combined with fentanyl for obstetric analgesia. Turk. Anesteziyoloji V е Reanimasyon., 2001; 29: 10-7.
28. Sanchez-Conde Р., Nicolas J., Rodriguez J., et al. Comparison of ropivacaine and bupivacaine for epidural analgesia during la­bor. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim., 2001; 48: 199-203.
29. Zackova М., Manfredini Р., Strali W., et al. Comparison of 0.125% bupivacaine and 0.2% ropivacaine in obstetric analgesia. Min­erva. Anestesiol., 2000; 66: 643-8.
30. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. Rev. ed. New York: Academic Press, 1977: 184.

31. Роllеу L.S., Columb М. О., Naughton N.N., et al. Relative analgesic potencies of ropivacaine and bupivacaine for epidural analgesia in labor: implications for therapeutic indexes. Anesthesiology, 1999; 90: 944-50.

32. Сароgnа G., Celleno D., Fusco Р., et al. Relative potencies of bupivacaine and ropivacaine for analgesia in labour. Br. J. А n­aesth., 1999; 82: 371-3.

33. Halpern S.H., Littleford J.A., Brockhurst N.J., et al. The neurologic and adaptive capacity score is not а reliable method of newborn evaluation. Anesthesiology, 2001; 94: 958-62.

Anesth Analg 2003; 96: 1473-9