Воспалительные и инфекционные осложнения при применении периневральных катетеров: проспективное исследование

M. Neuburger, J. Buttner,
S. Blumenthal, J. Breitbarth, A. Borgeat

С каждым днем увеличивается частота применение периневральных катетеров. Описываются случаи инфекционных осложнений при их применении. При этом оцениваются частота и локализация локального воспалительного процесса при использовании катетеров.

Методика

Проводилась проспективная оценка применения катетеров, которые использовались в стерильных условиях для местной анестезии и послеоперационной анальгезии. Местное воспаление характеризовалось как покраснение, припухлость или боль при давлении на место пункции. Под инфекционный процессом, в данном случае, понималось наличие гнойного отделяемого в месте введения катетера с или без необходимости в хирургическом вмешательстве.

Результаты

Оценивалось 2285 случая применения периневральных катетеров: 600 аксилярных, 303 межлестничных ( interscalene ), 92 подключичных, 65 поясничных ( psoas ), 574 бедренных, 296 седалищных and 355 подколенных. Местный воспалительный процесс развился в 4,2%, а инфекционный процесс в 3,2% случаев. Фактором риска являлось время применения катетера (Р менее 0,05). Хирургическое вмешательство потребовалось в 0,9% случаев. Поздние осложнения не наблюдались. При использовании межлестничных катетеров наблюдался высокий риск развития инфекционного процесса (4,3%, Р < 0,05). При применении седалищных катетеров передним проксимальным доступом наблюдалась низкая частота возникновения воспалительных (1,7% Р < 0,05) и инфекционных процессов (0,4% Р < 0,05). При исследовании посевов выявили staphylococcus epidermidis & staphylococcus aureus в 42% и 58% соответственно.

Заключение

В результате исследования можно сделать вывод, что частота возникновения инфекционных осложнений остается низкой. Однако она зависит от времени использования катетеров. Данная ситуация требует тщательного клинического наблюдения.

Применение методов периферической местной анестезии возросло за последние годы. Использование периневральных катетеров (ПНК) стало золотым стандартом послеоперационной анальгезии в ортопедии (1,2). Только при проведении крупных исследований были выявлены осложнения, связанные с местной анестезией (3,4). В основном, литературные данные затрагивают тему неврологических, гемодинамических и

сердечных нарушений или нейроаксиальных блокад (5-7). Хотя инфекционный процесс часто сопутствует хирургическим манипуляциям, было проведено лишь небольшое количество исследований, посвященных развитию данных осложнений при использовании ПНК (8-11).

За исключением работы Capdevila и коллег (11), остальные исследования были слишком маленькими для того, чтобы делать адекватные выводы. Инфекция, связанная с применением ПНК, возникает редко, но имеет потенциально опасные последствия. Для того, чтобы лучше оценить осложнения, связанные с использованием ПНК, авторы провели проспективное исследование применения ПНК в различных анатомических зонах.

Методы

После согласия местного комитета по этике ( Ethikkom - mission der bayerischen Landesarztekammer) и письменного разрешения, была проведена проспективная оценка случаев использования ПНК в отделениях травматологии и ортопедии больницы Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau , Германия. К травматологической группе относились пациенты, в лечении которых применялись ПНК, в течение 36 часов после травмы одной или более конечностей. Критериями исключения являлись: аллергические реакции на местные анестетики, уже имевшиеся повреждения нервов или наличие признаков воспаления в месте пункции. До проведения манипуляции проводилась катетеризация периферических вен, а также стандартный мониторинг (ЭКГ, сатурация, контроль АД). Все ПНК вводились в асептических условиях, в соответствие со стандартами, разработанными в данном институте. Персонал, принимавший участие в постановке ПНК (один анестезиолог, одна сестра), был в колпаках и масках. Место пункции определялось вручную и маркировалось ручкой. После хирургической дезинфекции рук, анестезиолог одевал стерильный халат и стерильные перчатки. Все иглы и катетеры, необходимые для периневральной пункции, открывались сестрой в стерильных условиях. Место пункции и широкая зона вокруг трижды обрабатывалась алкогольсодержащими растворами (96% этанол, 2-пропанол), а через 3 минуты место пункции обкладывалось стерильными пеленками. Все блокады выполнялись с помощью нервного стимулятора (Stimuplex HNS 11, B . Braun Melsungen AG , Melsungen , Germany ), подключенного к изолированной игле для стимуляции. В зависимости от блокады использовались различные иглы: короткие скошенные иглы под углом 30 и 45 градусов, прямые иглы, размерами 19,5 ( Pajunk , Geisingen , Germany ). Нервная стимуляция проводилась импульсом в 1,0 mA и 0,1 ms . После местной инфильтрации кожи 3-5 мл 1% лидокаином без эпинефрина, вводилась игла и определялись мышечные сокращения. Введение иглы необходимо для оценки адекватного ответа мышцы на раздражение в диапазоне < 0,5 мА и > 0,2 мА. Далее вводился polyvinylchloride катетер 20 калибра.

Через ПНК вводились либо 1% мепивакаин (30-50 мл), либо 0,375% ропивакаин (20-30 мл). После введения местного анестетика, ПНК фиксировались к коже швами или подкожным tunneling (91% и 9% соответственно). После чего катетеры фиксировались пластырем ( Hansapor , Smith & Nephew , Hamburg , Germany ). Для постоянной анестезии между ПНК и капельницей помещался микрофильтр (200 нм). Для постоянной анестезии использовался 0,2% или 0,3% ропивакаин со скоростью 4-12 мл/час, в зависимости от локализации ПНК и потребности пациента.

Специфическая антибактериальная терапия не проводилась, однако почти всем пациентам (97%) осуществлялась профилактика в/в введением цефуроксима после введения ПНК и после операции.

В случаях инфицирования всем пациентам проводилась терапия амоксициллином, а в дальнейшем в зависимости от результата посева.

Все ПНК контролировались анестезиологом раз в день, а место пункции оценивалось на наличие признаков воспаления или инфицирования. В первые сутки после операции пациентам меняли белье, так как раневой секрет и/или кровь затрудняет оценку состояния места пункции на признаки воспаления или инфекции. Используя маску и стерильные перчатки, анестезиолог накладывал на место пункции прозрачную адгезивную наклейку (OpSite , Smith & Nephew ). В последующие дни повязка менялась только в случае, если раневой секрет делал невозможным визуализацию места пункции.

ПНК удаляли при отсутствии необходимости в анестезии, при недостаточной анестезии или при наличии признаков инфекционных осложнений. После удаления ПНК за всеми пациентами осуществлялось наблюдения до полного восстановления двигательной и чувствительной активности. Место пункции оценивалось через 3 дня после удаления катетера. Инфекционный процесс контролировался до полного разрешения.

Первично оценивались количество и тяжесть инфекционных осложнений. Вторично результаты бакпосевов. Для оценки и тяжести инфекционных процессов все осложнения были разбиты на 2 группы: местное воспаление и инфекция. Под местным воспалением понималось наличие покраснения, отека или болезненности при надавливании в месте пункции. Инфекция – наличие гнойного воспаления в месте пункции, вне зависимости от необходимости в хирургическом вмешательстве. Все инфекционные осложнения тщательно фиксировались и документировались в зависимости от тяжести и продолжительности. При возникновении воспалительного процесса все катетеры удалялись и отправлялись на бактериологическое исследование. Анестезиолог (в маске и колпаке) отвечал за удаление катетера и отправку на исследование. Сначала снималась одежда и повязка, а кожа вокруг места пункции обрабатывалась алкогольсодержащим аэрозолем ( Kodan , Schulke & Mayr , Norderstedt , Germany ). Затем удалялся катетер с помощью стерильного зажима, а наконечник отсекался стерильными ножницами. Наконечник помещался в сухой стерильный контейнер, который направлялся на анализ в отделении микробиологии. Микроорганизмы культивировались на кровяном агаре и бульонных средах. Положительной реакцией считалось наличие более 5 колоний микроорганизмов (12) на агаре после 1 дня культивирования.

Количество лейкоцитов определялось только в случае наличия инфекции. Кровь на бактерии определялась только в случае лихорадки выше 38,5 С и озноба, а также при необходимости хирургического вмешательства.

В случае хирургического вмешательства на микробиологический анализ отправляли мазки.

Результаты

В течение 24 месяцев с января 2002 по декабрь 2003 годов, 36 анестезиологов с различным уровнем навыков выполняли периферическую местную анестезию, используя ПНК. Все пациенты входили в статус I - IV Американской Ассоциации Анестезиологов, в возрасте от 9 до 100 лет, 47% женщины. 686 случаев применения ПНК (30%) из 2285 пришлось на травматологических пациентов; 600 аксиллярных катетеров, 303 interscalene , 92 подключичных, 65 катетеров для поясничной блокады, 574 бедренных, 57 седалищных катетеров с ягодичным доступом по Labat , 239 седалищных катетера с передним проксимальным доступом, 255 подколенных с задним доступом и 100 подколенных с боковым доступом. Всё оборудование, техника постановки катетеров, местные анестетики были одинаковыми на протяжении всего исследования.

Частота местного воспаления и инфекционных процессов составляла 4,2% и 3,2% соответственно. Результаты представлены в таблице 1. Корреляции между полом/возрастом и инфекционными осложнениями не было.

Хирургическое вмешательство было необходимо в 20 случаях (0,9%): 9 – вскрытие абсцесса (0,4%) и 11 (0,5%) для обработки. 15 из 20 случаев имели место в травматологическом отделении. Лихорадка более 38,5 и озноб не наблюдались. Бактериологический посев в случаях с хирургическим вмешательством был отрицательным. В каждом случае наблюдалось полное выздоровление. Вторичных повреждений нервов и хронической инфекции не было.

Посев с наконечника катетеров был положительным в 34 случаях (35%) при наличии признаков местного воспаления и в 73 случаях (100%) при наличии инфекции (таблица 1). При микробиологическом анализе staphylococcus aureus был выявлен в 58%, а staphylococcus epidermidis в 42%. Все данные приведены в таблице 1. Анализ мазков, которые были взяты во время хирургического вмешательства, показал похожий результат.

Таблица 1.

Анализ микроорганизмов с наконечников катетеров показал, что они были чувствительны к начальной антибактериальной терапии (8 дней) в 75% случаев. В остальных случаях терапия менялась, в зависимости от результата посева.

Частота случаев местного воспаления и инфекции, в зависимости от локализации ПНК, представлены в таблице 2. Крайне низкий уровень воспалительных процессов и инфекции наблюдался в группе седалищных катетеров с передним проксимальным доступом. Высокий уровень осложнений наблюдался при использовании межлестничных катетеров.

Таблица 2.

Средняя продолжительность использования катетеров составляла 4 дня (1-36 дней). Наблюдалась корреляция между продолжительностью использования катетеров и инфекционными осложнениями (таблица 3).

Таблица 3.

Обсуждение

Исследование показало, что частота местного воспаления и инфекции в 2285 случаях, включая травму и частную хирургию, составила 4,2% и 3,2% соответственно. По сравнению с общим количеством применения ПНК, высокая частота воспалительных осложнений наблюдалась в группе межлестничных катетеров, низкая частота при использовании седалищных катетеров с передним проксимальным доступом. Риск развития осложнений повышается с продолжительностью применения катетера.

По сравнению с другими исследованиями, частота инфекционных осложнений была выше. Однако во внимание необходимо принять потенциальную роль различных асептических и/или антибактериальных мер. Cuvillon и коллеги (9) исследовали применение 208 бедренных катетеров в частной хирургии: колонии бактерий выявлены в 57% случаев, чаще всего у пациентов с отсутствием симптоматики. Признаки местного воспаления и инфекции наблюдались в 9 (4,3%) и 3 (1,4%) пациентов соответственно. Частота местного воспаления в исследовании Cuvillon и коллег (9) совпала с результатами данного исследования по общему числу катетеров (4,2%) и группы бедренных катетеров (4,0%).

В проспективной оценке применения 237 подколенных катетеров, Borgeat и коллеги (10) не нашли признаков местного воспаления или инфекции при средней продолжительности применения в 60 часов (48-90 часов). Эта группа проводила проспективную оценку 700 пациентов с постоянным межлестничным блоком модифицированным латеральным доступом (8). Продолжительность использования составляла 3,2 дня (1,5-5 дней) и у 5 пациентов (0,7%) были диагностированы признаки местного воспаления, а у одного (0,1%) инфекции, требующей хирургического вмешательства. По сравнению с настоящим исследованием, в данных двух работах продолжительность использования катетеров была меньше, что и объясняет полученные данные. Borgeat фиксировал все катетеры подкожным tunneling . Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить влияние данного метода на конечные результаты.

В ходе мультицентрового исследования, Capdevila и коллеги (11), проспективно анализировали осложнения, возникшие при использовании 1416 ПНК различной локализации после ортопедических операций. Признаки местного воспаления, вне зависимости от локализации, были диагностированы у 3% пациентов. У одного пациента (0,07%) был выявлен инфекционный процесс. Меньшая продолжительность применения катетеров в исследовании Capdevila (2,3 дня vs 4 дней) и больший процент травматологической патологии в данном исследовании может объяснять большую частоту инфекционных осложнений в нашем исследовании. Факторы риска, выделенные Capdevila , такие как продолжительность применения катетера и время нахождения в палате интенсивной терапии после операции, что чаще наблюдается у травматологических пациентов, совпадают и с нашими данными.

ПНК может расцениваться как инородное тело, пенетрирующее кожу. Можно предположить, что симптомы местного воспаления (покраснение, отек, боли при надавливании) могут возникать вследствие наличия инородного тела, а не инфекционного агента. Высокая частота осложнений при использовании межлестничных катетеров, по сравнению с седалищными катетерами передним проксимальным доступом, объясняется большей подвижностью области головы и шеи. Данных механизм также играет роль в соотношении продолжительности применения катетеров и развития воспалительных осложнений.

В ходе ранних исследований (13), центральный венозный доступ (яремная вена и др.), считался фактором риска развития инфекционных осложнений. Недавнее исследование Hammarskjold и коллег (14), в ходе которого изучался вопрос инфекционных осложнений при использовании центральных катетеров, не смогло подтвердить эти данные. Они обнаружили рост микроорганизмов на 14% наконечников катетеров и почти все они были стафилококк-негативными. Лишь у 2,8% пациентов была диагностирована инфекция, связанная с применением катетера, а у 0,8% инфекция, связанная с кровотоком. Продолжительность катетеризации был отнесен к факторам риска развития воспалительного процесса (14). Однако, провести сравнение этих данных с нашим исследованием сложно. Неизвестно, можно ли сравнить инфекционные осложнения при использовании центральных катетеров с осложнениями при применении ПНК. Более того, необходимо учитывать специфику методик, которые используются в различных исследованиях. И, наконец, принятых определений инфекционного процесса в контексте использования ПНК не существует.

Высокий риск развития осложнений у травматологических пациентов, по сравнению с частной хирургической практикой, был описан при выполнении эпидуральной анестезии (6, 15). Предполагается, что у таких пациентов на коже больше симбиотических микроорганизмов, и в некоторых случаях они оказывают влияние, нарушая асептические условия катетеризации (15). Более того, иммуносупрессия, которая наблюдается после травмы, также может влиять на развитие инфекционных осложнений (16).

При бактериологическом исследовании 169 ПНК были обнаружены S . aureus (58%) и S . epidermidis (42%). Эти данные частично совпадают с результатами исследований Borgeat (8), Cuvillon (9) и Capdevila (11). Однако полное сравнение весьма ограничено, так как не существует единых стандартов по удалению ПНК и показаний для направления катетеров на бактериологическое исследование. В ходе исследования Cuvillon и коллег (9), бактериологическому исследованию подвергались все дистальные части катетера. S . epidermidis был диагностирован в 71% случаев, а S . aureus найден не был. Это совпадает с данными Borgeat (8) и Capdevila (11), которые также чаще всего обнаруживали данные микроорганизмы. Borgeat и коллеги (8) отправили на исследование лишь 6 межлестничных катетеров после появления признаков местного воспаления. В трех случаях выявлен S . epidermidis , в одном S . aureus , в двух ничего. При исследовании 969 катетеров в исследовании Capdevila (11), рост бактерий был выявлен в 278 случаях (29%): S . epidermidis – 63%, грам-отрицательные бациллы – 22%, S . aureus – 5%. Как и в ходе вышеуказанных исследованиях (8,9,11), так и при работе с эпидуральными катетерами (15, 17-20), S . epidermidis был наиболее часто встречающимся микроорганизмом. Доминирование двух форм стафилококка над другими формами микроорганизмов, очевидно связано с их большим содержанием на коже с последующей контаминацией катетера. Это подтверждают исследования применения центральных катетеров (14, 21). В двух работах (22, 23) для обработки кожи применялся 10% повидон-йод. Однако его влияние на S . epidermidis оказалось недостаточным и риск контаминации катетеров оставался высоким (23, 24). Снижение количества микроорганизмов наблюдалось при дезинфекции кожи раствором пропанола и хлоргексидина, с последующей обработкой 10% повидон-йодом (25). Эффективность методов дезинфекции требует дальнейшего изучения.

Несмотря на отсутствие доказательств о положительном влиянии микрофильтров при использовании ПНК, существует данные о том, что они эффективно удаляют патогенные бактерии при эпидуральной анестезии (26-28).

В контексте применения ПНК в амбулаторных условиях мы не должны преувеличивать потенциал инфекционных осложнений. Наши знания должны идти на то, чтобы находить нужные решения при использовании ПНК в домашних условиях.

Данное исследование не затрагивало вопрос иммуносупрессии (применение стероидов; сахарный диабет) у пациентов с ПНК. Данное исследование не ставило целью определение конкретных факторов риска развития воспалительного процесса. Влияние таких факторов, как иммуносупрессия, асептика, антибактериальная профилаткика (11, 29), сочетанная патология, травма (11), опыт анестезиолога (30), дезинфекция (22-25), фиксация ПНК (31) и профессиональный уровень сестер, меняющих белье еще необходимо изучать в ходе крупных проспективных исследований.

Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 108-114