Применение ультразвукового исследования (поперечная плоскость) поясничного отдела позвоночника обеспечивает надежными ориентирами при проведении эпидуральной анальгезии в родах

Cristian Arzola, Sharon Davies,
Ayman Rofaeel, Jose C.A. Carvalho

Введение: Ультразвуковые методы исследования позвоночника уже предлагались для визуализации эпидурального пространства. В этом исследовании, мы оценили точность и правильность поперечного доступа, использующего «одно-экранный» метод в целях облегчения проведения эпидурального метода в родах.

Методы: Мы включили в исследование 61 пациентку, требующую проведения эпидуральной анальгезии в родах. Ультразвуковое исследование (поперечная плоскость, изогнутый датчик 2-5 МГц) выявляло срединную линию, межпозвонковое пространство и расстояние от кожи до эпидурального пространства (ультразвуковую глубину/ UD ). Во время эпидуральной пункции мы регистрировали достижение точки введения и измеряли расстояние до эпидурального пространства с помощью маркированной иглы Tuohy (глубина иглы/ ND ). Мы рассчитали согласование между UD и ND по коэффициенту корреляции согласованности и с помощью анализа Bland - Altman с 95% границами согласованности.

Результаты: Средний возраст матери составил 33 ± 4,6 лет, индекс массы тела = 29,7 ± 4,8, UD = 4,66 ± 0,68 см и ND = 4,65 ± 0,72 см. Достижение точки введения было в 91,8% случаев, без необходимости перенаправления иглы у 73,8% больных. Коэффициент корреляции согласованности между UD и ND составил 0,881 (95% ДИ 0,820-0,942). 95% границы согласованности были -0,666 до 0,687 см.

Выводы: Метод ультразвуковой визуализации показал достаточную эффективность при проведении эпидуральной анальгезии, нами была получена согласованность между UD и ND . Это предполагает, что предложенный нами ультразвуковой «одно-экранный» метод в поперечной плоскости может быть надежным руководством для облегчения проведения эпидуральной анальгезии в родах.

Значительные достижения, произошедшие в последние годы в области разработки оборудования и препаратов, используемых для эпидуральной анестезии [1], уже не соответствуют улучшениям технических аспектов метода, особенно в визуализации эпидурального пространства. Несмотря на то, что эпидурография [2] и стимуляция нерва [3] уже используются для оценки расположения эпидурального катетера, пальпация анатомических ориентиров и метод потери резистентности ( LOR ) остаются стандартными процедурами для определения эпидурального пространства. Как результат, эпидуральная анестезия все еще остается относительно «слепым» методом анестезии.

Ультразвуковое изображение поясничного отдела позвоночника в различных плоскостях сканирования облегчает идентификацию ориентиров необходимых для соответствующей визуализации эпидурального пространства у беременных пациенток [4, 5]. Grau с соавторами [6] сравнили качество изображения, полученного при поперечном и срединном продольном доступах с изображениями, полученными при парасрединном продольном доступе, и предположили, что последний доступ лучше, возможно вследствие более широкого акустического окна.

Мы считаем, что изображение в поперечной плоскости обеспечивает визуализацию хорошего качества, является более легким для выполнения и достаточно надежным для получения опыта. Целью нашего исследования стала оценка диагностической точности и правильности поперечного доступа, использующего «одно-экранный» метод для облегчения проведения эпидуральной анальгезии в родах.

Методы

Мы соблюдали стандарты отчета регистрации диагностической точности [7], чтобы представить наше исследование.

Участницы

Научный этический комитет нашего учреждения одобрил исследование, пациентки подписали информированное согласие. Бригада персонала, обеспечивающая помощь роженице, требующей выполнения ЭА, была информирована о наборе пациенток. Пациентки с предшествующими операциями на позвоночнике и с выраженными деформациями тел позвонков (например, сколиоз, подтвержденный клинически двумя анестезиологами) были исключены из исследования. Набор пациенток был проспективным. Сбор данных планировался как когортное исследование.

Методы тестирования

Чтобы достичь успешного введения эпидуральной иглы, мы выполняли ультразвуковое диагностическое исследование перед пункцией (индексный тест) для оценки глубины эпидурального пространства. Действительная глубина пункции во время введения иглы с помощью метода потери резистентности рассматривалась как рекомендуемый стандартный тест.

Изображение и измерения

Ультразвуковое изображение было выполнено в нестерильных условиях у пациентки в положении сидя. Межпозвонковое пространство L 3-4 было определено пальпаторно по линии Tuffier . Затем было получено изображение позвоночника в этой области с помощью портативной системы Titan Ultrasound , оснащенной изогнутым датчиком 2-5 МГц ( Sonosite Canada Inc .). Наиболее лучшее изображение было зафиксировано расположением датчика перпендикулярно к длинной оси поясничного отдела позвоночника (поперечный доступ) [6]. Остистый отросток, соответствующий срединной линии позвоночника, был идентифицирован как небольшой гиперэхогенный (яркий) сигнал сразу же под кожей, и продолжался как длинная треугольная гиперэхогенная (темная) акустическая тень (рис. 1).

Рисунок 1. Ультразвуковое изображение при поперечном доступе показывает остистый отросток как гиперэхогенный сигнал (яркий) непосредственно под кожей, продолжающийся как вертикальная треугольная гипоэхогенная (темная) акустическая тень. Это изображение используется для отметки средней линии позвоночника.

Затем датчик был передвинут медленно по направлению к голове и от нее для регистрации обзора верхнего и нижнего межпозвонкового пространства, визуализируемого как акустическое окно, содержащее тело позвонка, дуральный мешок и соединение желтая связка - твёрдая мозговая оболочка (рис. 2).

Рисунок 2. Ультразвуковое изображение при поперечном доступе показывает тело позвонка, дуральный мешок, желтую связку и твердую мозговую оболочку. Это изображение используется для отметки межпозвонкового пространства.

Мы решили использовать соединение желтая связка - твёрдая мозговая оболочка как одно целое, в отличие от желтой связки и твердой мозговой оболочки по отдельности, так как при ультразвуковом исследовании они наиболее часто визуализируются как одна структура. Изображение было зафиксировано, когда все компоненты, содержащие структуры межпозвонкового пространства, были видны. В этот момент датчик удерживали в этом положении, и две отметки были поставлены на коже: одна совпадала с центром верхней горизонтальной плоскости датчика (срединная линия), а другая совпадала со срединной точкой правой боковой вертикальной плоскости датчика (промежуток). Место пункции было определено по пересечению двух линий на коже в вертикальной и горизонтальной плоскости. С помощью встроенного кронциркуля, мы измеряли ультразвуковую глубину ( UD ), т.е., глубину для достижения эпидурального пространства - от кожи до внутренней поверхности образования желтая связка – твердая мозговая оболочка (рис. 3).

Рисунок 3. Ультразвуковое изображение показывает измерения со встроенным кронциркулем. Ультразвуковая глубина (UD , в см) - это ожидаемая глубина пункции для достижения эпидурального пространства - от кожи до внутренней поверхности образования желтая связка – твердая мозговая оболочка.

Затем было выполнено введение эпидуральной иглы обычным методом в стерильных условиях с помощью 17- g x 8,89 см эпидуральной иглы с маркировкой в см. Игла была введена в предопределенную точку введения, полученную с помощью УЗИ, на перпендикулярной плоскости к поверхности кожи, копируя направление УЗ-луча. При необходимости, игла была перенаправлена снова. Пункция эпидурального пространства была подтверждена методом потери резистентности на воздух или солевой раствор обычным методом. В это время, действительное расстояние до эпидурального пространства было измерено с помощью маркированной эпидуральной иглы (глубина иглы/ ND ). Исследователи выполнили УЗ изображение, и опытный анестезиолог, который имел полный доступ к ультразвуковым данным, проводил эпидуральные методы.

В течение всего периода исследования мы подтверждали качество анатомических ориентиров (хорошее или плохое) как определенные по пальпации во время введения иглы анестезиологом, выполняющим эпидуральный метод и качество УЗ изображения, определенное исследователем. Кроме того, число повторных направлений иглы (различные углы) и повторных введений (повторные попытки) были зарегистрированы.

Статистические методы

Описательная статистика была рассчитана с помощью среднего значения и стандартных отклонений для аналоговых данных и процентов для дискретных переменных.

Мы использовали коэффициент корреляции согласованности ( CCC ) для определения степени согласия между UD и ND [8, 9]. Этот коэффициент оценивает согласованность между двумя методами путем измерения вариации их линейного соотношения от 45 ° линии от начала (точное согласие). Это не только определение насколько каждое наблюдение отклоняется от линии, которая лучше подходит к данным (точность), но также и определение насколько эта линия отклоняется от 45° линии от начала (соответствие) [10]. Точность соответствует коэффициенту корреляции Пирсона, который в качестве единственной меры, мог потенциально переоценить согласованность [11]. Чтобы визуально представить, что оценивает CCC , UD была графически нанесена против ND , и были оценены линия, которая лучше подходила к данным, и линия точного согласия.

Анализ Bland - Altman был выполнен, чтобы рассмотреть величины различий между двумя измерениями в клиническом контексте [12, 13]. Этот подход показывает графическое представление согласованности, нанесение на график различий между UD и ND против средних значений двух измерений для каждой больной. Кроме того, мы оценили 95% границы согласованности для различий, которые отражают вероятные различия между двумя величинами с 95% вероятностью. Предположение нормального распределения различий было проверено тестом Shapiro -­ Wilk W для нормальных данных. Измерение внутринаблюдательной вариабельности не было возможным, так как только один исследователь оценивал UD у каждого больного.

Размер образца требовал 48 больных для определения максимального различия = 1% в действительной CCC между UD и ND , при условии 80% силы и ошибки 5%. Мы основали наши расчеты на минимальной CCC = 0,85, и оцененное среднеквадратическое отклонение = 0,03. Мы отобрали для оценки 60 пациентов (т.е., 25% более) для компенсации возможного протокола ошибок во время периода исследования. Все статистические расчеты были выполнены со статистическим пакетом STATA версия 8.0 SE .

Результаты

Мы проспективно собрали данные у 61 пациентки в период между августом и ноябрем 2005 года. Возраст обследованных варьировал от 15 до 43 лет, индекс массы тела (ИМТ) от 22,2 до 42,5 (среднее значение 29,7 ± 4,79). 15 пациенток (24,6%) имели ИМТ ? 35 (таблица 1).

Таблица 1. Характеристики изучаемых пациенток.

Качество анатомических ориентиров оценивалось как хорошее у 81% пациентки путем пальпации и у 95% или более с помощью УЗ (таблица 2). Эпидуральное введение было сделано согласно определенной с помощью УЗИ точки введения; не было повторных введений эпидуральной иглы у 91,8% пациенток, и не было необходимости перенаправлять иглу у 73,7%. Успешное определение эпидурального пространства выполнялось двумя или менее повторными направлениями в 96,7% случаев.

Таблица 2. Качество анатомических ориентиров
путем пальпации и визуализации структур с помощью УЗ.

UD составила 4,66 ± 0,68 см (размах 3,43-6,91 см), в то время как ND была 4,65 ± 0,72 см (размах 3,5-6,5 см) (таблица 1). Графическое представление UD против ND показывает, что наиболее подходящая линия отклоняется немного от точного согласия (рис. 4). CCC было 0,881 (95% ДИ 0,820-0,942), с соответствием 0,999 и точностью 0,882. Наклон составил 0,951, и пересечение было 0,236.

Рисунок 4. Согласованность между ультразвуковой глубиной ( UD ) в см и глубиной иглы ( ND ) в см. Если было точное согласие между UD и ND , то все данные лежали бы вдоль пунктирной линии (45° линия), показывающей точную согласованность. Сплошная линия это «оптимально подходящая» для наблюдаемых данных линия (линия корреляции). Это оптимально подходящая линия откланяется незначительно от линии точного согласия (высокое соответствие, 0,999), нет большого разброса вокруг оптимально подходящей линии (точность 0,875).

Анализ Bland - Altman показал, что среднее различие между UD и ND составило 0,010 ± 0,345 см. 95% границы согласия для различия между двумя измерениями были -0,666 до 0,687 см (рис. 5, таблица 3).

Рисунок 5. Анализ Bland-Altman. Согласованность между ультразвуковой глубиной ( UD ) в см и глубиной иглы ( ND ) в см. Если согласие точное, все наблюдения должны лежать на горизонтальной линии, которая отражает ноль. Другие две пунктирные линии отражают 95% границы согласия для различий между UD и ND . Границы показывают, что различия будут лежать между -0,666 и 0,687, с вероятностью 95%.

Таблица 3. Согласованность между ультразвуковой глубиной и глубиной иглы.

Обсуждение

Мы наблюдали высокую частоту успеха определения места пункции, найденного с помощью УЗ, и хорошее согласие между расстояниями от кожи до эпидурального пространства, определенного как по УЗ, так и по пункции иглы.

Несмотря на то, что анатомические ориентиры были оценены как хорошие пальпаторно только у 81% пациенток, место пункции определенное с помощью УЗ метода было успешным в 91,8% случаев. Мы предполагаем, что УЗИ может быть полезно при снижении числа попыток во время эпидурального введения при сравнении с традиционным пальпаторным методом; однако, текущее исследование не было разработано, чтобы доказать эту гипотезу, и таким образом, требуются дальнейшие исследования.

Согласованность между UD и ND была статистически значимой и клинически важной, основанной на обоих компонентах (соответствие и точность) CCC . Исходя из наших результатов, ожидаемая глубина может быть предсказана в пределах колебания ± 7 мм с 95% вероятностью, что согласуется с данными предыдущего исследования в акушерской популяции [4]. Несмотря на то, что наши данные предполагают, что это согласие не зависит от ИМТ, наше исследование было недостаточной силы, чтобы сделать результирующее утверждение в этом отношении.

Основное различие между нашим исследование и исследованием Grau с соавторами [4-6] заключается в том, что мы использовали только одно сканирование (поперечный доступ), чтобы получить информацию перед пункцией ( UD и оптимальное место пункции), без анализа других доступов (срединный и парасрединный продольный) и измерения (например, угол), как предложено этими авторами. Мы считаем, что использование многих компонентов при ультразвуковом диагностическом исследовании сделало бы метод с меньшей вероятностью принимаемым анестезиологом, так как дополнительные компоненты делают его более трудным и требующим больше времени для обучения начинающих. Кроме того, предпочтительный срединный доступ для введения иглы при акушерской поясничной эпидуральной анальгезии делает УЗ поперечный доступ, а не парасрединный доступ, логическим выбором.

Наши результаты и выводы являются предметом возможной погрешности измерения [14]. Информация по индексному тесту ( US ) была доступна для исполнителя упоминаемого теста (введение иглы), чье измерение было только приблизительным соответствием к самой ближайшей полу-сантиметровой отметке на эпидуральной игле. Однако, важно отметить, что несмотря на то, что соно-анатомия позвоночника – это очень важный инструмент для облегчения эпидуральных введений, она не исключает необходимость оценки метода потери резистентности.

В отношении применимости результатов: глубина эпидурального пространства, используемая в нашем исследовании, соответствует результатам, найденным в литературе [15]. При исключении больных с деформациями позвоночника (исключены из исследования), популяция наших пациенток была похожа на популяцию больных, обычно встречающихся в третичном стационаре [16]. Подгруппа ожирение класса II или более [17] также было представлено .

В заключение, метод ультразвукового «одно-экранного» изображения поясничного отдела позвоночника в поперечной плоскости обеспечивает надежной информацией относительно ориентиров, требующихся для проведения эпидуральных методов в родах. Несмотря на то, что оправданы и требуются дальнейшие исследования, этот метод выполним, быстр для выполнения, воспроизводим и легок для освоения и обучения. Мы считаем, что это полезный инструмент для улучшения идентификации эпидурального пространства.

Ссылки

1. Frolich M.A., Caton D. Pioneers in epidural needle design. Anesth Analg 2001; 93: 215-20.
2. Collier C.B. Why obstetric epidural fail: a study of epiduro­grams. Int J Obst Anesth 1996; 5: 19-31.
3. Tsui B.C., Gupta S., Finucane B. Determination of epidural catheter placement using nerve stimulation in obstetric patients. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 17-23.
4. Grau T., Leipold R.W., Conradi R., et al. Efficacy of ultrasound imaging in obstetric epidural anesthesia. J Clin Anesth 2002; 14: 169-75.
5. Grau T., Leipold R.W., Conradi R., et al. Ultrasound imaging facilitated localization of the epidural space during combined spinal and epidural anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2001; 26: 64-7.
6. Grau T., Leipold R.W., Conradi R., et al. Paramedian access to the epidural space: The optimum window for ultrasound imaging. J Clin Anesth 2001; 13: 213-17.
7. Bossuyt P.M., Reitsma J.B., Bruns D.E., et al; for the STARD Group. Towards complete and accurate reporting of studies of diagnos­tic accuracy: the STARD initiative. BMJ 2003; 326: 41-4.
8. Lin L. A concordance correlation coefficient to evaluate repro­ducibility. Biometrics 1989; 45: 255-68.
9. Lin L., Hedayat A.S., Sinha B., Yang M. Statistical methods in assessing agreement: Models, issues, and tools. J Am Stat Assoc 2002; 97: 257-70.
10. King T.S., Chinchilli V.M. A generalized concordance correlation coefficient for continuous and categorical data. Stat Med 2001; 20: 2131-47.
11. Bland J.M., Altman D.G. Statistical methods for assessing agree­ment between two methods of clinical measurement. Lancet 1986; 1: 307-10.
12. Bland J.M., Altman D.G. Measuring agreement in method com­parison studies. Stat Methods Med Res 1999; 8: 135-60.
13. Cepeda M.S., Africano J.M., Polo R., et al. Agreement between percentage pain reductions calculated from numeric rating scores of pain intensity and those reported by patients with acute or cancer pain. Pain 2003; 106: 439-42.
14. Whiting P., Rutjes A., Dinnes J., et al. A systematic review finds that diagnostic reviews fail to incorporate quality despite avail­able tools. J Clin Epidemiol 2005; 58: 1-12.
15. Segal S., Beach M., Eappen S. A multivariate model to predict the distance from the skin to the epidural space in an obstetric population. Reg Anesth 1996; 21: 451-5.
16. Ehrenberg H., Dieker L., Milluzzi C., Mercer B. Prevalence of maternal obesity in an urban center. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1189-93.
17. ACOG Committee on Obstetric Practice. Obesity in pregnancy. Obstet Gynecol 2005; 106: 671-5.

Anesth Anaig 2007; vol. 104, №5: 1188-92