Эпидуральная аналгезия и лихорадка новорожденного

Редактору -

Мы с интересом прочитали сообщение Lieberman с соавторами [1], касающееся связи длительности эпидуральной аналгезии и лихорадки в родах. Мы длительно поддерживали гипотезу о наличии такой связи, основанную на исследовании Fusi с соавторами [2] в 1989 году, и выполнили ретроспективное исследование, результаты которого мы представили как стендовый доклад на Обществе Педиатрических исследований в 1990 году [3].

Результаты нашего предыдущего исследования близко согласованы с выводами в исследовании Lieberman . Мы проанализировали компьютерную базу данных по всем 1909 новорожденным, поступившим для специального ухода в детские отделения в течение 30 месяцев, родоразрешенным нашей акушерской службой, где в 60% родах применялась эпидуральная аналгезия. Лихорадка в родах была отмечена у 32% матерей при эпидуральном обезболивании и у 12,5% матерей, не получавших эпидуральную аналгезию в родах (c² = 94,11, P < 0,00001). Матери с эпидуральной аналгезией, у которых имела место лихорадка, наиболее часто получали антибиотики ( P < 0,05), кроме того, доношенным новорожденным от матерей с эпидуральной аналгезией и лихорадкой значительно чаще проводились лабораторные тесты и антибактериальная терапия ( P < 0,001) без какого-либо доказательства сепсиса с подтвержденной культурой. Также, продолжительность пребывания в стационаре у последних новорожденных в среднем составила 6,7 дней, при сравнении с 3,0 днями для детей, рожденных от матерей, у которых не отмечено повышение температуры после эпидурального обезболивания. Так как наша стандартная практика включает поступление всех новорожденных от матерей с лихорадкой в специальные отделения для ухода, частота лихорадки на 8400 живорожденных (все сроки беременности) была рассчитана 5,7% с частотой примерно 2,5% у женщин без эпидурального обезболивания и 7,5% у женщин с эпидуральной аналгезией [3]. Эти цифры, хотя и менее впечатляющие, чем 1% и 14,5%, найденные Lieberman с соавторами [1] в их популяции 1657 первобеременных, подтверждают значимую корреляцию лихорадки и эпидуральной аналгезии. Lieberman с соавторами [1] также сделали вывод, что новорожденным от матерей с эпидуральной аналгезией чаще проводилось обследование на сепсис и чаще применялись антибиотики, даже при наличии или отсутствии лихорадки у матери.

В настоящее время, наша практика включает тщательную оценку карт в родильном зале, и если есть лихорадка в родах – проводится обследование на сепсис и антибактериальная терапии у новорожденных от этих матерей. Мы тщательно оцениваем анамнез и течение лихорадки, использовалась ли эпидуральная аналгезия, и особенно обращаем внимание на сильный озноб в анамнезе у матери. По нашим наблюдениям, озноб редко отмечается в анестезиологических картах или в мед. сестринских картах в родах. Кроме того, озноб до повышения температуры и быстрое понижение температуры после прекращения эпидурального обезболивания – это наиболее частый признак среди наших пациентов без инфекционной этиологии. Считается, что озноб – это основной механизм повышения температуры в родах по Gleeson с соавторами [4], озноб происходит примерно в 30% родах под эпидуральной аналгезией [5]. Один из механизмов озноба после эпидуральной аналгезии, возможно, связан с наличием термочувствительных тканей в спинномозговом канале, которые были установлены при быстром появлении озноба после введения холодного раствора анестетика [6]. Эфедрин - обычно вводимый вазоконстриктор в родах для купирования гипотонии у матери - повышает продукцию тепла у животных посредством окисления углеводов [7] и, следовательно, может также способствовать развитию лихорадки в родах. Другие препараты, используемые при эпидуральной аналгезии, могут изменять контроль температуры посредством других механизмов, таких как эпидуральные наркотики, которые купируют озноб [8, 9] и будут, таким образом, иметь тенденцию к снижению температуры.

Как и авторы, мы также считаем, что взаимосвязь требует дальнейшего исследования, также необходимо собрать имеющиеся данные, которые подготовлены для публикации.

Jeanette R. Pleasure, ДМ
Отделение педиатрии, Аллеганский Университет Исследование здоровья, Филадельфия
Gary E. Stahl, MD
Отделение педиатрии, Медицинская школа в Камдене, Нью-Джерси

Ссылки

Lieberman E., Lang J.M., Frigoletto F. Jr., Richardson D.K., Ringer S.A., Cohen A. Epidural analgesia, intrapartum fever, and neonatal sepsis evaluation. Pediatrics. 1997; 99: 415-419 .
Fusi L., Steer P.J., Maresh M.J.A., Beard R.W. Maternal pyrexia associated with the use of epidural analgesia in labour. Lancet. 1989; 1: 1250-1252.
Pleasure J.R., Stahl G.E. Do epidural anesthesia-related maternal fevers alter neonatal care? Pediatr Res. 1990; 27: 221A. Abstract.
Gleeson N.C., Nolan K.M., Ford M.R.W. Temperature, labour, and epidural analgesia. Lancet. 1989; 2: 861-862.
Sessler D.I., Ponte J. Shivering during epidural anesthesia. Anesthesiology. 1990; 72: 816-821.
Ponte J., Collett B.J., Walmsley A. Anesthetic temperature and shivering in epidural anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 1986; 30: 584-587.
Vallerand A.L., Jacobs I., Kavanagh M.F. Mechanism of enhanced cold tolerance by an ephedrine-caffeine mixture in humans. J Appl Physiol. 1989; 67: 438-444.
Sevarino F.B., Johnson M.D., Lema M.J., Datta S., Ostheimer G.W. The effect of epidural sufentanil on shivering and body temperature in the parturient. Anesth Analg. 1989; 68: 530-533.
Curran M.J.A. Epidural analgesia for labor and delivery. Anesth Clin North Am. 1990; 8: 55-75.

Редактору -

Мы прочитали с интересом и некоторым беспокойством статью Lieberman с соавторами «Epidural analgesia, Intrapartum Fever, and Neonatal Sepsis Evaluation» [1A]. Что касается утверждения авторов, это ретроспективная часть оригинального исследования активного ведения родов, и, раз так, она имеет некоторые неотъемлемые проблемы. Применение эпидурального обезболивания не было рандомизированным, и как показывает таблица 1 в статье Lieberman с соавторами, женщины, которые получили эпидуральную аналгезию, значительно отличались от женщин, которым обезболивание не проводилось; в частности, они имели новорожденных крупной массы тела и более чем удвоенную частоту индукции родов. Смотрите рисунок ( стр . 491) для получения большей информации .

Большинство обследований на сепсис (63%) проводилось у новорожденных от матерей, которые не имели повышения температуры. Этот факт упоминается в статье, хотя обсуждение или объяснение не предлагается. Будут ли авторы комментировать, почему этим новорожденным проводилось обследование на сепсис? Следует указать, что несмотря на большое число исследований на сепсис, частота инфицирования новорожденных крайне низкая (4/1657), и полностью не связана с применением эпидурального обезболивания.

Данные, касающиеся числа влагалищных исследований, длительности безводного периода и исходной температуры отсутствуют. Протокол для исследования активного ведения родов предполагает раннюю амниотомию и влагалищное исследование «по крайней мере каждые 2 часа для обеспечения раннего выявления недостаточности родовой деятельности» [2 A ]. Могут ли эти методы ведения родов, которые в настоящее время не являются стандартной практикой ни здесь, ни в большинстве стационаров в Северной Америке, приводить к исследованиям на сепсис у новорожденного по иным причинам, не связанным с лихорадкой у матери?

В таблице 4 в статье Lieberman фразы «ожидаемые случаи с 0% применения эпидуральной аналгезии» и «% приписанный к применению эпидуральной аналгезии» предполагает причинную связь между применением эпидуральной аналгезии и отдельным исходом; т.е., таблица предполагает, что если женщины не обезболены эпидуральной аналгезией, то лихорадка, исследование на сепсис или антибактериальная терапия не будут иметь место. Также предполагается, что группы с применением эпидурального обезболивания и без него похожи, но, как отмечено выше, это не так. Однако, информация в этой таблицы о том, что обсуждаемые исходы могут изменяться снижением применения эпидуральной аналгезии, вводит в заблуждение.

Естественно большое число исследований на сепсис интересно в отношении цены и потенциальной вовлеченной заболеваемости, и мы согласны с доктором Lieberman и его соавторами, что дальнейшее исследование требуется для раскрытия факторов, приводящих к этим тестам. Это исследование требует переоценки нашей политики в отношении обследования на сепсис у новорожденных, но не наших текущих показаний для проведения эпидуральной аналгезии.

Как Американское Общество Анестезиологов, так и Американская Коллегия Акушеров-гинекологов продолжают одобрять эпидуральную аналгезию в качестве наиболее эффективного метода обезболивания родов. Мы согласны, что пациентки должны быть полностью информированы об эпидуральной анестезии, включая повышенный риск альтернативы, общей анестезии при срочном кесаревом сечении, что следует проводить до введения эпидурального катетера [3 A ].

Jordan Tarshis, ДМ
William R. Camann, ДМ
Sanjay Datta, ДМ
Отделение анестезии, отделение акушерской анестезии, Медицинская школа Гарварда, Бостон, Массачусетс

Ссылки

Lieberman E., Lang J.M., Frigoletto F. Jr., Richardson D.K., Ringer S.A., Cohen A. Epidural analgesia, intrapartum fever, and neonatal sepsis evaluation. Pediatrics. 1997; 99: 415-419 .
Frigoletto F. Jr., Lieberman E., Lang J.M., et al. A clinical trial of active management of labor. N Engl J Med. 1995; 333: 745-750 .
Hawkins J.L., Koonin L.M., Palmer S.K., Gibbs C.P. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology. 1997; 86: 277-284 .

Редактору -

Исследование Lieberman с соавторами [1] имеет сомнительное научное значение, так как оно не было рандомизированным для оценки влияния эпидурального обезболивания на лихорадку у матери и на сепсис у новорожденного. Так как оно не было контролируемым исследованием, трудно принять выводы авторов как обоснованные. Существует много факторов, которые могут повышать температуру у женщины в родах [2]. В исследовании нет упоминаний по методам обезболивания в группе без эпидуральной аналгезии. Вероятно, что опиоиды и другие седативные препараты значительно снижают терморегуляторные реакции [3]. Такие изменения могут сочетаться с регионарными методами обезболивания. Кроме того, метод и место измерения температуры не были стандартизированы, и такое же упущение было сделано в отношении внешней температуры, дневных вариаций температуры и применения теплого белья и вентиляторов.

Ошибки отбора в исследование и ошибки наблюдателя – это другие проблемы, влияющие на оценку данных. Из статьи не понятно, какие критерии выбрал педиатр для оценки новорожденного на инфекцию. Лихорадка у матери была отмечена только у одной трети матерей, чьи новорожденные в последующем обследовались на инфекции. Возможно, группа в Бостоне требовалась для переоценки показателей для выполнения этих тестов, так как их частота 25% оценок на неонатальный сепсис в популяции низкого риска - это противовес другим центрам. На самом деле, в Калифорнийском Университете, Сан Диего частота обследования на сепсис у новорожденного составляет 12% в популяции доношенных беременных высокого риска по развитию инфекции у новорожденного с подходом по требованию эпидуральной службы.

Важно помнить положительные моменты, которые получают женщины в родах от прекрасного обезболивания, обеспечиваемого эпидуральной аналгезией. Вводит в заблуждение публикация данных так явно недостаточных о том, что многие женщины, которые будут иметь успех от значительных преимуществ эпидуральной аналгезии сейчас, могут поплатиться за успех интересом новорожденных в будущем.

David R. Gambling, БМ
Отделение акушерской анестезиологии , Калифорнийский университет , Сан Диего , Калифорния
Laurence S. Reisner, ДМ
Отделение анестезиологии и акушерской анестезии, Калифорнийский университет, Сан Диего, Калифорния
Frank L. Mannino, ДМ
Отделение педиатрии, Калифорнийский университет, Сан Диего, Калифорния

Ссылки

Lieberman E., Lang J.M., Frigoletto F. Jr., Richardson D.K., Ringer S.A., Cohen A. Epidural analgesia, intrapartum fever, and neonatal sepsis evaluation. Pediatrics. 1997; 99: 415-419 .
Mercier F.J., Benhamou D. Hyperthermia related to epidural analgesia during labor. Int J Obstet Anesth. 1997; 6: 19-24 .
Sessler D.I. Temperature monitoring. In: Miller RD, ed. Anesthesia. New York, NY: Churchill Livingstone; 1994: 1377 .

Редактору -

Статья Lieberman с соавторами ( Pediatrics . 1997; 99: 415-419) поднимает ряд интересных вопросов для работников здравоохранения в области ухода за матерью и новорожденным. Это ретроспективное исследование случаев имело своей целью показать чрезмерный процент лихорадки в родах, исследования на сепсис у новорожденного и антибактериальную терапию после проведения эпидуральной аналгезии. Еще раз, хорошо распознанная связь между эпидуральной аналгезией и температурой у матери была показана [1, 2, 3]. Причины этой связи остаются неизвестными, но могут вовлекать как анестезиологические (стимуляция гипоталамической системы, нарушение терморегуляции), так и акушерские компоненты (частота влагалищных исследований, продолжительность родов и/или длительность безводного периода). Хотя этот аспект исследования не является неожиданным, как методология, так и сделанные выводы являются отчасти проблематичными. Во-первых, не сделано усилий для исследования возможного взаимодействия между температурой окружающей среды и эпидуральной аналгезии, несмотря на тот факт, что эпидуральная аналгезия может быть связана с нарушенной терморегуляцией. Индукция эпидуральной аналгезии часто связана с дрожью у матери (вторичной после комплексного взаимодействия множества факторов [4]), которая часто приводит к накрыванию пациентки теплым одеялом и повышению комнатной температуры – даже когда больная отрицает ощущение холода. У больных с нарушенной терморегуляцией такие маневры могут вызывать повышение температуры тела. Во-вторых, оказалось, что есть более раннее и более глубокое повышение температуры у матери, чем наблюдаемое в проспективных исследованиях [1, 2, 3], которые уже исследовали этот феномен. Обычно в этих исследованиях температура до 38° C даже не отмечалась в течение 12 часов после проведения эпидурального обезболивания. В текущем исследовании удивительно, если больные в эпидуральной группе уже испытали растущую тенденцию температуры у матери при проведении эпидурального обезболивания. Кроме того, исследование утверждает, что продолжительность родов не является важным фактором риска для повышения температуры у матери несмотря на тот факт, что только 8% женщин из группы без эпидуральной аналгезии имели продолжительность родов более 12 часов, в то время как 42% женщин из группы эпидурального обезболивания продолжительность родов более 12 часов. В дополнение к этим необычным наблюдениям: примерно у 50% больных в группе без эпидурального обезболивания проводилось активное ведение родов, в отличие от примерно 30% родов, проведенных по этому протоколу в группе с эпидуральной аналгезией. Ясно, что есть ошибка оценки, происходящая при удлинении родов у женщин, получавших эпидуральную аналгезию (читать – у пациенток с повышением температуры). Кроме того, разумно считать, что пролонгированные роды будут приводить как к большему числу, так и к большей частоте влагалищных исследований - потенциальный фактор риска для повышения температуры у матери, который даже не рассматривался.

Эпидуральная аналгезия также включалась как основной фактор повышенной неонатальной заболеваемости, «измеренной» как исследование на неонатальный сепсис и антибактериальной терапией. Хотя может быть правильным описать указанные выше факторы как заболеваемость, касающееся «измерение» заболеваемости – подтвержденный сепсис новорожденного – почти идентичны в группе с эпидуральной аналгезией, так и без нее (0,3% и 0,2%, соответственно). Неудивительно, что, по крайней мере, одно проспективное исследование показало, что повышение температуры у матери после эпидуральной аналгезии не было связано с бактериологическими признаками инфекции у родильницы и новорожденного [1]. Удивительно, что есть большой процент исследования на неонатальный сепсис и применение антибиотиков в обеих группах родильниц (особенно заметно в эпидуральной группе). Как оказалось, это отражает текущие критерии, руководствовавшие этими исследованиями (температура матери 38° C ). К счастью, обзор современной акушерской литературы и литературы по неонаталогии показывает, что это отсутствие реализуется, и исследования продолжают выявлять лучшие диагностические критерии как для хориамнионита, так и для неонатального сепсиса. И наконец, несмотря на то, что это исследование сфокусировано на инфекционной заболеваемости, для авторов интересно отметить и неинфекционную заболеваемость, связанную с родоразрешением в группе без эпидурального обезболивания (например, применение налоксона и/или интубации после неонатального наркоза).

Эпидуральная аналгезия обеспечивает лучшее обезболивание для рожениц. Не говоря уже о купировании боли у матери, есть и другие положительные моменты, которые имеются у матери и плода после эпидуральной аналгезии. Они включают улучшение маточно-плацентарного кровотока, особенно при преэклампсии [5], снижение метаболической потребности у матери [6], снижение циркулирующего уровня гормонов стресса [7] и снижение метаболического ацидоза у плода [8]. Кроме того, наличие предшествующего эпидурального катетера является важным фактором при снижении материнской смертности во время кесарева сечения [9]. Было бы стыдно, если все эти положительные моменты должны были быть отброшены из-за указания на влияние в значительной степени эпифеноменологической важности.

James A. Dolak ДМ, ДФ
Raeford E. Brown, ДМ
Отделение анестезиологии, Университет Арканзаса, Арканзас

Ссылки

Fusi L., Steer P.J., Maresh M.J.A., Beard R.W. Maternal pyrexia associated with the use of epidural analgesia in labor. Lancet. 1989; 1: 1250-1252 .
Camann W.R., Hortuet L.A., Hughes N., Bader A.M., Datta S. Maternal temperature regulation during extradural analgesia for labor. Br J Anesth. 1991; 67: 565-568 .
Vinson D.C., Thomas R., Kiser T. Association between epidural analgesia during labor and fever. J Fam Pract. 1993; 36: 617-622 .
Sevarino F.B., Johnson M.D., Lema M.J., Dalta S., Ostheimer G.W., Naulty J.S. The effect of epidural sufentanil on shivering and body temperature in the parturient. Anesth Analg. 1989; 68: 530-533 .
Jouppila P., Jouppila R. Hollmen A., Koivula A. Lumbar epidural analgesia to improve intervillous blood flow during labor in severe preeclampsia. Obstet Gynecol. 1982; 59: 158-161 .
Sangoul F., Fox G.S., Houle G.C. Effect of regional analgesia on maternal oxygen consumption during the first stage of labor. Am J Obstet Gynecol. 1975; 121: 1080-1083 .
Shnider S.M., Abboud T.K., Henriksen E.H., Stafani S.J., Levinson G. Maternal catecholamines decrease during labor after lumbar epidural anesthesia. Am J Obstet Gynecol. 1983; 147: 13-15 .
Jouppila R., Hollmen A. The effect of segmental epidural analgesia on maternal and fetal acid base balance, lactate, serum potassium, and creatine phosphokinase during labor. Acta Anaesthesiol Scand. 1974; 53: 113-119 .
Hawkins J.L., Koonin L.M., Palmer S.K., Gibbs C.P. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology. 1997; 86: 277-284.

Редактору -

В марте 1997 года в публикации в Pediatrics Lieberman с соавторами [1 A ] сделали вывод, что в их популяционном исследовании у матерей с лихорадкой в родах, оценка неонатального сепсиса и антибактериальное лечение у новорожденного низвергли эпидуральную аналгезию в родах. Исследователи также предполагают, что эти последствия эпидуральной аналгезии должны обсуждаться с пациентами и их врачами, когда принимается решение о методе обезболивания в родах.

Несколько исследований уже подтвердили, что эпидуральная аналгезия в родах независимо связана с повышением температуры у матери (примерно на 0,07° C – 0,14° C в час) [2 A , 3 A , 4 A ]. В исследовании женщины не были произвольно отобраны в группу «эпидуральной аналгезии» против группы «без эпидуральной аналгезии». Вследствие этой ошибки отбора в исследование, нельзя определить вызывается ли повышение температуры у матери эпидуральной аналгезией или женщины с состояниями, связанными с повышением температуры, с большей вероятностью требуют эпидуральную аналгезию. Как образец, женщины с хориоамнионитом имеют риск развития лихорадки в родах, но могут иметь более болезненные роды и впоследствии могут с большей вероятностью потребовать эпидуральную аналгезию. Женщины, которым требуется эпидуральная аналгезия, могут иметь различное «естественное» течение родов. Исследование доктора Lieberman не было рандомизированным; однако, «эпидуральная» группа и группа «без эпидуральной аналгезии» могут отражать часть женщин с различным исходом родов. Эпидуральная группа может иметь различное процентное соотношение пациенток с длительным безводным периодом, крупным плодом, гестационным диабетом, хориоамнионитом или другими факторами, которые не контролировались.

Исследование доктора Lieberman не упоминает какие препараты использовались при эпидуральной аналгезии. Эпидуральная аналгезия не является стандартным методом, она включает большое разнообразие препаратов, включая многочисленные типы и концентрации местных анестетиков, а также различные наркотики, симпатомиметики и сочетания всех или некоторых из них. Различные формы эпидуральной аналгезии подобны только в одном аспекте - все препараты вводятся в эпидуральное пространство; таким образом, «эпидуральная аналгезия» описывает только путь назначения препаратов. Эпидуральная аналгезия на основе наркотиков может иметь полностью различные эффекты на мать и плод, чем эпидуральная аналгезия с применением местных анестетиков. При попытке исследовать эффекты эпидуральной аналгезии знание специфических препаратов и применяемого дозирования оказывается крайне важным.

Авторы также сделали вывод из их данных, что эпидуральная аналгезия повышает риск необходимости исследования на сепсис и антибактериальной терапии у новорожденного. Нет упоминания о критериях определения необходимости исследования на сепсис у новорожденного, кроме температуры матери > 38°С (> 100,4° F ). Интересно, что поскольку менее чем одна треть новорожденных, обследованных на сепсис, были от матерей с температурой > 38°С (> 100,4° F ), не только повышение температуры, но и другие критерии матери учитывались в большинстве этих исследований. Из отмеченного интереса, нет упоминания о продолжительности безводного периода или методе родоразрешения между эпидуральной группой и группой без эпидурального обезболивания, факторы которые могут предположительно повышать частоту обследования на сепсис у новорожденного. Тем не менее, почти 25% всех новорожденных в исследовании были обследованы на сепсис, действительная частота подтвержденного сепсиса составила от 0,2% до 0,3% (без различий между группами с и без эпидуральной аналгезии). В нашем институте наличие только температуры у матери = 38°С (100,4° F ) не дает оснований для исследования новорожденного на сепсис. Можно сделать собственный вывод из исследования: температура у матери = 38°С (100,4° F ) – это недостаточный прогностический критерий сепсиса у новорожденного и она не должна быть критерием для обследования на сепсис у новорожденного.

Хотя доказательства предполагают, что некоторые типы эпидуральной аналгезии в родах могут повышать температуру у матери, взаимоотношение причина-и-эффект между применением эпидуральной аналгезии и лихорадки у матери, сделанное авторами, не поддерживает данные, связанные с этой статьей. Можно только предположить из имеющихся доказательств, что некоторые виды эпидуральной аналгезии в родах могут быть маркером риска для повышения температуры у матери. Хотя некоторые виды эпидуральной аналгезии могут влиять на температуру у матери, но возможны и другие факторы, которые будут требовать сследования на сепсис у новорожденного; рандомизированное исследование будет необходимо для выявления такого влияния.

Terry J. Lewis, ДМ
Neil Roy Connelly, ДМ
Отделение анестезиологии, школа медицины Университета Tufts , Спрингфилд, Массачусетс

Ссылки

Lieberman E., Lang J.M., Frigoletto F., Richardson D.K., Ringer S.A., Cohen A. Epidural analgesia, intrapartum fever, and neonatal sepsis evaluation. Pediatrics. 1997; 99: 415-419 .
Vinson D.C., Thomas R., Kiser T. Association between epidural analgesia during labor and fever. J Fam Pract. 1993; 36: 617-622 .
Fusi L., Steer P.J., Maresh M.J.A., Beard R.W. Maternal pyrexia associated with the use of epidural analgesia in labour. Lancet. 1989; 1: 1250-1252 .
Camann W.R., Hortver L.A., Hughes N., Bader A.M., Datta S. Maternal temperature regulation during extradural analgesia for labour. Br J Anaesth. 1991; 67: 565-568 .

В ответ -

Мы благодарны корреспондентам за их комментарии относительно нашей публикации, мы также благодарны за возможность ответить на их комментарии. Мы благодарим докторов Pleasure и Stahl за предоставление их опыта, связанного с лихорадкой при применении эпидуральной аналгезии. Они установили частоту лихорадки 2,5% без эпидуральной аналгезии при сравнении с 7,5% при эпидуральной аналгезии. Меньшее повышение риска, как они отметили, может быть связано с тем фактом, что они включили всех женщин, в то время как наша популяция была ограничена первородящими женщинами, длительность родов у которых больше. Как показывают исследования, температура матери повышается на 0,08° C – 0,14° C в час при наличии эпидуральной аналгезии [1, 2], более длительные роды будут связаны с повышенным риском лихорадки.

Ряд корреспондентов ( Tarshis с соавторами, Gambling с соавторами, Lewis и Connelly ) подвергли сомнению обоснованность наших результатов, так как наше исследование не было рандомизированным. Несмотря на то, что рандомизированные исследования являются важным средством тестирования гипотез, исследования на основе наблюдений могут и пропускают обоснованные результаты, когда применяются соответствующие эпидемиологические методы. Например, ни одно из исследований связи рака легких с курением не было рандомизированным, но до сих пор эти результаты почти всегда принимались как обоснованные.

Мы согласны, что существуют различия между женщинами, которым требовалась или нет эпидуральная аналгезия, и сообщили об этих различиях в таблице 1 нашей статьи. В нашем исследовании, мы применили стандартные эпидемиологические методы (включая логистическую регрессию) для контроля этих возможных сопутствующих факторов. Больные диабетом были исключены из нашего исследования . В нашем анализе мы контролировали вес при рождении, гестационный возраст, индукцию, преждевременное отхождение вод и применение активного ведения родов. Связи оставались по существу без изменений даже после принятия этих различий в расчет. Lewis с соавторами также выразили интерес, что метод родоразрешения может повлиять на вероятность исследования на сепсис. Однако, в нашем институте метод родоразрешения не является единственным критерием для выполнения исследования на неонатальный сепсис. Lewis и Connelly также отметили вариации в эпидуральном протоколе во всех институтах. Протокол для проведения эпидурального обезболивания в этой популяции ранее опубликован в деталях [3].

Dolak и Brown прокомментировали, что наше исследование утверждает, что продолжительность родов не является важным фактором риска лихорадки у матери. Мы не делали такого утверждения . Рисунок 1 в нашей статье ясно показывает, что продолжительность родов четко связана с частотой лихорадки в эпидуральной группе, но частота лихорадки в группе без эпидурального обезболивания остается низкой, несмотря на продолжительность родов. Также понятно из рисунка 1, что женщины, обезболенные методом эпидуральной аналгезии, имели более высокую частоту лихорадки в родах, несмотря на продолжительность родов. Причина, по которой мы не учитывали продолжительность родов (или высоко коррелированная переменная продолжительности безводного периода) в нашем первичном анализе, заключалась в том, что мы считаем, что есть важное доказательство предполагающее, что эпидуральная аналгезия может быть ответственна за удлинение родов [4] в эпидуральной группе. (Лихорадка оставалась четко связана с применением эпидуральной аналгезии даже после контроля продолжительности родов или безводного периода.)

Как отметили Tarshis с соавторами, Dolak и Brown , некоторые из женщин в нашем исследовании (38%) имели роды, управляемые протоколом активного ведения родов. Особенно, интерес был выражен Tarshis с соавторами, что применение активного ведения могло быть связано с повышенным риском обследования на сепсис независимо от лихорадки у матери. В действительности, женщины при активном ведении родов, которые получали эпидуральную аналгезию, имели более низкую частоту лихорадки в родах (10,2% при активном ведении, 16,5% при обычном уходе) и более низкую частоту обследования на сепсис (23,1% при активном ведении, 39,1% при обычном уходе). Связь эпидуральной аналгезии с лихорадкой, обследованием на сепсис и антибактериальной терапией присутствовала в обеих подгруппах, но более выражена при обычном уходе.

Корреспонденты также предположили ряд факторов в качестве альтернативных объяснений сообщенных нами данных. Dolak и Brown установили, что в нашем исследовании повышение температуры связанное эпидуральной аналгезией, имело более раннее начало чем в проспективных исследованиях, и они, вместе с другими корреспондентами ( Tarshis с соавторами, Lewis и Connelly ), предположили, что женщины, требующие эпидуральной аналгезии, могут уже иметь повышенную температуру. Однако, мы не сообщали данных в отношении времени развития лихорадки в нашей статье. Мы также не сообщали данных, связанных с температурой при поступлении, так как этих данных не имелось. Мы таким образом резюмировали детальную информацию о температуре у 1305 женщин со спонтанным началом родов и не нашли различий в средней исходной температуре у женщин, которые позднее получали эпидуральную аналгезию (36,8°С=98,2° F ) при сравнении с женщинами не получавшими эпидурального обезболивания (36,7°С=98,1° F ). Кроме того, для женщин, которые получали эпидуральную аналгезию, средняя температура до проведения эпидуральной аналгезии была также 36,8°С (98,2° F ). Число лейкоцитов при поступлении не было выше у женщин, которые впоследствии получили эпидуральную аналгезию.

Tarshis с соавторами, Dolak и Brown предполагают, что повышенное число влагалищных исследований может стать важным фактором при объяснении более высокой частоты лихорадки, о которой мы сообщили среди женщин, получивших эпидуральную аналгезию. Так как женщины с эпидуральной аналгезией имеют роды большей продолжительности, следует ожидать, что они будут иметь, в среднем, больше влагалищных исследований, чем женщины, которым не проводится эпидуральная аналгезия. Однако когда число влагалищных исследований мы добавили к модели логистической регрессии, применение эпидуральной аналгезии оставалось четко связанным с лихорадкой в родах, обследованием на сепсис и применением антибиотиков. Наиболее правдоподобным механизмом, по которому повышенное число влагалищных исследований будет вызывать лихорадку, – это будет рост инфекций. Как отмечено в нашей статье, трудно в родах определить имеет ли лихорадка в родах инфекционное начало, так как традиционные маркеры не являются полезными. Хотя нет доказательств повышения сепсиса среди новорожденных от женщин, получавших эпидуральную аналгезию, наше исследование не может совершенно исключить возможность, что у женщин, получивших эпидуральную аналгезию, разовьется больше инфекционных осложнений в родах (возможно связанных с их большей продолжительностью родов) и что рост неонатального сепсиса предотвращается лечением матери антибиотиками в родах.

Gambling с соавторами предполагают, что опиоидные анальгетики могут также изменять терморегуляцию. Мы не нашли доказательств этим данным . Женщины, получившие опиоидные анальгетики, имеют такой же риск лихорадки как женщины не получавшие таких анальгетиков в группе с и без эпидуральной аналгезии. Они также предполагают, что наши данные могут так или иначе быть связаны с дневными вариациями температуры. Чтобы оценить эти факторы, мы провели логистическую регрессию, контролирующую время поступления и применение обезболивания опиоидами (помимо факторов, контролируемых в оригинальной модели). Установленное соотношение шансов для связи эпидуральной аналгезии с лихорадкой, обследованием на сепсис и применением антибиотиков, было существенно без изменений при сравнении с сообщенным нами соотношением шансов.

Также поднимался вопрос о роли температуры окружающей среды ( Dolak и Brown , Gambling с соавторами). Учитывая проспективные исследования в анестезиологической литературе, показывающие повышение температуры при эпидуральной аналгезии, мы не считаем, что различия в температуре окружающей среды вызывают наблюдаемое повышение температуры при эпидуральной аналгезии. Одно из этих проспективных исследований [5] была выполнено в том же учреждении, где и текущее исследование, и в нем описывается состояние внешней среды в родах и при родоразрешении как следующее:

«Все родильные залы в женском госпитале без окон или прямого воздействия внешней среды. Частично рециркулирующая вентиляционная система и система кондиционирования воздуха доставляет примерно 8 свежих воздухообменов и 30 общих воздухообменов за час. Температура окружающего воздуха поддерживается на уровне 20° C - 22° C ».

Другие факторы, как отмечено, не исследованные в нашем сообщении, применение вентиляторов и теплого белья ( Gambling с соавторами), не являются возможными причинами повышения температуры, а скорее приближают к ограничению повышения температуры. Как отмечено в нашей статье, мы также считаем, что будет полезно исследовать эти подходы как средства снижения повышения температуры, связанной с эпидуральной аналгезией.

Альтернативное объяснение наших данных, поднимаемое корреспондентами, упоминается в публикации Tarshis с соавторами, т.е., есть ли вероятность, что лихорадка, которую мы наблюдали, может в некоторой степени приписываться к применению эпидуральной аналгезии? Как отмечено выше, ряд проспективных исследований подтвердил повышение температуры у матери при применении эпидуральной аналгезии [1, 2, 5] и в нашем исследовании связь остается стабильной даже после контролирования по многим сопутствующим факторам. Мы не знаем о других факторах, которые могли бы отвечать за значимость связи, сообщенной нами. Мы, следовательно, считаем, что связь эпидуральной аналгезии с лихорадкой, которую мы наблюдали, является наиболее вероятно причинной. Ни это исследование, ни другие исследования в литературе на сегодняшний день не предполагают рост инфекции, мы допустили, что наиболее вероятное объяснение – это изменения терморегуляции, сопровождающие применение эпидуральной аналгезии.

Корреспонденты также повторяли, что большой ряд исследований на сепсис был выполнен у новорожденных от женщин, температура у которых не превышала 38°С (100,4° F ) ( Tarshis с соавторами, Lewis и Connelly ). В статье, мы обсуждали возможные причины для повышения частоты исследований на сепсис в этой группе. Как мы отметили, вероятно, что эти женщины имели другие факторы (такие как: лихорадка не достигающая 38°С (100,4° F ) и длительный безводный период), которые встретили объективный критерий используемый неонатологами в нашем институте для определения новорожденных, требующих обследования на сепсис. Как установлено в статье, более детализированный анализ не представлен, так как мы не имеем специфической информации о температуре, имеющейся на тот момент. Однако, так как мы до сих пор проводили повторный обзор всех медицинских карт исследуемых женщин, которые имели спонтанное начало родов, мы сможем проанализировать более точно причины повышения.

Были затронуты потенциальные успехи эпидуральной аналгезии. Dolak и Brown отметили потенциальное повышение неинфекционной заболеваемости в группе без эпидуральной аналгезии, особенно неонатальную депрессию после применения опиоидов. В популяции нашего исследования применения налоксона было редким (только у одного новорожденного в эпидуральной группе). В итоге, 4,8% новорожденных, матери которых имели эпидуральную аналгезию при сравнении с 2,8% новорожденных, матерям которых не проводилась эпидуральная аналгезия, требовали реанимацию мешком и маской или более серьезные реанимационные мероприятия.

Мы согласны, что критерии для исследования на сепсис у новорожденного должны быть переоценены - предположение, которое мы сделали в статье. Мы также согласны, что эпидуральная аналгезия является наиболее эффективным средством обезболивания, имеющимся сегодня, и что женщины должны быть свободны при выборе эпидуральной аналгезии для обезболивания в родах. Мы также считаем, однако, что женщины должны быть полностью информированы о риске и об успехе эпидуральной аналгезии до принятия ими решения. В информированное согласие следует включать информацию о связи эпидуральной аналгезии с повышением температуры у матери (которая подробно показана в литературе по анестезии), а также информацию, связанную с возможной потребностью в общей анестезии в случае срочного родоразрешения (отмеченного Tarshis с соавторами как дополнительное преимущество эпидуральной аналгезии). Несмотря на то, что в нашей популяции общая анестезия использована в некоторой степени менее часто при наличии эпидуральной аналгезии, ее применение было редким с или без эпидуральной аналгезии на месте (1,5% без эпидуральной аналгезии, 0,4% при эпидуральной аналгезии; частота различия = 1,1%).

Мы считаем, что женщины должны быть свободны в выборе эпидуральной аналгезии для обезболивания в родах. Так как эпидуральная аналгезия является плановой процедурой, решение о ее применении будет различаться для каждой женщины. Только когда женщины полностью информированы о процедуре, они могут благоразумно взвесить потенциальный риск и пользу, чтобы правильное принять решение.

Ellice Lieberman ДМ, ДФ
Janet Lang ДФ, ДН
Fredric Frigoletto, ДМ
Douglas Richardsonm ДМ
Steven A. Ringer ДМ, ДФ
Amy Cohen, БН
Женский госпиталь, отделение акушерства и гинекологии, Бостон, Массачусетс

Ссылки

Fusi L., Maresh M.J.A., Steer P.J., Beard R.W. Maternal pyrexia associated with the use of epidural analgesia in labour. Lancet. 1989; i: 1250-1252 .
Vinson D.C., Thomas R., Kiser T. Association between epidural analgesia during labor and fever. J Fam Pract. 1993; 36: 617-622 .
Lieberman E., Lang J.M., Cohen A., D'Agostino R., Frigoletto F.D. Association of epidural analgesia with cesarean section in nulliparous women. Obstet Gynecol. 1996; 88: 993-1000 .
Thorp J.A., Hu D . H . , Albin R . M . , et al. The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor: a randomized controlled prospective trial. Am J Obstet Gynecol. 1993; 169: 851-858 .
Camann W.R., Hortvet L.A., Hughes N., Bader A.M., Datta S. Maternal temperature regulation

Pediatrics March 1998; Volume 101, Number 3