Влияние ингаляции кислорода у матери на оценку поведенческого статуса новорожденного при плановой операции кесарева сечения под спинальной анестезией

S. K. Backe, M. Kocarev,
R. C. Wilson, G. Lyons

Резюме

История вопроса и цель: Для многих специалистов назначение ингаляции кислорода у женщин, родоразрешаемых операцией кесарева сечения под регионарной анестезией, является традиционным, ряд других считают этот вопрос спорным из-за сомнительной эффективности этой терапии. Целью нашего исследования было определение положительного влияния ингаляции кислородом у матери на плод с помощью оценки поведенческого статуса новорожденного.

Методы: Были произвольно отобраны 60 здоровых женщин с одноплодной неосложненной беременностью при сроке гестации более 36 недель, которым планировалось родоразрешение операцией кесарева сечения под спинальной анестезией. Беременные были распределены в две группы: группа 1 получала смесь воздуха и кислорода через кислородную маску Hudson (FiO₂ = 0,21-0,25); группа 2 получала FiO₂ = 0,40-0,60 через такую же кислородную маску Hudson . Была проведена оценка неврологической адаптации у всех новорожденных в течение 5 минут после рождения и в период между 10 и 24 часами после операции кесарева сечения. Были зарегистрированы оценка по шкале Апгар, напряжение кислорода в пуповинной венозной крови и стандартизованный избыток оснований в пуповинной артерии.

Результаты: Первоначальная оценка неврологической адаптации при рождении в группах 1 и 2 составила 32,6 (SD = 4,6) и 31,3 (SD = 4,3), соответственно. Последние оценки были 36,0 (SD = 3,0) и 36,5 (SD = 1,9), соответственно. Между группами не было найдено статистически значимых различий ни в оценке неврологической адаптации, ни по любому другому зарегистрированному показателю.

Выводы: Оказалось, что ингаляция кислорода у матери с помощью стандартной кислородной маски Hudson значительно не улучшает доставку кислорода, не оказывает влияния на ацидоз и поведенческие реакции у здоровых новорожденных при плановом родоразрешении операцией кесарева сечения под спинальной анестезией.

Введение

В Соединенном Королевстве большинство плановых операций кесарева сечения в нижнем сегменте выполняется под регионарной блокадой [1] и обычной практикой является ингаляция кислорода у женщины через кислородную лицевую маску до извлечения ребенка [2]. Это уже стало установленной практикой, хотя нет четкого разумного объяснения.

Marx с коллегами [3] уже выявили взаимосвязь между PaO₂ у матери и PaO₂ в венозной крови пуповины во время общей анестезии при операции кесарева сечения и показали, что повышение фракции кислорода при ингаляции у матери повышает доставку кислорода плоду. В руководстве Crawford [4] рекомендовал назначение терапии кислородом матери, и таким образом, помог установить практику ингаляции кислорода при операции кесарева сечения. Conn с коллегами [5] уже показали, что спинальная анестезия снижает показатели дыхания у матери. Впоследствии, Kelly с коллегами [6] сообщили о значительном изменении легочной функции, которое соответствует дыхательным нарушениям рестриктивного типа, при этом, не было показано положительного влияния на плод при назначении 35% кислорода через кислородную лицевую маску.

Некоторые преимущества для плода в случае ингаляции кислорода у матери при проведении эпидуральной анестезии были показаны Ramanathan с соавторами [7]. Повышение вдыхаемой фракции кислорода у матери во время эпидуральной анестезии повышает напряжение кислорода в вене пуповины (UVpO₂) и улучшает доставку кислорода к плоду. Авторы не нашли значительных различий в оценке по шкале Апгар и pH артерии пуповины (UApH) при сравнении с детьми, рожденными от матерей с нормооксией и гипероксией, но стандартизированный избыток оснований (SBE) у новорожденного улучшался, если женщина получала фракцию кислорода = 74% против воздуха, достаточно для статистической значимости, но сомнительно для клинической [7].

Улучшенные биохимические показатели у плода не являются универсальными данными. Дети, рожденные от женщин получавших 60% кислород во время спинальной анестезии, не показали улучшения биохимических показателей при сравнении с детьми, рожденными от матерей, получавших ингаляции воздухом [8]. Даже если есть сомнения относительно эффективности терапии, считалось, что ингаляции кислорода у матери не оказывают никакого вреда.

В последнее время взгляд на терапию кислородом изменился. Khaw с коллегами [8] показали бoльшую активность свободных радикалов в крови пуповины после родоразрешения у женщин, которые получали ингаляции кислорода. Кроме того, было показано, что состояние новорожденного было лучше после реанимации воздухом, а не кислородом [9].

Цель нашего исследования - определить положительное влияние ингаляции кислорода у матери на плод с помощью оценки поведенческого статуса новорожденного.

Методы

Местный этический (научный) комитет одобрил проведение проспективного, рандомизированного, двойного слепого исследования. После подписания информированного согласия женщины равноценные по физикальному статусу I или II по ASA , с неосложненной одноплодной беременностью более 36 недель гестации, которым планировалось родоразрешение операцией кесарева сечения под спинальной анестезией, были отобраны для исследования.

Все женщины получили стандартизированную комбинированную спинально-эпидуральную анестезию. Профилактика аспирационного синдрома была проведена 30 мг ланзопразола утром перед операцией с последующим назначением 30 мл 0,3 M натрия цитрат при поступлении в анестезиологическую палату. Мониторинг включал запись электрокардиограммы, проведение неинвазивного измерения артериального давления и пульс-оксиметрию. Эпидуральный катетер был введен во втором поясничном промежутке в положении сидя с помощью 18-G иглы Tuohy и метода потери резистентности на солевой раствор. 27-G спинальная игла Whitacre была использована для интратекального введения стандартной дозы 13 мг 0,5% гипербарического бупивакаина в сочетании с 400 мкг диаморфина в третьем поясничном промежутке. Свободный ток чистой цереброспинальной жидкости перед и после интратекального введения свидетельствовал об успешно проведенном методе. Перед операцией требовалось развитие блока до T 5 (оценка на легкое прикосновение), для его достижения при необходимости были использованы эпидуральные болюсы.

Все пациентки получали внутривенную инфузию 0,9% физиологического раствора в объеме 500 мл с эфедрином в дозе 30 мг для профилактики гипотонии. Дальнейшие болюсы эфедрина были введены по выбору анестезиолога.

Женщины были набраны в одну из двух групп методом случайной выборки на компьютере. Лицевая маска применялась сразу же после проведения спинальной анестезии, беременная женщина лежала на спине с наклоном влево. Пациенты в группе 1 получали смесь воздуха и кислорода через лицевую маску Hudson , где потоки были урегулированы для обеспечения FiO2 = 0,21-0,25. Пациенты в группе 2 получали FiO₂ = 0,40-0,60 через идентичную лицевую маску Hudson .

Трубка для забора проб газа была установлена под маской до того момента, пока кислородный датчик не зарегистрировал устойчивые показания желаемой концентрации кислорода. Потоки повышались по мере того, как регистрировались незначительные уровни углекислого газа, чтобы исключить наличие возвратного дыхания.

Если SPO2 падала ниже 94% в любой момент времени перед операцией или во время операции, то проводилась дополнительная подача кислорода и пациентка исключалась из исследования.

После извлечения плода на пуповину накладывалась двойная клемма, прекращалось применение кислородной маски, вводилось 10 единиц окситоцина и извлекалась плацента. Гепаринизированные маточные артериальные и венозные образцы были взяты из пуповины опытной медицинской сестрой и проанализированы на радиометре ABL 500 газового анализатора крови (Радиометр A / S , Bronshoj , Дания). Неонатолог, не информированный о распределении по группам, регистрировал оценки по шкале Апгар на первой и пятой минутах.

Один анестезиолог отвечал за уход за больным, выполнял спинальную анестезию и регулировал потоки газа согласно протоколу, но не принимал участия в сборе неонатальных данных. Один из авторов, не знавший о наборе в группы, и не принимавший другой роли в исследовании, после специального обучения проводил оценку неврологической адаптации ( NACS ) [10] у всех новорожденных. Предполагая, что падение кислорода может быть транзиторным, первая оценка была сделана в течение 5 минут после рождения. Вторая оценка проводилась в период между 10 и 24 часами после родоразрешения операцией кесарева сечения.

Были зарегистрированы возраст, рост, вес, гестационный срок, паритет и класс по ASA . Первичным исходом была оценка NACS . Вторичные исходы включали оценки по шкале Апгар, напряжение кислорода в венозной крови пуповины (UVpO₂) и стандартизированный избыток оснований в артерии пуповины (UASBE).

Расчет мощности исследования использовал данные NACS из подобного исследования [11]. Истинное клиническое различие было принято как 2, среднеквадратическое отклонение (SD) - 3. Для мощности = 80% и P < 0,05 размер образца, требуемый для значимого различия, составил примерно 60 субъектов.

Данные представлены как средняя величина (SD), медиана [размах] и итог. Анализ был проведен с помощью c² для категориальных данных, t -теста для сравнения средних величин. Анализ выполнен с помощью SPSS версия 8.0 (SPSS Inc , Чикаго, Иллинойс, США) на компьютере Sony Vaio ( Sony Corporation , Токио, Япония).

Результаты

Пять пациенток, три из группы 1 и две из группы 2, были исключены из исследования в связи с нарушением протокола. 4 из них получили ингаляции несоответствующей смеси кислорода перед или во время операции кесарева сечения. У одного новорожденного вторая оценка NACS была выполнена раньше, чем разрешал протокол исследования. Одна пациентка была исключена из-за анамнеза наркомании.

Таблица 1. Демографические и акушерские характеристики пациенток,
время от разреза до извлечения плода и вдыхаемый FiO₂ показаны
как средняя величина ( SD ), медиана [размах] или итог, соответственно.

Характеристики больных в отношении возраста, беременности, паритета, роста и веса были похожи в обеих группах (таблица 1). Оценка NACS при рождении в группе 1 и 2 составила 32,6 (SD = 4,6) и 31,3 (SD = 4,3), соответственно. Вторая оценка NACS была 36,0 (SD = 3,0) и 36,5 (SD = 1,9) в группах 1 и 2, соответственно. Не было найдено статистически значимых различий между группами по любому из зарегистрированных параметров (P = 0,25 и P = 0,52, соответственно). Распределение оценок NACS представлено в таблице 2. Оценка по шкале Апгар на пятой минуте представлена как медиана [размах] и составила 10 [9-10] в группе 1 и 10 [8-10] в группе 2. Различия не были статистически значимыми (P = 0,17).

Таблица 2. Распределение оценок NACS показано как средняя величина (SD).

UVpO2 составило 3,8 кПа (SD = 1,1) в группе 1 в сравнение в группе 2 - 4,1 кПа ( SD = 0,6), что не было статистически значимым ( P = 0,20). UASBE не имело статистически значимых различий: -2,2 ммоль/л (SD = 3,3) и -3,1 ммоль/л ( SD = 2,7) между группами ( P = 0,28).

Средние временные интервалы между разрезом кожи и извлечением ребенка были похожи: 8,8 (SD = 5,0) минут в группе 1 и 8,7 (SD = 4,4) минут в группе 2. Кроме того, средние временные интервалы между применением и удалением кислородной лицевой маски были подобными: 18,8 (SD = 5,0) минут в группе 1 и 18,8 (SD = 4,8) минут в группе 2, соответственно. Вдыхаемая концентрация кислорода составила 0,23 [0,21-0,25] и 0,46 [0,41-0,60] в группе 1 и 2, соответственно. Средняя доза эфедрина, использованного для предотвращения гипотонии, была 31,6 мг ( SD = 5,58) в группе 1 и 35,5 мг (SD = 8,56) в группе 2. Ни у одной из пациенток S P O 2 не снижалась менее 94%.

Обсуждение

В этом исследовании мы показали, что удвоенная фракция вдыхаемого кислорода, вводимая матерям в сознании при плановом родоразрешении операцией кесарева сечения под спинальной анестезией, не оказывает эффекта на оценку NACS . Подобным образом не было статистически значимых различий в оценке по шкале Апгар, UASBE и UVpO 2 . В то же время, было некоторое повышение UVpO 2 в крови пуповины у детей от матерей с большей фракцией кислорода, но результаты были незначимыми. Улучшение оксигенации с помощью лицевой маски Hudson является недостаточным для влияния на напряжение газов пуповины, чтобы оказаться клинически или статистически значимым.

Ретроспективно, это можно было предсказать. Ramanathan [7] потребовалось применить более высокую фракцию вдыхаемого кислорода для получения изменений (74%). Khaw [8] при спинальной анестезии достиг значительного повышения UVpO₂ при FiO₂ = 0,6 у матери. Kelly [6] при FiO₂ = 0,35 у матери также не смог значительно улучшить доставку кислорода к плоду. Для получения улучшения необходимо, чтобы FiO₂ составила, по крайней мере, 0,6. Чтобы достичь FiO₂ в этом пределе, стандартная кислородная лицевая маска, которую использовали мы и многие другие авторы, была бы непригодна. Очевидно, высокое содержание кислорода может достигаться при неподвижном типе дыхательного контура анестезии, но это неудобно как для матери, так и для медицинского персонала. Khaw [8] использовал тип маски диффузора высокого потока для достижения высокой FiO₂ . Лучшее для кесарева сечения еще не исследовалось.

Другим недостатком нашего исследования может быть применение NACS . Это тестирование первоначально было предложено как простая, неинвазивная, быстрая нейроповеденческая оценка для изучения незначительных эффектов препарата на новорожденного, отличая их от родовой травмы, перинатальной асфиксии или неврологической патологии. С тех пор как NACS впервые была описана, ее применение получило широкое распространение. Более современно, достоверность и обоснованность этой оценки ставится под сомнение [12-14]. Если бы имелась альтернативная оценка с лучшим научным обоснованием, то она, несомненно, была бы использована. В данном случае не было найдено лучшей оценки для изучения незначительных эффектов на новорожденного. Учитывая недостатки, было принято решение провести исследование с помощью NACS . Первоначальная оценка NACS была выполнена сразу же после родов. Физиология плода все еще оценивается по вдыхаемому и выдыхаемому воздуху, хотя на новорожденного воздействует шум и свет операционной. Не удивительно, что первоначальная оценка NACS оказалась за пределами «нормальных» значений. Вторая оценка, на следующий день, была выполнена у кровати матери при постоянной температуре, в период между кормлениями, чтобы гарантировать условия для «нормальной» оценки NACS . Различие между первой и второй оценками не было значительным между группами.

Во всех отношениях группы получали одинаковое обеспечение, таким образом, любой источник ошибки в одинаковой степени действовал в обеих группах. Кроме того, один исследователь после соответствующего обучения выполнил все расчеты, и таким образом, исключил еще один возможный источник ошибки. Размер группы также должен быть достаточным для компенсирования вариаций . В стадии проектирования этого исследования мы рассматривали возможность в контрольной группе «просто дышать воздухом». Если бы пациентки контрольной группы были без кислородных лицевых масок, то мы бы не смогли сделать исследование двойным слепым. Если маска использовалась без каких-либо дополнительных урегулирований дыхательной смеси, то мы получили бы риск возвратного дыхания, что могло влиять на ацидоз у плода, добавив возможный источник ошибки. Таким образом, мы использовали одинаковые маски в обеих группах, регулировали потоки для обеспечения адекватной смеси газа и наблюдения желаемой концентрации кислорода и ET CO₂ .

Несмотря на то, что в стадии проекта мы рассматривали оценку PO₂ у матери, мы решили не измерять PO₂ . Наша основная цель – маточно-плацентарный кровоток, а PO₂ у матери обеспечило бы нас только частичной информацией. Кроме того, SPO₂ дает достаточную информации об оксигенации у матери, а UVpO₂ об оксигенации у плода. И наконец, инвазивные пробы, которые не были центральной целью этого исследования, могли бы затруднить получение одобрения Этическим комитетом, а также затруднить набор в исследование больных, так как инвазивные мероприятия вовлекают дополнительный дискомфорт и риск, хотя связанный риск был минимальным.

В заключение, оказалось, что ингаляции кислорода у матери с помощью стандартной лицевой маски Hudson значительно не улучшают доставку кислорода и не влияет на ацидоз или поведенческие эффекты у здорового новорожденного при плановой операции кесарева сечения под спинальной анестезией. До тех пор, пока специализированные устройства доставки кислорода не будут использоваться, обычное дыхание (комнатным воздухом) будет в равной мере удовлетворительным.

Ссылки

1. Thomas J., Paranjothy S. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist Clinical Effectiveness Support Unit. National Sentinel Caesarean Section Audit Report. RCOG Press, 2001.
2. Shnider S., Levinson G. Anesthesia for Caesarean section. In: Shnider S., Levinson G., eds. Anesthesia for Obstetrics, 3rd edn. Philadelphia, USA: Williams and Wilkins, 1993: 217.
3. Marx G.F., Mateo C.V. Effects of different oxygen concentra­tion during general anaesthesia for elective Caesarean sec­tion. Can Anaesth Soc J 1971; 18: 587-593.
4. Crawford J.S. Principles and Practice of Obstetrics Anaesthesia, 5th edn. Oxford, UK: Blackwell Scientific Publications, 1984: 303.
5. Conn D.A., Moffat A.C., McCallum G.D.R., Thorburn J. Changes in pulmonary function tests during spinal anaes­thesia for Caesarean section. Int J Obs Anesth 1993; 2: 12-14.
6. Kelly M.C., Fitzpatrick K.T.J., Hill D.A. Respiratory effects of spinal anaesthesia for Caesarean section. Anaesthesia 1996; 51: 1120-1122.
7. Ramanathan S., Gandhi S., Arismendy J., Chalon J., Turndorf H. Oxygen transfer from mother to fetus during cesarean section under epidural anesthesia. Anesth Analg 1982; 61: 576-581.
8. Khaw K.S., Wang C.C., Ngan Kee W.D., Pang C.P., Rogers M.S. The effects of high inspired oxygen fraction during elective caesarean section under spinal anaesthesia on maternal and fetal oxygenation and lipid-peroxidation. Br J Anaesth 2002; 88: 18-23.
9. Vento M., Asensi M., Sastre J., Garcia-Sala F., Pallardo F.V., Vina J. Resuscitation with room air instead of 100% oxy­gen prevents oxidative stress in moderately asphyxiated term neonates. Pediatrics 2001; 107: 642-647.
10. Amiel-Tison C., Barrier G., Shnider S.M., Levinson G., Hughes S.C., Stefani S.J. A new neurological and adaptive scoring system for evaluating obstetrics medications in full-term newborns. Anesthesiology 1982; 56: 340-350.
11. Ngan Kee W.D., Khaw K.S., Ma K.C., Wong A.S.Y., Lee B.B. Randomized, double-blind comparison of different inspired oxygen fractions during general anaesthesia for Caesarean section. Br J Anaesth 2002; 89: 556-561.
12. Brockhurst N.J., Littleford J.A., Halpern S.H. The neurologic adaptive and capacity score: a systematic review of its use in obstetric anesthesia research. Anesthesiology 2000; 92: 237-246.
13. Halpern S.H., Littleford J.A., Brockhurst N.J., Youngs P.J., Malik N., Owen H.C. The neurologic and adaptive capacity score is not a reliable method of newborn evaluation. Anesthesiology 2001; 94: 958-962.
14. Cammann W., Brazelton T.B. Use and abuse of neonatal neurobehavioral testing. Anesthesiology 2000; 92: 3-5.

European Journal of Anaesthesiology 2007; 24: 66-70