Случайная пункция твердой мозговой оболочки и постпункционная головная боль в акушерской анестезиологической практике: клинические проявления и терапия. 23-летнее исследование в региональном неспециализированном стационаре

J. S. Sprigge , S. J. Harper

Резюме

Постпункционная головная боль может быть неблагоприятным осложнением эпидуральной и субарахноидальной анестезии у матери. Были исследованы 18   337 эпидуральных и 5021 субарахноидальных блокад, выполненных для проведения акушерских процедур за 23-летний период в акушерском отделении регионального неспециализированного стационара . В итоге были диагностированы 167 случаев случайной пункции твердой мозговой оболочки после эпидуральной блокады (0,91%), из них у 147 пациенток (88%) развилась постпункционная головная боль. Кроме того, было отмечено 52 случая постпункционной головной боли после субарахноидальных блоков (1,04%). Успешная терапия при случайной пункции твердой мозговой оболочки и терапия постпункционной головной боли требует строгого соблюдения протоколов ведения, а также последующего тщательного наблюдения пациентов опытным акушерским анестезиологом.

Эпидуральная анальгезия и анестезия обеспечивают безопасное и надежное обезболивание в родах уже в течение полувека [1–3]. Однако, случайная пункция твердой мозговой оболочки (СПТМО) происходит в 0,5-2,5% эпидуральных методов [4–6 ].

После СПТМО у 80–86% пациентов в акушерстве будет развиваться постпункционная головная боль (ПГБ) [4–7]. Обычно она проявляется выраженной болью в лобной или затылочной области, а иногда болью в области шеи, которая развивается в течение 3 дней с момента родов. Головная боль ухудшается в положении стоя и облегчается в положении лежа. Иногда у пациентов отмечается фотофобия, тошнота, рвота и шум в ушах. Матери оказываются «прикованными к постели» и не могут ухаживать за ребенком [8].

Если СПТМО не диагностируется на момент проведения блока, по получению спинномозговой жидкости (ЦСЖ) из эпидуральной иглы или из катетера, или по развитию неожиданно глубокого блока после введения тест дозы, то пациентка попадает в группу риска по развитию дыхательной недостаточности вследствие высокого блока, если бoльшая доза местного анестетика вводится через катетер в субарахноидальное пространство [9]. Однако около 26% СПТМО не диагностируются во время процедуры, и первым проявлением случайной пункции будет ПГБ в раннем послеродовом периоде [8].

Спинальная анестезия стала широко использоваться для обезболивания операций кесарева сечения после замены коротких конических игл Quinke на иглы карандашного типа малого диаметра [10]. ПГБ происходит гораздо реже, если используются эти иглы; но все еще происходит примерно в 2–5% случаев спинальных анестезий [6].

Если оставить ПГБ без лечения, то 85% случаев ПГБ разрешается в течение 6 недель [6]. Однако немногие матери готовы ждать так долго. Постельный режим может облегчить, но не излечить от ПГБ. Кофеин или суматриптин может давать некоторое облегчение [6]. Эпидуральная пломбировка кровью – это наиболее надежный метод лечения, имеющийся в настоящее время, купирующий 65–70% головных болей после проведения первой процедуры [11]. Иногда ПГБ может продолжаться в течение нескольких месяцев или лет; и как сообщается, поздняя пломбировка кровью (спустя 12   месяцев) может быть также успешной [12].

Это исследование было выполнено в родильном отделении регионального неспециализированного стационара за 23   года. Целью исследования стало определение частоты СПТМО и ПГБ, осложняющих акушерские эпидуральные и спинальные анестезии, а также оценка методов терапии этих осложнений.

Методы

Исследование акушерской анестезиологической практики в родильном отделении стационара Wirral началась в 1983 году. Общая информация собиралась по всем пациенткам родильного отделения, которым проводилась эпидуральная анальгезия или анестезия в течение 23-летнего периода: с 1983 года до настоящего времени.

Эпидуральные и спинальные анестезии назначались дежурными акушерскими анестезиологами, входящими в состав постоянного штата персонала или анестезиологом на обучении. Они использовали метод потери резистентности на солевой раствор или на воздух согласно личным предпочтениям. Частота применения двух методов не известна.

16-g игла Tuohy использовалась при всех эпидуральных методах. Примерно до 1990 года иглы стерилизовались в автоклаве и использовались повторно. Сейчас мы используем одноразовые наборы с 16-g иглами Tuohy и метод потери резистентности щприцев.

Тест доза бупивакаина использовалась для подтверждения правильного положения катетера: первоначально - 3   мл бупивакаина 0,5% (15 мг), а с 1995 года и далее - 4 мл бупивакаина 0,25% (10 мг).

Все пациентки, у которых имели место осложнения - СПТМО и/или ПГБ, были проанализированы ежесуточно. Характеристика больных и информация о наличии симптомов и признаков была собрана в стандартной форме - анкете (см. приложение). Эти формы служат в качестве руководств для обеспечения каждого пациента. Копии всех этих записей диагностированных случаев СПТМО и/или ПГБ были пересмотрены для получения исходных данных для проведения исследования. В семи случаях, где пациентки выписывались домой перед диагностикой СПТМО и ПГБ, формы заполнялись ретроспективно.

Обеспечение пациенток с ПГБ выполнялось согласно руководствам, которые регулярно пересматривались и обновлялись. Руководства по ведению включали первоначальную оценку симптомов и клинических признаков у пациентки для постановки диагноза. Затем анестезиолог изучал неврологический статус у больной и в последующем посещал пациентку каждый день для оценки динамики головной боли, боли в области шеи и фотофобии, регистрировал эти данные для оценки прогрессирования. Постельный режим поддерживался в течение 2–3   дней, в течение этого времени пациентки получали подкожно малые дозы гепарина и ношение «компрессионных чулков» для профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ). Для обезболивания назначали парацетамол 1 г 4 раза в день и диклофенак 50 мг 3 раза в день.

Пациенткам предлагалась эпидуральная пломбировка кровью, если симптомы не исчезали при соблюдении постельного режима и терапии анальгетиками примерно на 3-й день после эпидурального или спинального метода анестезии. У пациентки не должно было быть температуры, признаков инфекции, а неврологический статус должен был быть в пределах нормы. Если число лейкоцитов было повышенным, то процедура пломбировки кровью откладывалась.

Эпидуральная пломбировка кровью всегда выполнялась консультирующим акушерским анестезиологом и анестезиологом-практикантом, выполняющим венепункцию. Оба доктора обрабатывали руки, одевали маску, колпак, халат и перчатки. Венозная кровь (в объеме 20 мл), взятая у больной, вводилась эпидурально. Инъекцию останавливали, если больная отмечала какой-либо дискомфорт. В то же самое время, кровь брали на культуру.

Результаты

С 1983 по 2005 год эпидуральный метод был выполнен у 18 337 женщин, у 167 была диагностирована СПТМО. Из этих больных: у 147 (88%) развилась ПГБ. Из 5021 пациенток родильного отделения, которым проводилась спинальная анестезия в период между 1988 и 2005 г.г., у 52 (1,04%) была отмечена ПГБ. У всех, за исключением 14 (8%) из 167 пациенток с СПТМО, не было видимых анатомических причин для случайной пункции твердой мозговой оболочки. У 8 больных анестезиологи зарегистрировали «анатомические трудности». У трех больных было отмечено ожирение, у трех - имелись трудности, которые остались неустановленными.

Клинические проявления СПТМО после эпидурального метода

СПТМО, осложнившие эпидуральную анестезию, с различными проявлениями показаны в таблице 1. ПГБ развивается у 58 из 71 пациентки, если жидкость свободно вытекает через иглу Tuohy . Из 34 пациенток, где катетер, как считалось, прошел через твердую мозговую оболочку, что было диагностировано по истечению жидкости из катетера или по развитию у пациентки высокого блока, у семи больных ПГБ не развилась. У двух пациенток развился высокий блок после введения тест дозы, но ПГБ не отмечена: у одной из них высокий блок был односторонним.

Таблица 1. Клинические проявления СПТМО

До 1996 года дополнительные дозы через эпидуральный катетер назначались как две отдельные дозы бупивакаина 0,375% в объеме 4   мл (после 1996 года, стали использоваться эпидуральные инфузии). У двух больных развился блок до уровня T 6 при каждом дополнительном введении и в последствии обезболивание в течение 3–4   часов. Ни у одной больной не развился респираторный дистресс, но у обеих пациенток отмечена ПГБ.

У двух пациенток развились блоки с нарушением функции дыхания в течение 5   минут после введения нефракционированной дополнительной дозы. Одна пациентка получила 8   мл 0,375% бупивакаина (30   мг), другая 8   мл 0,5% бупивакаина (40   мг); в обоих случаях потребовалась интубация трахеи и искусственная вентиляция легких, родоразрешение операцией кесарева сечения и последующее наблюдение в отделении интенсивной терапии. Третья пациентка получила 3   мл 0,5% бупивакаина после диагностированной пункции твердой мозговой оболочки иглой Tuohy ; у нее развилась механическая респираторная недостаточность, потребовавшая интубации трахеи и общей анестезии для проведения планового кесарева сечения. Все три пациентки находились на искусственной вентиляции легких в течение 3–4   часов до восстановления функции дыхания.

У 61 пациентки (36%) анестезиолог не диагностировал СПТМО до развития типичной головной боли. 7 пациенток были выписаны домой до появления головной боли.

ПГБ после спинальной анестезии

ПГБ развилась в 52 случаях из 5021 спинальных анестезий (1,04%). До 1992 года для спинальной анестезии использовались 27–30- g спинальные иглы Quincke , частота ПГБ составляла 3,5%. После 1992 года практически всегда стали использоваться 24–26- g иглы карандашного типа, и частота ПГБ упала до 0,8% ( таблица 2 ). В трех случаях игла проводник, 19- g игла Quincke , вызвала СПТМО.

Таблица 2. Тип спинальной иглы и частота ПГБ.

Таблица   3 показывает, что наиболее частым симптомом после пункции твердой мозговой оболочки была головная боль, не зависимо от того - происходила ли СПТМО при эпидуральной анестезии или после спинальной анестезии.

Таблица 3. Симптомы, связанные с подозрением на СПТМО при эпидуральной анестезии,
и ПГБ после спинальной анестезии.

В одном случае ПГБ не развилась до 5-го дня послеродового периода. Боль в области шеи имела место у 49% пациенток, у которых СПТМО имела место после эпидуральной анестезии, и у 48% пациенток после спинальной анестезии. Фотофобия была выявлена в 19% случаев после эпидурального блока и в 29% после спинальной пункции твердой мозговой оболочки. У двух «спинальных» пациенток, она была выраженной. Одна из пациенток после спинального блока отметила шум в ушах. Однако, при обследовании ни у одной из пациенток в каждой группе не было выявлено никаких очаговых неврологических симптомов.

Ведение при ПГБ

Эффекты постельного режима и анальгетиков на облегчение ПГБ показаны в таблице 4 a и b . Невозможно отделить эффект постельного режима от эффекта анальгетиков, так как большинство пациенток получали и то, и другое. На практике эффективного обезболивания не удается получить у более чем 14% пациентов, хотя 20 из 52 «спинальных» пациенток с ПГБ, которым не проводилась пломбировка кровью, отметили улучшение через 5   дней или ранее.

Таблица 4. ПГБ - эффект от постельного режима и эффект анальгезии

Эпидуральные пломбировки кровью дали облегчение при ПГБ у 72% пациенток после эпидуральной анальгезии и у 65% после спинальной анестезии (таблица   5 ). У пяти этих пациенток эффект не был быстрым, а наступил через 1–5   дней.

Таблица 5. Успех эпидуральной пломбировки кровью

Около 30% пациенток не получили улучшения ПГБ после первой пломбировки кровью. Если так происходило, то пациентке предлагали вторую пломбировку кровью через 4–5   дней. Из 13 повторных пломбировок кровью: 5 из 10 пациенток с ПГБ после эпидурального метода получили облегчение, ни у одной пациентки (из 3) с ПГБ после спинальной анестезии улучшения не отмечено.

Из 6 поздних пломбировок кровью, проведенных через 4   недели и более после проводникового блока, три дали эффект. Из оставшихся трех больных, две пациентки имели повторные пломбировки кровью; ни одна не была успешной.

У одной пациентки попытка эпидуральной пломбировки кровью привела к дальнейшей СПТМО. Процедура была отменена, и пациентка получила суматриптан в дозе 50   мг 3 раза в день . Она была одной из пяти пациенток, которая получила облегчение головной боли при терапии суматриптаном.

У одной пациентки имелась неудачная пломбировка кровью; вторая пломбировка ухудшила симптомы ПГБ. В связи с чем пациентка была проконсультирована неврологом, никакой другой патологии не было найдено. Больная отказалась от дальнейшей пломбировки кровью, ПГБ прошла в течение года.

Одна пациентка согласилась на эпидуральную пломбировку на 3-й день после СПТМО. Общий и неврологический статус были без особенностей. Число лейкоцитов перед процедурой не оценивалось. В день после пломбировки кровью, больная отметила ухудшение самочувствия, у нее поднялась температура, в крови отмечен лейкоцитоз. Кровь, взятая на культуру на момент проведения пломбировки кровью, показала рост Staphylococcus aureus , чувствительного к флуклоксациллину . После назначения антибиотиков у пациентки отмечено улучшение. Позднее родильница призналась, что чувствовала себя плохо перед выполнением пломбировки кровью, но не хотела, чтобы процедуру пломбировки отложили.

Если пломбировка кровью не могла быть использована или не было получено согласия пациентки с ПГБ на проведение вмешательства, то суматриптан в дозе 50   мг назначался перорально три раза в день в течение 5   дней. В итоге 20 пациенток получили суматриптан: у пяти пациенток отмечено уменьшение болевого синдрома, в двух случаях облегчение ПГБ было временное, связано с приемом таблеток; у оставшихся 15 пациенток эффекта не было отмечено вообще.

У 80 пациенток с СПТМО после эпидуральной анестезии пломбировка кровью не проводилась; сюда включены 20 пациенток, у которых ПГБ не развилась. Из оставшихся 60 пациенток: 54 имели головную боль, которая длилась в среднем 5,3   дня, у 6 пациенток головная боль сохранялась в течение 1   месяца и более. 32 пациентки с ПГБ после спинальной анестезии не получали эпидуральная пломбировки кровью. Из них: 20 пациенток отметили улучшение через 5   дней или ранее, у 8 родильниц улучшение произошло в течение 3   недель, а 4 имели головную боль, длящуюся 9   недель (две пациентки), 1   год и 3   года. Применение пломбировки кровью по поводу ПГБ по нашему стационару устойчиво повышалось от 34% в первые 5   лет до 67% за последние 5   лет.

Головная боль длительностью 6   недель или дольше имела место у 13 из 167 «эпидуральных» пациенток: в 6 случаях пломбировка кровью не проводилась, в 7 проводилась. У пяти пациенток головная боль сохранялась 6   месяцев или дольше. 3 пациенткам были выполнены две пломбировки кровью, ни одна из которых не дала эффекта. Среди 52 «спинальных» пациенток с постпункционной головной болью 4 пациентки имели головные боли в течение 3   месяцев или дольше. Трем из этих пациенток была проведена поздняя пломбировка кровью, которая была успешной только в одном случае .

Другие осложнения

У одной пациентки развился менингит после спинальной анестезии. Головная боль, ригидность мышц шеи и фотофобия стали улучшаться, но на 5-й день после родоразрешения операцией кесарева сечения отмечено ухудшение. У пациентки была лихорадка, в крови - лейкоцитоз. Была выполнена поясничная пункция, анализ ЦСЖ показал рост Streptococcus viridans . Через 24   часа от начала соответствующей антибактериальной терапии у родильницы отмечено улучшение. Анестезиолог выполнял спинальную анестезию без маски.

Одна молодая пациентка, у которой имела место СПТМО после эпидурального метода, выполненного с помощью метода потери резистентности на воздух, имела два эпизода судорог сразу же после родоразрешения акушерскими щипцами. Это могло быть как вследствие попадания интравентрикулярно воздуха, так и могло быть вследствие эклампсии.

После этих 23   358 эпидуральных и спинальных блоков не было отмечено ни одного случая клинически доказанного нейроаксиального неврологического повреждения. Пациентке была проведена эпидуральная анальгезия для обезболивания родов. Когда потребовалось родоразрешение операцией кесарева сечения, анестезиолог оценил, что эпидуральная анальгезия была неадекватной, в связи, с чем была выполнена спинальная анестезия. Вертебральный уровень не был зарегистрирован. Пациентка пожаловалась на выраженную боль во время введения. Позднее, она предъявила жалобу на поведение анестезиолога, а также на обезболивание. У женщины имелась постоянная моторная слабость нервных корешков S1/2.

Официальные жалобы и судебные споры

11 пациенток предъявили официальные жалобы по их ведению. В 7 этих случаях было отклонение от внутреннего протокола. Пять пациенток предъявили жалобы на «бестактное поведение их анестезиолога».

Обсуждение

В этом ретроспективном исследовании, основанном на наблюдениях акушерской анестезии в большом региональном неспециализированном стационаре , частота непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки, осложнившая эпидуральную анестезию, составила 0,91%. Наши данные согласуются с результатами других исследований [ 1–7 ].

Из 71 пациентки, у которых СПТМО была диагностирована по истечению ЦСЖ в игле Tuohy , у 13 ПГБ не развилась. Эта частота похожа с частотой предшествующих сообщений [ 4–7 ].

ПГБ не произошла в пяти случаях, когда СПТМО была диагностирована по появлению ЦСЖ в катетере. В этих случаях жидкость могла быть солевым раствором. Однако, у двух пациенток развился высокий блок и ни у одной не развилась ПГБ. В одном случае высокий блок был односторонним . Возможно, что катетер был расположен в субдуральном пространстве у этих двух пациенток. В этом редком случае эпидуральный катетер нарушил целостность твердой мозговой оболочки, а не паутинной оболочки, таким образом, не было потери ЦСЖ; однако, блок мог быть фрагментарным и ассиметричным [ 9 ].

Эпидуральный катетер с множеством отверстий мог быть «растянут» между эпидуральным и субарахноидальным пространствами, таким образом, некоторое количество местного анестетика могло быть введено эпидурально, а некоторое в субарахноидальное пространство [ 13 ]. Это может объяснять, почему у четырех пациенток развился высокий блок; у двух имелся период вполне удовлетворительной анальгезии = 3–4   часа после каждого дополнительного введения, а у двоих было внезапное начало острой механической дыхательной недостаточности после введения болюсных доз.

Тест дозы = 15   мг бупивакаина (0,375%, 4   мл) показывали, что катетер был в субарахноидальном пространстве в 10 из 14 случаев (таблица  1). Однако, применение тест дозы более 15   мг или дополнительное введение может быть опасным. Эта доза превышает стандартную дозировку = 10–12   мг бупивакаина, используемую при спинальной анестезии по поводу кесарева сечения [14]. У трех больных, у которых развилась острая механическая дыхательная недостаточность после дополнительного введения, было введено 15   мг бупивакаина или более. Всем трем пациенткам потребовалась интубация трахеи в течение 10   минут. В этих трех случаях стандартные протоколы не соблюдались. Эти пациентки остались недовольны обезболиванием, и две из них предъявили жалобы.

Очень редкое осложнение - жизнеугрожающая дыхательная недостаточность - после дополнительного введения указывает на важность присутствия специализированного постоянного анестезиолога, первичной непосредственной обязанностью которого будет родильное отделение. Это уже указано в Руководствах по Службе Акушерской Анестезии, опубликованных Ассоциацией Анестезиологов и Ассоциацией Акушерских Анестезиологов [15].

У 20 пациенток из 167 (12%) с подозрением на СПТМО при эпидуральной анальгезии не развилась головная боль. Мы предположили, что здесь может быть три причины, почему это могло произойти. Когда раствор вытекал обратно из иглы (13 случаев) или из катетера (5 случаев), это могла быть не ЦСЖ, а солевой раствор, использованный для определения «потери резистентности». В двух случаях субдурального блока с подозрением на СПТМО, где у пациентки развился высокий блок, но не было ПГБ, твердая мозговая оболочка, а не паутинная оболочка, могла быть пенетрирована катетером без потери ЦСЖ [ 9 ]. И, наконец, несмотря на то, что СПТМО могла иметь место, «лоскут» в твердой мозговой оболочке, оторванный при пункции, мог действовать как обратный клапан в месте пункции, который останавливал любую дальнейшую утечку ЦСЖ.

Так как ПГБ не всегда развивается после СПТМО, что описано ранее [ 4–7 ], и так как ПГБ может самостоятельно разрешаться после спинальной анестезии, наша практика - откладывать выполнение эпидуральной пломбировки кровью, по крайней мере, до 3-го дня после диагностированной пункции твердой мозговой оболочки - оправдана. К этому времени, станет ясно как пациенту, так и анестезиологу, что имеется ПГБ, которая не пройдет, и они оба согласятся на эпидуральную пломбировку кровью . Текущее исследование практики в Соединённом Королевстве показало, что большинство других отделений также откладывают выполнение эпидуральной пломбировки кровью до того как будет показано, что консервативные мероприятия неадекватны [16].

В исследовании Paech с соавторами [7] из 100 родильниц с СПТМО при эпидуральной анальгезии пункция твердой мозговой оболочки не была диагностирована у 27 пациенток до развития ПГБ. В нашем исследовании 61 пациентка из 167 (36%) поступили с ПГБ как первым признаком СПТМО. В семи случаях пациентки уходили домой до того как у них появились симптомы. Три из поступивших позднее пациенток отрицали симптомы в стационаре, так как хотели выписаться домой. Эти данные показывают успех рутинного наблюдения всех акушерских пациенток после нейроаксиальных блоков. Необходимо «обучение на месте» акушерок, чтобы они знали симптомами ПГБ и могли направить любую больную назад в анестезиологическое отделение.

Переход на иглы карандашного типа малого диаметра оказал большое влияние на частоту ПГБ после субарахноидального блока [6], что отражено в таблице   2 (3,5% с иглами Quincke против 0,9% с иглами карандашного типа). В масштабе всей страны спинальная анестезия уже стала предпочтительным методом анестезии при кесаревом сечении [10]. У 3 из наших 52 пациенток развилась ПГБ вследствие того, что игла проводник проколола твердую мозговую оболочку. Все 3 пункции «были сделаны» обучающимся анестезиологом, протолкнувшим иглу-проводник слишком далеко. Практикант вводил инфильтрационную иглу слишком далеко [17]. Практиканту требуется соответствующее обучение и непосредственное наблюдение при получении требуемых навыков по акушерской анестезии.

Хотя ПГБ после спинальной анестезии происходит только у 1,04% пациенток, три пациентки отметили ПГБ в каждом случае, когда проводилась спинальная анестезия. 20 «спинальных» пациенток получили эпидуральные пломбировки кровью. У трех пациенток ПГБ не прошла после двух эпидуральных пломбировок кровью и в одном из них вторая пломбировка кровью усилила ПГБ. Этот случай уже описан ранее [18]. Так как тяжелая ПГБ может следовать после спинальной анестезии у 1% пациентов, всех пациенток следует информировать об этом риске.

Хотя многие больные с ПГБ жаловались на ригидность шеи и фотофобию, а иногда на тошноту и шум в ушах, ни у кого не было очаговых неврологических симптомов. Две пациентки родильного отделения с доказанными внутрижелудочковыми кровоизлияниями в период между 1983–2005 г.г. имели очаговую симптоматику. Очаговые симптомы после СПТМО уже сообщались [19, 20]. Они могут быть показателем, что существует дополнительное неврологическое повреждение [21].

Здесь были три пациентки, которые имели ПГБ, осложненные другой патологией (эклампсией, менингитом и септицемией). Эпидуральная пломбировка кровью будет единственным лечением ПГБ. Обязательно поставить точный диагноз и исключить другие причины головной боли [6].

В 20-летнем исследовании в одном стационаре Stride и Cooper [4] нашли, что пломбировка кровью обеспечивала полное выздоровление от головной боли у 68% женщин. Reynolds защищает раннее применение эпидуральной пломбировки при СПТМО, также указывая, что частота СПТМО должна быть как можно ниже при хорошей практике [11]. В этом отделении, частота успеха при первой пломбировке кровью была примерно 70%. Недостаточная частота успеха при второй пломбировке кровью неутешительна .

Beards с коллегами [22] использовали магнитно-ядерный резонанс, чтобы показать, как кровь при пломбировке может распространяться на три вертебральных сегмента, где она может сдавливать текальный мешок и образовывать сгусток. Однако , позднее сгусток уменьшается [22]. Мы предположили, что пломбировка кровью не всегда работает, так как кровь вводится вслепую в эпидуральное пространство; иногда она может образовывать сгусток перед отверстием твердой мозговой оболочки, а иногда нет. Одна пациентка отметила облегчение при пломбировке кровью, а через 24   часа эта больная «почувствовала щелчок в спине» и ПГБ появилась вновь. Это предполагает , что пломбировка работала как пробка . Частота успеха пломбировки кровью видна по контрасту к недостаточной частоте успеха постельного режима и обезболивания (таблица   4 a и b ). За 23   года применение эпидуральной пломбировки кровью для лечения ПГБ в нашем стационаре устойчиво росло, от 35% пациентов за 1983–88 г.г. до 67% в 2001–2005 г.г. На рост частоты повлиял недостаточный эффект постельного режима и обезболивания, а также пропаганда применения эпидуральной пломбировки кровью [11].

Никто из анестезиологов в этом отделении не пытался убеждать пациенток провести третью эпидуральную пломбировку кровью, если две предшествующие были неудачными: к этому времени обе стороны потеряли веру в метод. 8 пациенток остались с неразрешенной ПГБ, несмотря на две пломбировки кровью.

Пломбировка кровью должна выполняться тщательно, чтобы избежать осложнений. Так как частота успеха составляет только 70%, а риск повторной СПТМО составляет 1%, эпидуральная пломбировка кровь должна выполняться только опытным специалистом.

Суматриптан – это агонист серотониновых рецепторов, используемый для лечения мигрени. Он уже предлагался для лечения ПГБ [23]. В этом отделении препарат уже использовался, если эпидуральная пломбировка кровью противопоказана или нет согласия пациентки на ее проведение. Препарат не лицензирован для применения при кормлении грудью. В исследовании Paech с соавторами суматриптан был неэффективен у 6 из 7 пациентов, которым он назначался [7]; в нашем исследовании, он показал эффективность только у 20% пациентов.

Если эпидуральные пломбировки кровью и лечение суматриптаном оказались неэффективными для купирования симптомов ПГБ, мы отправляем больную к неврологу. Консультация необходима для получения независимого мнения, а также для убеждения пациентки и анестезиолога, что нет скрытой неврологической патологии.

У одной пациентки в этих исследованиях развился менингит вследствие Streptococcus viridans через 5   дней после спинальной анестезии по поводу кесарева сечения. Этот случай показывает, во-первых, что одевание маски является важным при выполнении процедур для профилактики передачи фарингеальных микроорганизмов [24]. Во-вторых, показано, что головная боль после нейроаксиального блока может быть следствием других причин, а не только ПГБ. И, наконец, у пациенток, которые получили профилактически антибиотики широкого спектра действия после кесарева сечения, бактериальный рост может быть медленным, отодвигая начало менингита [25].

В этом исследовании 23 358 нейроаксиальных блокад был только один доказанный случай неврологического повреждения. В большом исследовании 145 550 акушерских эпидуральных методов, выполненных в 12 отделениях за 16 лет, найденных внутрисосудистых, интратекальных или субдуральных инъекций, Jenkins [26] не сообщил о случаях неврологического повреждения. Reynolds [27] описала 7 случаев повреждения conus medullaris , вызванного спинальной или атравматической спинальной иглой, использованной на уровне L 2/3. Повреждение конуса позднее было показано с помощью магнитно-резонансного сканирования. Хотя все эти пациентки испытали боль, когда произошло повреждение, неврологическое повреждение может происходить и без парестезии у пациентки [28]. Reynolds указала, что спинальные иглы не должны вводиться выше промежутка L3/4 [27]. Если пациентка жалуется на неврологическую боль во время регионарной анестезиологической процедуры, анестезиолог должен остановиться и рассмотреть остановку процедуры.

В 7 из 11 жалоб протоколы не соблюдались. В 5 случаях пациентки пожаловались на поведение анестезиолога. СПТМО и ПГБ – это частые причины дистресса матери в акушерской анестезиологической практике. Лучшая практика и хорошее поведение являются основой для снижения судебных исков [29].

Выводы

В этом исследовании примерно 1% пациенток, получивших эпидуральную анестезию, имели СПТМО, и 88% испытали впоследствии выраженную ПГБ. Из пациенток со спинальной анестезией в 1% случаев отмечена тяжелая ПГБ. Эпидуральная пломбировка кровью купировала ПГБ у 70% пациенток после первой пломбировки. Только 5 из 13 пациенток отметили улучшение при второй пломбировке кровью.

Перед выполнением эпидуральной или спинальной анестезии анестезиолог должен тщательно и с сочувствием информировать больную об успехе метода и о риске = 1% для СПТМО и ПГБ, происходящих при эпидуральной или спинальной анестезии. Если у пациентки имела место СПТМО или ПГБ, требуется тщательное всестороннее и благожелательное обеспечение при лечении ПГБ.

Обеспечение постпункционной головной боли остается проблемой для акушерского анестезиолога, а также для самой матери. Тщательный и сострадательный уход является основой успешного обеспечения.

Ссылки

1. Bromage P.R. Continuous lumbar epidural for obstetrics. Canadian Medical Association Journal 1961; 85 : 1136–40. Medline , ISI , Chemport
2. Doughty A. Lumbar epidural analgesia – the pursuit of perfection. Anaesthesia 1975; 30 : 741–51. Synergy , Medline , ISI , Chemport
3. Paech M. Regional analgesia and anaesthesia. In: Russell R, ed. Anaesthesia for Obstetrics and Gynaecology . London: BMJ Publishing Group, 2000: Chap. 4.
4. Stride P . C . , Cooper G . M. Dural taps revisited. A 20 year survey from Birmingham Maternity Hospital. Anaesthesia 1993; 48 : 247–55. Synergy , Medline , ISI , Chemport , CSA
5. Choi P . T . , Galinski S . E . , Takeuchi L . , Lucas S . , Tamayo C . , Jadad A . R. PDPH is a common complication of neuraxial blockade in parturients: a meta-analysis of obstetrical studies. Canadian Journal of Anaesthesia 2003; 50 : 460–9. Medline , ISI  
6. Turnbull D . K . , Shepherd D . B. Post dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. British Journal of Anaesthesia 2003; 91 : 718–29. CrossRef , Medline , ISI , Chemport
7. Paech M . , Banks M . , Gurrin L. An audit of accidental dural puncture during epidural insertion of a Tuohy needle in obstetric patients. International Journal of Obstetric Anesthesia 2001; 10 : 162–7. CrossRef , ISI , Chemport
8. Costigan S . N . , Sprigge J . S. Dural puncture: the patient's perspective. A patient survey of cases at a DGH maternity unit. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1996; 40 : 710–4. Medline , ISI , Chemport , CSA  
9. Bromage P . R. Epidural Analgesia , 1st edn. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1978: 230, 655.
10. Clyburn P. Spinal anaesthesia for Caesarean section: time for reappraisal? Anaesthesia 2005; 60 : 633–5. Synergy , Medline , ISI
11. Reynolds F. Dural puncture and headache. British Medical Journal 1993; 306 : 874–6. Medline , ISI , Chemport , CSA
12. Klepstad P. Relief of postural post dural puncture headache by an epidural blood patch 12 months after dural puncture. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1999; 43 : 964–6. Synergy , Medline , ISI , Chemport , CSA  
13. Polley L . S . , Glosten B. Epidural and spinal analgesia/anesthesia: Local anesthetic techniques. In: Chestnut DH, ed. Obstetric Anesthesia and Analgesia, Principles and Practice , 3rd edn. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2004: 340.
14. Reynolds F . , Seed P . T. Anaesthesia for Caesarean section and neonatal acid-base balance: a meta-analysis. Anaesthesia 2005; 60 : 636–53. Synergy , Medline , ISI , Chemport
15. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and the Obstetric Anaesthetists Association. Guidelines for Obstetric Anesthesia Services. London: AAGBI and OAA, 1998.
16. Baraz R, Collis R. The management of accidental dural puncture during labour epidural analgesia. a survey of UK practice. Anaesthesia 2005; 60 : 673–9. Synergy , Medline , ISI , Chemport
17. Levy D . M. Two late-onset post dural puncture headaches. Anaesthesia 2005; 60 : 722–3. Synergy , Medline , ISI , Chemport
18. Woodward W . M . , Levy D . M . , Dixon A . M. Exacerbation of post-dural puncture headache after epidural blood patch. Canadian Journal of Anaesthesia 1994; 41 : 628–31. Medline , ISI , Chemport , CSA  
19. Carrero E . J . , Agusti M . , Fabregas N . , Valldeoriola F . , Fernandez C. Unilateral trigeminal and facial nerve palsies associated with epidural analgesia in labour. Canadian Journal of Anaesthesia 1998; 45 : 893–7. Medline , ISI , Chemport , CSA
20. Bechard P . , Perron G . , Larochelle D . , Lacroix M . , Labourdette A . , Holbec P. Case report: Epidural blood patch in the treatment of abducens palsy after a dural puncture. Canadian Journal of Anaesthesia 2007; 54 : 146–50. Medline , ISI
21. Ezri T . , Abouleish E . , Lee C . , Evron S. Intracranial subdural hematoma following dural puncture in a parturient with HELLP syndrome. Canadian Journal of Anaesthesia 2002; 49 : 820–3. Medline , ISI , CSA  
22. Beards S . C . , Jackson A . , Griffiths A . G . , Horsman E . L. Magnetic resonance imaging of extradural blood patches. Appearances from 30 minutes to 18 hours. British Journal of Anaesthesia 1993; 71 : 182–8. CrossRef , Medline , ISI , Chemport
23. Carp H . , Singh P . J . , Vadhera R . , Jayaram A. Effects of the serotonin-receptor agonist sumatriptan on postdural puncture headache: report of six cases. Anesthesia and Analgesia 1994; 79 : 180–2. Medline , ISI , Chemport , CSA
24. Panikkar K . K . , Yentis S. Wearing of masks for obstetric regional anaesthesia. A postal survey. Anaesthesia 1996; 51 : 398–400. Synergy , Medline , ISI , CSA
25. Donnelly T . , Koper M . , Mallaiah S. Meningitis following spinal anaesthesia – a coincidental infection. International Journal of Obstetric Anesthesia 1998; 7 : 170–2. CrossRef , ISI , Chemport
26. Jenkins J . G. Some immediate serious complications of obstetric epidural analgesia and anaesthesia: a prospective study of 145,550 epidurals. International Journal of Obstetric Anesthesia 2005; 14 : 37–42. CrossRef , ISI , Chemport
27. Reynolds F. Damage to the conus medullaris following spinal anaesthesia. Anaesthesia 2001; 56 : 238–47. Synergy , Medline , ISI , Chemport , CSA
28. Tsui B . C . , Armstrong K. Can direct spinal cord injury occur without paraesthesia? A report of delayed spinal cord injury after epidural placement in an awake patient. Anesthesia and Analgesia 2005; 101 : 1212–4. CrossRef , Medline , ISI
29. Ross B . K. ASA closed claims in obstetrics: lessons learned. Anesthesiology Clinics of North America 2003; 21 : 183–97. CrossRef , Medline

Приложение

Исследование травмы твердой мозговой оболочки

Имя пациентки: Анестезиолог: Степень:

Номер карты: Дата: Время:

Дата рождения: Консультирующий акушер:

Номер телефона пациентки:

Пожалуйста, внесите всю соответствующую информацию

Эпидуральный метод или плановый спинальный метод

Положение: сидя/лежа Игла g -: Карандашного типа или Quincke

Вертебральный уровень: Вертебральный уровень:

Метод потери резистентности на солевой раствор/воздух

Травма твердой мозговой оболочки:

Иглой/ катетером /не известно

Другие проблемы:

Когда диагностировано:

На момент выполнения эпидурального метода

Как «спинальная реакция» на тест дозу / инфузию / дополнительное введение

Как ПГБ

Немедленные мероприятия:

Эпидуральный метод на промежуток выше/ ниже

Продленная спинальная анестезия с катетером

Нет, процедура отменена

Не диагностировано вовремя

Метод родоразрешения: роды/вакуум-экстракция/акушерские щипцы/кесарево сечение

Показания для инструментального родоразрешения или кесарева сечения:

Лечение после родоразрешения:

Постельный режим – да/нет – число дней

Обезболивание – да/нет – число дней

Суматриптан - – да/нет – число дней

Пломбировка кровью: – да/нет – день повторно? да/нет – день

Anaesthesia, Volume 63 Issue 1 Page 36-43, January 2008