Сенсорно-моторная анестезия и гипотония после субарахноидальной блокады: комбинирвоанная спинально-эпидуральная против спинальной анестезии методом однократного введения
R. W . L. Goy , A .- T -H. Sia
Отделение анестезии , Сингапур
Протяженность интратекального отдела спинномозгового канала зависит от равновесия, создаваемого двумя силами – цереброспинальной жидкостью (ЦСЖ) и субатмосферным эпидуральным давлением – что предотвращает коллапс податливого пространства ЦСЖ. Авторы выдвинули теорию, что введение эпидуральной иглы методом потери сопротивления (LOR) во время комбинированной спинально-эпидуральной (CSE) анестезии может нарушать баланс, возможно, увеличивая протяженность и продолжительность сенсорной анестезии после спинального введения. Немного известно относительно влияния LOR на качество субарахноидального блока, авторы попытались определить может ли блок, вызванный CSE с помощью LOR, давать более высокую сенсорную анестезию, чем метод однократного короткого спинального введения (SSS), если используется такой же интратекальный анестетик.
60 женщин в возрасте 20-40 лет, при сроке беременности < 16 недель и запланированных на прерывание беременности, были отобраны для исследования. Критериями исключения были гипертензия, сахарный диабет, системная инфекция или нарушения свертывания. Женщины были произвольно отобраны в 3 группы по 20 женщин для получения 2 мл 0,5% гипербарического бупивакаина (10 мг) на 8% растворе глюкозы путем SSS, CSE или CSE без расположения катетера (CSE [без-катетера]). Женщины не знали об использованном методе анестезии. В группе SSS, субарахноидальное пространство было пунктировано с помощью 27G иглы Whitacre на уровне L3-4. В группе CSE, эпидуральное пространство было выявлено с помощью 18G иглы Tuohy на уровне L3-4 методом LOR. Длинная 27G спинальная игла карандашного типа затем была введена, 20G эпидуральный катетер был введен и анестезия была проведена без дальнейшего введения препаратов или солевого раствора через катетер. Процедура была идентичной в группе CSE [без-катетера], хотя катетер не вводился. Сенсорно-моторная анестезия оценивалась с 2,5-минутными интервалами до T10.
Группы были похожи по демографическим и акушерским характеристикам, две группы CSE были схожи по параметрам блока. Пиковый сенсорный уровень (Smax) был значительно ниже в группе SSS (медиана T5), чем в группе CSE (T3 в обоих; P<0,001). Дерматомный торакальный блок на укол иглой в течение первых 10 минут после блока был самым низким (P<0,005), а время до регрессии блока до T10 (tmax- T10) было самым коротким при SSS. Не было найдено значимых различий среди всех групп по времени между t=0 до Smax (tmax) или периодом для регрессии 2-сегментов блока от Smax (tmax-2). Максимальное снижение АД было в меньшей степени выражено, восстановление моторного блока была наиболее быстрым, и наименьшее число эфедрина было использовано в группе SSS.
Авторы сделали вывод, что субарахноидальный блок, вызванный CSE , обеспечива ет бoльшую сенсорномоторную анес тезию и более длительное время восстановления, чем при SSS. Также была большая частота гипотонии и применения вазоконстрикторов при CSE, несмотря на тот факт, что идентичная доза и баричность интратекального местного анестетика были использована во всех группа х . Хотя механизм, который объясняет различия блока между SSS и CSE неизвестен, исследователи выдвинули гипотезу, что потеря равновесия в интратекальном пространстве при LOR может приводить к дуральной компрессии и снижению пояснично-крестцового объема ЦСЖ. Они рекомендовали дальнейшее исследование клинического влияния этих различий характеристик блока на уход за пациентом и исход .
Комментарий
Я нашел эту интересную статью как результат противоречия со своими наблюдениями по CSE. Пиковые сенсорные уровни, частота гипотонии и применение эфедрина было выше в группах CSE при сравнении с группой однократного введения, а время до восстановления было дольше. Я выбираю метод CSE при кесаревом сечении у женщин, у которых я хочу оптимизировать сердечно-сосудистую стабильность, так как я нахожу противоположность истинной. Однако, эта статья –доказательство, что небольшие изменения метода при регионарной анестезии могут иметь важное влияние на клинический эффект, особенно, когда есть различная в популяции пациенток.
Важно отметить, что в этом исследовании женщины были в среднем при сроке беременности 11 недель, так что мы не можем экстраполировать результаты на доношенных беременных. Авторы использовали метод «потери резистентности (LOR) на воздух», вводя 4 мл воздуха – они прокомментировали, что возможно это может привести к остаточному накоплению воздуха, вызывая дуральную компрессию и снижение объема субарахноидального пространства. Применение солевого раствора при методе «потери резистентности» может приводить к различным результатам; спор - солевой раствор-воздух существует, и это исследование может способствовать ему.
Что касается акушерских анестезиологов, одна из наших первичных целей это снижение гипотонии во время регионарной анестезии при кесаревом сечении. Мой опыт работы с CSE у доношенных беременных, требующих кесарева сечения это то, что начало сенсорного блока медленнее, таким образом, гипотония происходит реже и требуется меньше эфедрина для лечения. Однако, я выполняю процедуру женщине в положения сидя, я использую метод LOR на солевой раствор и пациентки – «доношенные беременные». Изменения метода и беременность оказывают важное влияние на клинический исход. Авторы отметили, что «по-видимому, соответствующие дозы обеспечивающие оптимальную анестезию при SSS, могут потенциально приводить к относительной передозировке, если используются при CSE ... и могут оправдывать применение меньших интратекальных доз при CSE». Что касается комментария авторов, требуется дальнейшее исследование, особенно у матерей в доношенный срок, до того как мы урегулируем интратекальные дозы для женщин, требующих родоразрешения операцией кесарева сечения.
Elizabeth McGrady.
Anesthesia and Analgesia 2004; 98: 491-6