Руководство по медицине боли для обучения анестезиологов

Секция и Совет Анестезиологии¹,
Европейский Союз Медицинских Специалистов

¹Области анестезиологической экспертизы:
периоперативная анестезиологическая помощь,
Неотложная помощь, Интенсивная терапия,
Медицина боли и Реанимация
Контактная информация :
Johannes T. A. Knape, Department of Anaesthesiology,
Division of Perioperative Care and Emergency Care,
University Medical Center Utrecht,
P. O. Box 85500,3508 GA Utrecht, The Netherlands.
E - mail: j.t.a.knape @ umcutrecht.nl ;
Tel : 131302506716; Fax : 131302541828

Рабочая группа по медицине боли:
A. J. Cunningham^*, J. T. A. Knape^y,
H. Adriaensen^z, W. P. Blunnie^z,
E. Buchser^y , Z. Goldik^J,
W. Ilias^**, V. Paver-Erzen^yy

^* Beaumont Hospital, Department of Anaesthesia, Beamont Road, Dublin, Ireland;
^y University Medical Center Utrecht, Division of Perioperative Care and Emergency Care,
Department of Anaesthesiology, Utrecht, The Netherlands;
^z Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Department of Anaesthesiology, Wilrijkstraat, Edegem, Belgium;
^z Mater Hospital, Department of Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Dublin, Ireland;
^y Hospital de Zone, Service d'Anesthesiologie, Morges, Switzerland;
^J Carmel Medical Center, Department of Anesthesiology, Haifa, Israel;
^** Krankenhaus der Barmherzige Bruder, Department of Anaesthesiology, Grosse Mohrengasse, Vienna, Austria;
^yy University Medical Centre, Clinical Department of Anaesthesiology, Zaloska, Ljubljana, Slovenia

Тезисы

Секция и Совет Анестезиологов Европейского Союза Медицинских Специалистов ( EUMS / UEMS ) ставит своей задачей оптимизацию учебного процесса в анестезиологии и улучшение качества оказания медицинской помощи пациентам по всей Европе. Медицина боли считается анестезиологическим направлением, которое, тем не менее, не является эксклюзивным только для этой области. Секцией и Коллегией Анестезиологов была разработана программа по обучению Медицине боли как часть подготовки анестезиологов и как часть дополнительного образования после базового пятилетнего курса обучения анестезиологии. Программа разрабатывалась рабочей группой по Медицине боли при Секции и Коллегии. Она предполагает мультидисциплинарный подход к лечению болевого синдрома для улучшения качества медицинской помощи, в связи с чем при EUMS / UEMS был создан сборный мультидисциплинарный комитет по медицине боли, который проводит экспертизу анестезиологической практики в соответствии с данным руководством.

Ключевые слова: руководства; лечение боли; послеоперационный болевой синдром; обучение; медицинский.

Введение

Документ разделен на два раздела, оба из которых входят в состав руководства по анестезиологии Европейского Союза Медицинских Специалистов:

Медицина боли в базовой подготовке анестезиологов.
Дополнительный курс по медицине боли.

Лечение острой боли

Развившийся в 1980е годы интерес к ведению послеоперационной боли привел к возникновению нового направления в анестезиологической практике. Есть различные подходы к аналгезии в послеоперационном периоде и к ведению острого болевого синдрома. Основными компонентами подобных тактик являются купирование и мониторинг боли, а также выявление и купирование побочных эффектов методик обезболивания. Все подобные алгоритмы ведения боли имеют своей целью обеспечение качественной помощи пациентам .

Лечение хронической боли

Дифференциальная диагностика между хронической и острой болью имеет большое значение в клинической практике, поскольку патофизиологические процессы и тактика ведения этих состояний могут носить значительные различия. Болевой синдром, сохраняющийся более 6 месяцев может расцениваться как хроническая боль.
Многие анестезиологические отделения и частнопрактикующие врачи организовали клиники для лечения боли, основной задачей которых является блокирование нервных импульсов у пациентов с тяжело протекающим болевым синдромом. Применение психологических методик , фармакологических средств (в том числе дезинтоксикационных) и физиотерапии может значительно расширить круг пациентов подобных клиник. Во многих учреждениях начали применять мультидисциплинарный подход к лечению болевого синдрома при онкологических заболеваниях.

Раздел 1 – Руководство по обучению специалистов медицине боли

Основные разделы медицины боли

Фармакология

Опиоды(наркотические анальгетики)
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
Другие системные анальгетики, в том числе адъювантная терапия.
Нейролептики.
Местные анестетики.

Анатомия и физиология боли

Периферические механизмы развития боли
Центральные механизмы передачи боли.
Модуляция боли.
Факторы персистенции боли.
Физиологические аспекты боли.

Основные принципы оценки и ведения болевого синдрома

Оценка болевого синдрома.
Сбор анамнеза и физикальное обследование у пациентов с послеоперационной, нейропатической болью и при онкологических заболеваниях.
Измерение уровня болевого синдрома, основные положения и принципы, шкалы оценки (шкалы визуальной аналогии, вербальной оценки и т.д.).
Физиологические аспекты боли (индивидуальные различия, влияние социо-культурных и ситуационных факторов, влияние окружающей обстановки, семейные отношения и боль).

Методики

Чрескожная стимуляция нервов (показания и методики).
Системы периспинального введения опиоидов.
Часто используемые для нервной блокады анальгетики (диагностические цели и контроль)
Техники нервной модификации, центральная аксиальная стимуляция.
Нейроабляция.

Хирургические и нехирургические методики

Нейрохирургические паллиативные методики (основные принципы, показания, противопоказания и осложнения ).

Психологические, психиатрические и поведенческие вмешательства .

Мультидисциплинарные методики ведения.

Острая боль

Послеоперационная боль (механизмы, психологические эффекты, тактики ведения, купирование острой боли)
Посттравматическая боль.
Острая боль у детей.

Хроническая боль

Диагностические характеристики, тактики ведения при костно-мышечной, висцеральной, ишемической, нейропатической боли.
Головные боли (мигрень, боль, связанная с артериальным давлением, боль цервикального происхождения, кластерная боль, атипичная лицевая боль, невралгия тройничного нерва).
Боль в нижних отделах позвоночника (синдром переднего и заднего сдавления, корешковый и псевдокорешковый синдромы ).
Нейропатическая боль и синдромы (боль прерывания аффективной иннервации, фантомные боли, нарушение симпатической иннервации, каузалгический синдром, невромная боль, постгерпетическая невралгия и центральная таламическая боль).
Боль при онкологических заболеваниях
Медикаментозное лечение опиоидами, НПВС, ацетаминофеном, антидепрессантами, противосудорожными и прочими средствами (коанальгетиками).
Показания и возможности использования периспинальных периферических систем введения опиодов.
Чрескожная стимуляция нервов: показания и методики .
Показания к использованию специфических радиочастот и нейролитической блокады, тактика .

Ведение пациента и навыки общения

Уметь показать сочувствие к пациенту, страдающему от хронической боли.
Установить контакт с пациентом и его/ее семьей.
Установить контакт с медсестрами, социальными работниками, медицинскими психологами, врачом общей практики.
Проявить уверенность в себе, знание функциональных обязанностей; самокритика .
Уметь вести документацию.

Длительность курса медицины боли в базовом обучении анестезиологов

Обучение медицине боли в базовом курсе анестезиологии должно проводиться постоянно в течение всех пяти лет обучения.
Курс обучения по ведению хронической боли может длиться около трех месяцев .
Рекомендуется проводить обучение на клинических примерах и с использованием симуляторов, когда это возможно.

Методика оценки

Роль портфолио и журналов учета при оценке навыков медицины боли, в том числе – при хронической боли, в базовом обучении специалистов в сравнении с практическими навыками курсанта.
По рекомендациям Совета письменные тестовые экзамены на получение диплома Европейской Академии Анестезиологии (DEAA ) должны содержать как минимум 10% вопросов по острой или хронической боли. Кроме того, знания по медицине боли должны систематически оцениваться при устных экзаменах .

Оценка программы по медицине боли в учреждениях

В ходе недавней проверки в рамках программы посещения больниц с участием Европейской Совета Анестезиологов EB), EUMS - UEMS и Европейского Общества Анестезиологов (ESA) проводилась оценка программы оказания помощи пациентам с острой и хронической болью: наличие или отсутствие такой программы и ее организация.

Рекомендации подкомитета:

Совместная группа проверки EBA / ESA рекомендует введение руководства Совета по обучению медицине боли.
В некоторых учреждениях нет возможности проводить обучение навыкам медицины боли, поэтому следует направлять курсантов на обучение в другие учреждения.
Все заведующие отделениями должны использовать рекомендации отчета о проверке в своих отделениях с целью улучшения качества оказания помощи пациентам, страдающим от острой и хронической боли.

Раздел 2 – Повышение квалификации по медицине боли

Повышение квалификации проводится дополнительно к основному пятилетнему курсу подготовки анестезиологов.
В этом курсе используется мультидисциплинарный подход к обучению, включающий в себя неврологию, нейрохирургию, реабилитацию, ортопедию, психиатрию и другие специальности.
Мультидисциплинарный комитет по медицине боли UEMS разработает программу/методику/оценку обучения и критерии качества дополнительного курса под контролем EBA .
Для определения качества дополнительного образования будет также проводиться оценка содержания основного курса подготовки анестезиологов по медицине боли и его продолжительности.
Для получения повышения квалификации по медицине боли следует пройти двухгодичный курс.

Продолжительность обучения

Мультидисциплинарный комитет по медицине боли будет проводить оценку программы обучения по количеству часов и количеству курсов, которые необходимы для приобретения достаточного уровня знаний, клинической практики и мануальных навыков.
Мультидисциплинарный комитет по медицине боли будет проводить оценку роли учетных журналов и выпускных экзаменов, в том числе – оценку навыков общения, мануальных навыков и теоретических знаний .

Оценка учреждений

Мультидисциплинарный комитет по медицине боли даст указания, каким образом следует проводить оценку качества подготовки специалистов, прошедших дополнительную подготовку по медицине боли.

2007 Copyright European Society of Anaesthesiology, European Journal of Anaesthesiology 24 : 568-570