Спинальная анестезия при тяжелой преэклампсии: история эпохи возрождения

Donald H. Wallace,
A.H. Grieske

Резюме

Недавно появились сообщения о применении спинальной анестезии у больных преэклампсией. Например, крупное рандомизированное ретроспективное исследование сравнения эпидуральной и спинальной анестезии для обезболивания кесарева сечения подтвердило, что среднее снижение среднего артериального давления было умеренным (на 15-25%) как при использовании эпидуральной, так и спинальной анестезии. И в том, и в другом случае объем проводимой преинфузии был небольшим, случаев ятрогенного отека легких зафиксировано не было, и общая доза эфедрина была примерно одинаковой, без существенной прессорной реакции на внутривенное болюсное введение небольшой дозы эфедрина. В прошлом были актуальны рекомендации избегать спинальной анестезии, которые основывались на физиологических сдвигах, которые вызывала такая методика обезболивания и опасениями по поводу развития тяжелой гипотонии вследствие симпатической блокады, чрезмерной чувствительности к прессорам, и гиповолемии у матери. Быстрая инфузия больших объемов кристаллоидных растворов или коллоидов с целью коррекции выраженной гипотонии могла стать причиной развития ятрогенного отека легких. В начале восьмидесятых годов было проведено исследование, которое можно смело назвать краеугольным камнем современного учения о применении регионарной анестезии в акушерстве. Это было сравнительное исследование различных методов обезболивания кесарева сечения, выполненное Hodgkinson. В этом исследовании была доказана стабильность гемодинамики при использовании эпидуральной анестезии во время операции кесарева сечения, в противоположность выраженным прессорным реакциям на общую анестезию. В девяностых годах произошло настоящее возрождение спинальной анестезии, которая стала не просто популярной, но и экономически выгодной. Вдобавок, национальное исследование факторов материнской смертности показало, что риск этого печального события при использовании общей анестезии значительно выше такового при эпидуральной или спинальной анестезии.

Ключевые слова: спинальная анестезия, тяжелая преэклампсия, исторический анализ

Введение

Исторический анализ доказывает целесообразность возрождения применения спинальной анестезии при тяжелой преэклампсии. Некоторые анестезиологи до сих пор опасаются применять спинальную анестезию для обезболивания кесарева сечения в этой группе беременных очень высокого риска. Однако сравнительные исследования спинальной и эпидуральной анестезии при тяжелой преэклампсии подтверждают преимущества регионарных методов обезболивания. Сочетаний технологических инноваций и результатов многочисленных исследований позволили многим анестезиологам сделать выбор в пользу регионарных методик при кесаревом сечении. В печати постоянно вспыхивали споры об эффективности и безопасности применения спинальной анестезии при кесаревом сечении (1,2) Последующее возрождение применения метода в акушерстве привлекло к себе внимание международных экспертов (2,3). Экстренное и срочное родоразрешение при тяжелой преэклампсии – обычное дело, и известные или неожиданные трудности при интубации, необходимой для общей анестезии, которые могут привести к очень тяжелым осложнениям – еще один довод в пользу применения регионарных методов. Вдобавок, национальное исследование подтвердило, что регионарные методики вообще безопаснее общей анестезии (4).

Противоречия

В прошлом специалисты избегали применения и спинальной, и эпидуральной анестезии при тяжелой преэклампсии (5). Это объясняли опасениями в отношении развития выраженной гипотонии вследствие симпатической блокады, и проблемами, связанными с применением прессоров или больших объемов инфузии для коррекции гипотонии при регионарной анестезии. Crawford (6) усилил эти опасения, когда написал в своем руководстве следующую фразу: « Самый большой страх, который испытывают опытные и знающие акушеры-гинекологи – это снижение перфузии плаценты в результате вазомоторного блока, плод при этом подвергается серьезной угрозе». В семидесятых и восьмидесятых годах стала расти популярность эпидуральной анестезии, во многом это произошло из-за появления нового местного анестетика, бупивакаина. Для эпидуральной анестезии практически не стало противопоказаний, за исключением кровотечения, нарушений свертывания и реакции на препараты. Непрерывная эпидуральная анестезия стала «золотым стандартом» обезболивания родов, при этом можно довольно быстро повысить уровень сенсорного блока до требуемого при кесаревом сечении. Основываясь на результатах собственной работы в Birmingham Maternity Hospital (6) и сообщениях других авторов (7,8) Grawford сделал вывод, что правильно выполненная эпидуральная анестезия безопасна для матери и плода, даже при наличии у женщины тяжелой преэклампсии. Он сделал предположение о том, что «возможно, эпидуральная анестезия снискала плохую репутацию, поскольку не соблюдались простейшие меры профилактики осложнений, в том числе, и аорто-кавальной компрессии». Очень важным открытием в акушерстве (9) стало изучение феномена аорто-кавальной компрессии, о котором сообщила эдинбургская группа исследователей (терапевты, анестезиологи и акушеры). Вскоре после появления этого сообщения возможность развития выраженной гипотонии у беременных в положении лежа на спине подтвердилось и в других исследованиях постуральных реакций на поздних сроках беременности (10).

Crawford сделал акцент на важности исследований Clark и T hompson (11), которые разработали систему профилактики развития гипотонии у матери во время операции кесарева сечения, которое выполнялась под спинальной анестезией. Если у женщины начинались роды, и ей проводилась преинфузия в объеме 1 литра кристаллоидных растворов, а также поддерживалось смещение матки влево до родоразрешения, то частота развития гипотонии составила 15%. Если схваток не было, то при тех же самых условиях частота развития гипотонии была 53%. В противоположность этому, если женщина была не в родах, проводилась преинфузия – 1 л кристаллоидов и не выполнялось смещение матки влево, то вероятность развития гипотонии была 92%. Совершенно ясно, что преинфузия кристаллоидами и смещение матки влево являются ключевыми факторами профилактики гипотонии. Вазопрессором выбора считается эфедрин (12), и профилактика эфедрином рекомендована для предупреждения или уменьшения степени снижения артериального давления и соответственно, вероятности развития ацидоза у плода (13).

В своем исследовании, которое можно считать вехой в истории регионарной анестезии, Hodgkinson с соавт (14) сравнили гемодинамику у пациенток с тяжелой преэклампсии, которых родоразрешали путем кесарева сечения под общей и регионарной анестезией. В группе, где применялась общая анестезия, отмечен резкий и длительный подъем среднего артериального давления, как реакция на интубацию и экстубацию. В течение всего периода операции давление в легочной артерии менялось мало. В группе, где применялась эпидуральная анестезия, после индукции отмечено небольшое снижение среднего артериального давления. Выраженное повышение среднего артериального давления при общей анестезии продолжалось в течение 6-9 минут, несмотря на введение гидралазина. Очень важно отметить, что в качестве ведущей причины материнской смертности у пациенток с преэклампсией названо внутричерепное кровоизлияние (15,16). Ранняя установка эпидурального катетера у тех женщин, у которых возможно кесарево сечение, позволяет избежать применения общей анестезии в неотложном случае (17). Другие исследования также ответили на ключевые вопросы: можно ли избежать или безопасно купировать гипотонию вследствие вазомоторного блока при спинальной или эпидуральной анестезии, и приемлемы ли в данном случае исходы у новорожденных?

Предположение о том, что спинальная анестезия у пациенток с тяжелой преэклампсией приведет к катастрофическому падению артериального давления, требовало дальнейших исследований (2). Также считалось, что профилактика и лечение гипотонии при спинальной анестезии могут привести к существенным осложнениям у матери и новорожденного (1). Если проанализировать эти исследования вместе с работами Parkland (1995) и Wake Forest (1999), в которых изучали гемодинамику у пациенток с тяжелой преэклампсией во время кесарева сечения под спинальной и эпидуральной анестезией, то результаты будут интересными (18,19). Не отмечено ни одного случая тяжелой гипотонии, а среднее снижение артериального давления было весьма умеренным (15-25% от исходного). Частота применения эфедрина была примерно одинаковой в обоих исследованиях, никаких чрезмерных реакций на эфедрин не было, и общие дозы препараты были примерно одинаковыми. Оценки новорожденных по шкале Апгар и результаты рН крови из пупочной артерии были одинаковы и приемлемы как в группе, получавшей спинальную анестезию, так и в группе, получавшей эпидуральную анестезию. Вдобавок, опасения в отношении увеличения вероятности ятрогенного отека легких также не оправдались, так как во всех исследованиях применялся небольшой объем преинфузии. В исследовании, в которое были включены женщины, которым проводилось экстренное кесарево сечение под общей или под спинальной анестезией (20) отказалось, что гемодинамика была более стабильной именно в группе, получавшей спинальную анестезию, поскольку при общей анестезии отмечена выраженная прессорная реакция на интубацию. Также и наши исследования (21, 22) показали лишь небольшое падение артериального давления при спинальной анестезии.

В течение девяностых годов популярность спинальной анестезии еще более возросла, и вот почему. Спинальная анестезия – это экономически эффективный метод (23), что подтверждается экономическими расчетами (18). Новые технологии изготовления игл практически свели на нет риск развития постпункционной головной боли, и доступность дешевых одноразовых наборов для спинальной анестезии значительно снизила риск инфекционных осложнений. Другие преимущество спинальной анестезии – это низкая доза препарата, вводимого интратекально, если сравнивать с дозой того же препарата для эпидуральной анестезии, что позволило существенно снизить частоту токсического действия местных анестетиков. Интересно, что Оксфордская методика (1999) значительно уменьшила как вероятность аорто-кавальной компрессии, так и вероятность непреднамеренного высокого спинального блока (24). Оксфордский метод позволяет получить блок, предсказуемый по высоте, и гемодинамика при этом отличается гораздо большей стабильностью. В исследовании Parkland (1995) мы описали модифицированный метод расположения пациентки при выполнении спинальной анестезии, который является вариантом Оксфордской методики. Важными компонентами модификации были: небольшой подъем плеч и шеи, и сгибание для профилактики распространения блока в краниальном направлении, так что уровень анестезии никогда не был выше Т4.

В недавно проведенных исследованиях оценивалась распространенность ацидоза у новорожденных, которые родились путем кесарева сечения под регионарной анестезией. В исследовании Roberts c соавт (25), проведенном в больнице Parkland (1995) ацидоз у плода после регионарной анестезии встречался довольно часто, однако это не оказывало никакого влияния на исход у новорожденного. Швейцарское национальное исследование (26), которое было проведено на большой группе пациенток, имело целью оценку распространенности и тяжести ацидоза у плода у здоровых беременных при использовании различных методов обезболивания. Выводы швейцарских исследователей в целом совпали с мнением Roberts с соавт. Распространенность ацидоза у плода при использовании спинальной анестезии составила 3-4%. В исследовании Roberts с соавт. (25) 890 (55%) пациенток получали спинальную анестезию, у 715 (80%) новорожденных имели рН крови из артерии пуповины ? 7,20. Из оставшихся у 141 ребенка (17%) значение рН было от 7.10 до 7.19. В швейцарском исследовании (29) ацидозом считалось значение рН крови из артерии пуповины ? 7,10, 1002 пациентки получали спинальную, а 2155 пациенток – эпидуральную анестезию для обезболивания кесарева сечения. После использования регионарной анестезии вероятность выявления ацидоза у плода была несколько выше, если сравнивать с группой женщин, получавших общую анестезию, например, вероятность развития ацидоза при использовании спинальной анестезии была в 4.67 раза, а после использования эпидуральной – в 2,39 раза выше, чем при использовании общего обезболивания. Однако, это снижение риска ацидоза резко нивелируется тем, что при общей анестезии вероятно развитие аспирационного пневмонита и проблем при интубации у матери.

Неудивительно, что оценки по шкале Апгар (25) и нейроповеденческие тесты указали на депрессию новорожденного после использования общей анестезии. Хотя некоторые исследователи предполагают, что измерение рН крови из артерии пуповины – это более объективный метод оценки состояния плода и новорожденного, исследование Parkland подтвердило (27), что шкала Апгар остается наимлучшим инструментов оценки вероятности выживания новрожденного, и ничего лучше нее с 1952 года не появилось. Это исследование представляет собой ретроспективный когортный анализ данных о 151 891 новорожденных, родившихся живыми, при одноплодной беременности без врожденных аномалий, при сроке беременности 26 недель и более. Парные оценки по шкале Апгар и измерения рН пуповинной крови были получены у 145 627 новорожденных, по результатам этих исследований давался прогноз на выживание новорожденного в течение 28 дней после родов. Важным результатом исследования стало то, что среди 13 399 детей, родившихся при сроке беременности 26-36 недель, неонатальная смертность составила 315/1000 при оценке по шкале Апгар на пятой минуте от 0 до 3, а при оценке по шкале Апгар от 7 до 10 она составила 5/1000. Также, среди 132 228 детей, которые родились при доношенном сроке беременности, риск неонатальной смертности при оценке по шкале Апгар на 5 минуте от 0 до 3 (относительный риск 1460, 95% доверительный интервал, 835 детей из 2555 умерли) был в восемь раз выше у тех детей, у которых рН крови из артерии пуповины был 7.0 или меньше (относительный риск 180, 95% доверительный интервал, 97 из 334 детей умерли).

В нашем рандомизированном исследовании, в которые были включены женщины с тяжелой преэклампсией, которым проводилось кесарево сечение ( Wallace и соавт., 1995), мы изучали исходы для новорожденных в зависимости от типа применяемой анестезии. Вид обезболивания не влиял на осложнения у новорожденных, такие как респираторный дистресс-синдром новорожденных, или внутричерепные кровоизлияния, в анализ были включены дети, родившиеся с массой тела менее 1500 граммов. Также, недавний анализ исходов для новорожденного, матери которых страдали тяжелой преэклампсией, и им было сделано кесарево сечение за период 1999 – 2000 годы. Существенной разницы в исходах для новорожденного в зависимости от метода обезболивания операции по сравнению с данными ранее опубликованных исследований отмечено не было (18). В данном исследовании изучали исходы у детей с низкой оценкой по шкале Апгар и рН крови из артерии пуповины менее 7.0. Это исследование еще раз показало безопасность регионарной анестезии у новорожденного. Мы полагаем, что дальнейший опыт применения регионарной анестезии при тяжелой преэклампсии еще раз докажет ее безопасность для плода.

King с соавт (28) провели исследование, в которое были включены доношенные новорожденные с рН пуповинной крови ? 7,0 при условии их стабильного состояния, оценили вероятность гибели ребенка в первые 48 часов жизни по сравнению с контрольной группой – детей, родившихся при доношенном сроке беременности, без наличия ацидоза. Критерии включения: гестационный возраст 35 недель и более, масса тела при рождении 2100 граммов и более, оценка по шкале Апгар на 5 минуте 7 и боле, и отсутствие выраженной сердечно-легочной недостаточности. Нарушение функции органов и систем (неврологические проблемы, почечная и печеночная недостаточность, проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта) оценивались либо клинически, либо с помощью специфических биохимических тестов. В общем, можно сказать, что и в основной, и в контрольной группах было одинаковое количество осложнений беременности и родов, однако в группе детей с ацидозом отмечено больше количество новорожденных, родившихся путем кесарева сечения. Очень важно отметить, что между группами не было разницы по частоте гипоксически-ишемических осложнений в первые 48 часов жизни. Группы были однородными по гестационному возрасту, массе тела новорожденных при рождении, оценке неврологических тестов, частоте проблем со слухом, непереносимости пищи, и функции печени. Был сделан вывод, что ацидоз в этом случае не оказывает существенного влияния на исход при условии одинакового лечения.

При использовании регионарной анестезии нельзя забывать о риске эпидуральной гематомы или субарахноидального кровоизлияния, при наличии тромбоцитопении или других нарушений гемостаза некоторые анестезиологи предпочитают проводить регионарную анестезию тонкой иглой, а не эпидуральную, так как используемая при этом игла намного толще. Недавно проведенные исследований (29,30) поддерживают и другую истину (как водится, хорошо забытую старую истину) – необходимость применения фиксированной по объему инфузии кристаллоидов до начала спинальной анестезии. В исследованиях Parkland (18) и Wake Forest (19) применялась умеренная по объему инфузионная терапия. Протокол исследования Parkland (18) включал профилактическое применение для преинфузии 1 литра кристаллоидных растворов, тогда как в исследовании Wake Forest такого жесткого протокола не было, и объем преинфузии определялся по клиническим показаниям. (19). В обоих исследованиях (достаточно крупных) не было зафиксировано ни одного случая ятрогенного отека легких (вследствие назначения кристаллоидов).

Выводы

Исторический анализ позволяет утверждать, что применение спинальной анестезии у беременных с тяжелой преэклампсией (а это группа очень высокого риска) безопасно как для матери, так и для плода, несмотря на противоположное устоявшееся мнение. Не отмечено ни одного случая развития катастрофической гипотонии. Сравнительные исследования не выявили практически никакой разницы в параметрах гемодинамики при спинальной или эпидуральной анестезии для обезболивания операции кесарева сечения. Не было ни одного случая материнской смертности, связанной с применением спинальной анестезии, а исход для новорожденных при использовании любого метода обезболивания был удовлетворительным. Спинальная анестезия представляет собой ценную альтернативу экстренной общей анестезии у пациенток с тяжелой преэклампсией, особенно при выраженных отеках и предполагаемой трудной интубации. Мы считаем доказанной безопасность спинальной анестезии в опытных руках как для женщины, так и для новорожденного.

Список литературы

1. D.D. Hood, Spinal anesthesia can be safely used in severely preeclamptic patients having cesarean section, 30th Annual Meeting of the Society for Obstetric Anesthesiology and Perinalology [SOAP], Vancouver, BC, Soap Debute, 1998.
2. P. Howell, Spinal anaesthesia in severe pr е cclampsia: time for reappraisal, or time for caution? Int. J. Obstet. Aneslh. 7 (1998) 217-219.
3. A.C. Santos, Spinal anesthesia in severely preeclampsia women, Anesthesiology 90 (1999) 1252-1254.
4. J.L. Hawking, L.M. Koonin, S.K. Palmer, C.P. Gibbs, Anesthesia related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990, Anesthesiology 86 (1997) 277-284.
5. J.A. Pritchard, F.G. Cunningham, S.A. Pritchard, The parkland memorial hospital protocol for treatment of eclampsia: evaluation of 245 cases, Am. J. Obstet. Gynecol. 148 (1984) 951-963.
6. J.S. Crawford, in: J.S. Cravvford (Ed.), Preface Principles and Practice of Obstetric Anaethesia, 4th edn., 1978, p. 293.
7. D.D. Moir, L. Victor-Rodriguez. J..1. Willcocks, Epidural analgesia during labor in patients with preeclamp­sia, J. Obstet. Gynaecol. Br. Commonw. 79 (1972) 465.
8. L. Matadial, L.A. Cibils, Effect of epidural anesthesia on uterine activity and blood pressure, Am. J. Obstet. Gynecol. 125 (1976) 846.
9. M.G. Kerr, D.B. Scott, E. Samuel, Studies of the inferior cava in late pregnancy, Br. Med. J. 1 (1964) 532-533.
10. J. Bicniarz. J.J. Crottogni. E. Curuchet, G. Romero-Salinas, T. Yoshida. J.J. Posiero. R. Caldeyro-Barcia, Aortoeaval compression by the uterus in late pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 102 (1968) 1106.
11. R. Clark, D.S. Thompson, Prevention of spinal hypotension associated with ccsarean section, Anesthesiol­ogy 45 (1976) 670.
12. D.H. Ralston, S.M. Shnider, A.A. de Lorisnier, Effects of equipotent ephedrine, metaraminol, merphentamine, and methoxamine on uterine blood flow in the pregnant ewe, Anesthesiology 40 (1974) 345.
13. S. Datta, J.L. Kitzmiller, J.S. Naulty, et al.. Acid-base status of diabetic mothers and their infants following spinal anesthesia for cesarean section. Anesth. Analg. 61 (1982) 662.
14. R. Hodgldnson, F..I. Husain, R.H. Hayashi, Systemic and pulmonary blood pressure during cesarean section in parturients with gcstational hypertension, Can. Anaesth. Soc. J. 27 (1980) 389-394.
15. L.T. Hibbard. Maternal mortality due to acute toxemia, Obstet. Gynecol. 42 (1985) 263-270.
16. T..I. Benedetti, P. Starzyk, F. Frost, Maternal deaths in Washington State, Obstet. Gynecol. 66 (1985) 99-101.
17. B . M . Morgan , V . Magni , T . Goroszcnuik , Anaesthesia for emergency cesarean section , Br . J . Obstet . Gynaecol. 97 (1990) 420-424.
18. D . H . Wallace , K . J . Leveno , F . G . Cunningham , A . H . Gicsecke , V . E . Shearer . J.E. Sidawi. Randomized comparison of general and regional anesthesia for cesarean delivery in pregnancies complicated by severe preeclampsia, Obstet. Gynecol. 86 (1995) 192-199.
19. D.D. Hood, R. Currie. Spinal versus epidural anesthesia for cesarean section in severely preeclampti с patients, Anesthesiology 90 (1999) 1276-1282.
20. C.C. Routt, S. Ward, D.A. Rocke, Hacmodynamic variability at emergent cesarean section in hypertensive patients spinal versus general anesthesia, Anesthesiology 1988S, A50, 30th Annual Meeting of the Society for Obstetric Anesthesiology and Perinatology.
21. A. Pouta, J. Karinen, O. Vuolteenaho, ct al., Preeclampsia: the effect of intravenous fluid preload on atrial natriuretic peptide secretion during c е sarean section under spinal anesthesia.
22. L. Karinen , J . Rasanen , S . Alahuhta , et al ., Maternal and uteroplacental hemodynamic state in preeclampti с patients during spinal anesthesia for cesarean section , Br . J . Anaesth . 76 (1996) 616-620.
23. E.T. Riley, S.E. Cohen, A. Macario, et al.. Spinal versus epidural anesthesia for cesarean section: a compar­ison of time efficiency, costs, charges, and complications. Anesth. Analg. 80 (1995) 709-712.
24. M. Stoneham. J. Eldridge. M. Popat, R. Ruscll, Oxford positioning technique improves haemodynamic stability and predictability of block height of spinal anaesthesia for elective cesarean section. Int. J. Obstet. Anesth . 8 (1999) 242-248.
25. S . W . Roberts , K . J . Leveno , J . E . Sidawi , M . J . Lucas , M . A . Kelly , Fetal acidemia associated with regional anesthesia for elective cesarean delivery , Obstet . Gynecol . 85 (1995) 79-83.
26. M . D . Mueller , H . Bnihwiler , K . P . Schupfer Luscher . Higher rate of fetal acidemia after regional anesthesia for elective cesarean delivery, Obstet. Gynecol. 90 (1997) 131 - 134.
27. B.M. Casey, D.D. Mclntire, K.J. Leveno, The continuing value of the Apgar score for the assessment of newborn infants, N. Engl. J. Med. 344 (2001) 467 -471.
28. T.A. King, G.L. Jackson, S. Josey, et al., The effect of profound umbilical artery acidemia in term neonates admitted to a newborn nursery, J. Pediatr. 132 (1998) 624-629.
29. C.C. Rout, D.A. Rocke, J. Levin, et al., A reevaluation of the role of crystalloid in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesia for elective cesarean section, Anesthesiology 79 (1993) 262-269.
30. S.W. Husaini, l.F. Russell, Volume preload: lack of effect in the prevention of spinal-induced hypotension at eaesarean section, Int. J. Obstet. Anesth. 7 (1998) 76-81.

International Congress Series 1242 (2002) 177-183

Spinal anesthesia in severe preeclampsia: a historical analysis of reappraisal