Последовательная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при кесаревом сечении у женщины с правым желудочком с двойным выпуском
R. Landau, R. Giraud,
M. Morales, C. Kern, P.Trindade
Швейцария
В связи с достижениями детской кардиологии и хирургии сердца, число женщин со сложными врожденными пороками сердца достигающих детородного возраста растет. Для анестезиологов, ведение этой акушерской популяции является сложной задачей. Это сообщение о случае, в котором обсуждается перипартальное ведение пациентки с палиативным двойным - выходом из правого желудочка (DORV), у которой плановое кесарево сечение при сроке 34 недели было выполнено под комбинированной спинально-эпидуральной (CSE) анестези ей и с послеоперационной пациент - контролируемой эпидуральн ой аналгези ей (PCEA).
29-летняя первобеременная с DORV, легочным стенозом (PS) и дефектом желудочковой перегородки (VSD) была обследована при сроке 24 недели беременности. У нее была процедура Blalock-Hanlon и ушивание легочной артерии. VSD закры лся спонтанно, но женщине требовалась хирургическая мышечная VSD, которая осложнилась аневризмой верхушки левого желудочка. Интенсивный цианоз свидетельствовал о левом Blalock шунте. До беременности, пациентке не требовалась кардиальная терапия и она была функционального класса II по NYHA. Ей не советовали вынашивать беременность, но она решила иначе.
При сроке 18 недель признаки сердечной недостаточности не выявлялись. Она поступила при сроке 26 недель беременности в связи с внутриутробной гипотрофией плода и маловодием; она находилась на постельном режиме с профилактикой низко-молекулярными гепаринами (НМГ). При сроке 32 недели, ультразвуковое исследование плода показало ухудшение течения внутриутробной гипотрофи и плода. При сроке 34 недели, выраженная внутриутробная гипотрофия плода, маловодие и рост симптомов у матери потребовали кесарева сечения. Риск сердечной недостаточности был расценен как низкий. Риск желудочковой аритмии и парадоксальной эмболии был основной проблемой.
В день операции, доза НМГ была отменена и были даны в/в ранитидин, метоклопрамид, перорально дигидрат цитрата натрия и амоксициллин. Использовался стандартный мониторинг. CSE анестезия был а проведена и здоровая девочка весом 1070 г была извлечена; оценка по шкале Апгар была 9 и 10 на 1 -й и 5 -й минуте, соответственно. PCEA была проведена бупивакаин ом и фентанил ом и поддерживалась в течение 48 часов. НМГ был продолжен через 6 часов после операции. Эпидуральный катетер был удален на 3-й день, через 12 часов после введения НМГ. Пациентка выписалась домой через 1 неделю после родов, с НМГ в течение 6 недель. Новорожденный был выписан через 3 недели, с весом 1500 г. Через 1 месяц после родов, клиническое состояние пациентки было как до беременности. Через 15 месяцев после родов мать и ребенка чувствовали себя хорошо.
Последующая CSE анестезия низкими дозами бупивакаина дала гемодинамическую стабильность у этой пациентки, так как эффект малой дозы спинального местного анестетика может быть усилен титрованием доз эпидурального местного анестетика или даже солевым раствором. Послеоперационная PCEA низкими дозами бупивакаин-фентанил в течение 48 часов обеспечи ли хорош у ю аналгезию без побочных эффектов. Выбор мониторинга был ограничен измененной анатомией сердца у пациентки; использовалось неинвазивное измерение АД с помощью специальной манжеты. Нет признаков неблагоприятных исходов, которые могли произойти у пациентки с тяжелым врожденным пороком сердца синего типа, имеющимся у этой пациентки, исходы для нее и новорожденного были благоприятными.Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48: 922-6