Применение вазопрессоров для предотвращения и лечения гипотонии, обусловленной регионарной анестезией для кесарева сечения.

Stephen H. Halpern
Michelle Chochinov

Введение

Спинальная и эпидуральная анестезии являются наиболее популярными методами анестезии для кесарева сечения. Частым потенциально тяжелым побочным эффектом является гипотония матери, обусловленная быстрым наступлением плотной симпатической блокады. Хотя в попытке предотвратить это осложнение обычно проводятся преинфузии жидкости и смещение матки влево, вазопрессор, однако, также часто бывает необходим.

Эфедрин, вазопрессор непрямого действия, преимущественно с β-адренэргическим антагонистическим действием, был рекомендован в качестве вазопрессора выбора для акушерских пациентов с гипотонией. Недавний британский обзор показал, что более 95% анестезиологов используют эфедрин исключительно для корректировки гипотонии, обусловленной спинальной анестезией при плановом кесаревом сечении.¹ В классических исследованиях на овцах как эфедрин, так и а-адренэргические антагонисты были эффективны в восстановлении артериального давления после гипотонии, индуцированной спинальной анестезией. Однако эфедрин имел преимущество перед α-антагонистами в восстановлении кровотока в матке и улучшении фетальной оксигенации и кислотно-щелочного баланса.^2-5

Имеется множество клинических ситуаций (состояний), в которых побочные эффекты, связанные β-адренэргичесой антагонистической активностью – особенно тахикардия – нежелательны. За последние более чем 15 лет был собран значительный опыт применения у человека фенилэфрина и других α-антагонистов для корректировки гипотонии после регионарной анестезии. Этот опыт, похоже, не подтверждает эффекты (влияние) на плод, наблюдаемые ранее в исследованиях на животных.

Множество исследований сравнивают эфедрин с фенилэфрином (или с другими а-адренэргическими антагонистами) у пациентов, которым проводилось кесарево сечение под регионарной анестезией. Основными результатами этих исследований были индексы состояния плода (газы крови пуповины, оценка по шкале Апгар) и влияние на мать (частота гипотонии, тошноты и рвоты). Некоторые исследования включали измерения артериального кровотока матки и пуповины. В данной главе мы предлагаем систематизированный обзор исследований, которые сравнивают эфедрин с α-адренэргетическими антагонистами у пациентов, которые получали регионарную анестезию по поводу кесарева сечения.

Данные для этой главы были взяты из рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Мы проводили поиск в MEDLINE® , EMBASE® , Science Citation Index® и Cochrane Library исследований, сравнивающих α-адренэргические антагонисты (фенилэфрин, метараминол или метоксамин) или ангиотензин II с эфедрином у пациентов, которым проводилась эпидуральная или спинальная анестезия по поводу кесарева сечения. Последнее обращение к этим базам данных было проведено в феврале 2004 года. Каждому РКИ была дана оценка качества⁶, основанная на описании подходящей рандомизации, слепоты и сообщения о причине исключения из исследования (См. Приложение для описания шкалы). В целом, было получено 9 РКИ, которые отвечали критерию поиска и сравнивали фенилэфрин с эфедрином. Все исследования были проведены у здоровых пациентов, не в родах, которые получали спинальную анестезию и вазопрессоры. Было одно сравнительное исследование, включающее только пациентов с гипотонией под эпидуральной анестезией, но оно не было рандомизированным⁷. Наконец, было одно ретроспективное когортное исследование.⁸

РКИ представлены в Таблице 1. В результате в девяти РКИ из тех пациенток, которым проводилась спинальная анестезия, было набрано 205 пациентов, получавших эфедрин, и 223, которые получали фенилэфрин,. В двух испытаниях обе группы подвергались воздействию эфедрина либо потому что он вводился совместно с фенилэфрином⁹, либо потому что применялся по срочным показаниям (для спасения) в обеих группах¹⁰. Одно исследование включало третью группу, которая получала 50% эфедрина и 50% фенилэфрина¹¹. Большинство РКИ были высокого качества.

В четырех исследованиях было указано, каким образом проходило назначение в ту или иную группу и как определялись объемы выборок.^9-12 Четыре исследования сравнивали метараминол¹³, метаксамин¹⁴ или ангиотензин II^15,16 с эфедрином. В этих исследованиях 77 пациентов получали эфедрин и 77 получали один из других вазопрессоров. Спинальная анестезия использовалась во всех этих исследованиях, за исключением одного¹⁴. Все эти исследования были небольшими, и в двух из них не сообщалось, знали ли исследователи о лечении применяемой в группе (слепой метод)^15,16. Основным результатом двух исследований было определение различия рН крови пуповины и основанном на нем объеме выборки^13,16.

Исходы для новорожденных

В двенадцати из 13 исследований записывался рН артериальной крови пуповины. Во всех исследованиях среднее рН было ниже в группе эфедрина по сравнению с другими вазопрессорами. Различие было статистически значимо в восьми из них.^{9,11,13,15,17-20} В одном исследовании сообщалось, что градиент рН между артерией матери и пупочной веной был сходным у пациенток, которые получали метоксамин, и тех, кто получал эфедрин¹⁴.

В пяти клинических испытаний сообщилась частота фетального ацидоза (рН пуповинной артерии< 7.20).^{9,1,12,15,171} Эта частота широко варьирует между исследованиями. Mercier et al.⁹ обнаружил, что частота фетальных ацидозов была снижена, когда добавлялся фенилэфрин по сравнению с использованием только эфидрина (6/19 против 13/20, Р=0.09). Так же, Carpenter и Cooper⁸ отмечали, что частота фетального ацидоза была очень низкой у новорожденных, подвергавшихся воздействию фенилэфрина (1/48) или сочетанию фенилэфрина и эфедрина (1/47) по сравнению с одним эфедрином (10/48). Различие было статистически значимым (P <0.001). Ramin et al.¹⁵ сообщил, что частота фетального ацидоза была 4/10 у тех, кто получал эфедрин по сравнению с 0/10 у пациенток, которые не получали вазопрессора, и 0/10 у пациенток, которые получали ангиотензин II. Два других исследования, в которых сообщалась частота фетального ацидоза, имели только одну пациентку в каждой группе¹⁷ или одну пациентку в группе с эфедрином (ни одного в группе с фенилэфрином)¹², которые отвечали критерию. Одно исследование исключило больше пациентов, подвергшихся воздействию эфедрина (3/16) по сравнению с фенилэфрином (1/14), потому что рН пупочной артерии был меньше 7.25.²⁰

Частота оценки по Апгар, менее 7 на 1 и 5 минуте после родов была крайне низкой. В целом, было всего три пациентки, принимавшие эфедрин, и четыре, принимавшие другие вазопрессоры, которые имели оценку по Апгар на 1 минуте ниже 7.^13,17 Только 1 пациентка, получавшая ангиотензин II, имела оценку по Апгар на 5 минуте ниже 7.¹⁶

Исходы для матери

Важные исходы для матери включают частоту гипотонии, тошноты и рвоты, сердечные аритмии. РКИ, в которых сообщались результаты исследований, сравнивавших фенилэфрин с эфедрином^12,19-21, были недавно скомбинированы для мета-анализа²². В этих испытаниях не было различия между группами по частоте гипотонии матери (отношение рисков = 1.0, 95% доверительный интервал, 0.96-1.06). Риск гипотонии у пациентов, подвергшихся воздействию других вазопрессоров, был таким же, как и для эфедрина.^13,16 Имелось статистически значимое различие по частоте гипотонии, когда профилактически применялись 4 мг фенилэфрина по сравнению с 2 мг (Р=0.03).¹⁰ Гипертензия, вызванная профилактическим применением эфедрина или фенилэфрина, была крайне редкой, и риск был одинаков для обоих препаратов²² (отношение рисков = 0.65; 95% доверительный интервал, 0.08-5.13).

Частота тошноты и рвоты была указана в пяти исследованиях.^{9,1,13,14,161} В одном исследовании показано статистически значимое снижение частоты тошноты при использовании фенилэфрина по сравнению с комбинацией эфедрина и фенилэфрина.¹¹ Второе исследование продемонстрировало увеличение оценки тошноты при использовании только эфедрина по сравнению с комбинацией эфедрина и фенилэфрина.⁹ Ни одно из других исследований не показало статистически значимого различия между группами.

Брадикардия матери может быть важным побочных фээектом терапии вазопрессорами. Один исследователь, который определили брадикардию, как частоту сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту, лечил от нее атропином 11/19 пациенток в группе фенилэфрина и 2/19 пациенток в группе эфедрина.¹² Другой, используя тот же критерий, не нашел брадикардии, даже при том, что объем выборки был больше.¹⁰ Различие могдо возникнуть из-за пути введения – в первом исследовании препараты вводились внутривенно, во втором - внутримышечно. Тогда как Lee et al.²² заключил, что частота брадикардии выше у пациентов, получавших фенилэфрин, недавнее исследование, не включенное в его мета-анализ, показало увеличение частоты брадикардии в группе эфедрина (10% против 20%, Р=0.1)¹¹, тем самым снизив надежность его заключения.

У пациенток, получавших эфедрин, не было отмечено различия в частоте материнской тахикардии, хотя накопленная частота сердечных сокращений имела тенденцию быть выше в этой группе, чем в группе получавших вазопрессоры.^{9,11,13,14,16,21} Было несколько пациенток в каждой группе, которые страдали как от тахиаритмий, так и от брадиаритмий.^11,17,18

Маточный и пуповинный кровоток

Четыре исследования измеряли пульсовой индекс (pulsatility index , ПИ), используя ультразвуковую допплерометрию.^12-14,17 ПИ рассчитывается как разность между систолическим и диастолическим кровотоком, деленная на средний кровоток. Увеличение ПИ означает увеличение сопротивления в артерии и, следовательно, опосредованно свидетельствует о степени снижения кровотока.²³ В одном из исследований, ПИ маточных артерий значимо увеличивался после лечения фенилэфрином, но от лечения эфедрином такого эффекта не наблюдалось.¹⁷ Ни одно из других исследований не показало значимого эффекта ни для эфедрина^12-14, ни для метораминола¹³ или метоксамина¹⁴. Интересно, что гипотония на момент измерения также обуславливала увеличение ПИ.

Имело место небольшое изменение в кровообращении плода как при эфедрине, так и при других вазопрессорах. Ни одно из исследований не продемонстрировало изменения ПИ в пуповинных артериях. Гипотония матери была связана с небольшим, статистически незначимым, увеличением ПИ.¹⁴ Одно исследование продемонстрировало снижение ПИ в средней церебральной и почечной артериях плода у пациентов, которые получали или эфедрин, или фенилэфрин. Оно было статистически значимо для почечных артерий.¹⁷

Заключение

Традиционно эфедрин применяется почти исключительно для предотвращения и лечения гипотонии, обусловленной регионарной анестезией по поводу кесарева сечения. Этот обзор показывает, что α-адренэргические агенты, такие как фенилэфрин, не нарушают кровоток, направленный к плоду. Не было различия по оценкам Апгар или частоты низких оценок Апгар ни в одном РКИ. Удивительно, рН артерии пуповины был равным образом ниже у новорожденных, подвергшихся эфедрину в сравнении с новорожденными, подвергшимися другим а-адренэргическим агентам. Эти находки еще больше снижают правдоподобие того, что такие препараты, как фенилэфрин обуславливают поражения.

Не было обнаружено значительного различия в изменении маточного кровотока, обусловленного эфедрином или другими α-адренэргическими антагонистами. Гипотония оказывает большее влияние и, следовательно, должна сразу же лечиться. Ни в одном исследовании не было доказательства пагубных влияний ни одного из исследуемых классов препаратов на пупочный кровоток.

Причина более низкого рН крови пупочной артерии у пациенток, получающих эфедрин, неизвестна. Ни одни из вышеприведенных данных не поддерживают концепцию о том, что этот феномен обуславливается снижением кровотока к плоду. Некоторые авторы предполагают, что трансплацентарная диффузия эфедрина обуславливает β-симпатомемическую стимуляцию у плода, приводя в результате к увеличению метаболизма и снижению рН.¹¹ По-видимому, это не имеет никакого другого измеряемого влияния на новорожденного.

Эфедрин и α-адренэргический антагонист оказались одинаково эффективными для поддержания артериального давления матери и снижения симптомов, обусловленных гипотонией, таких как тошнота и рвота. Эффективность зависит от дозы препарата, режима введения и управления регионарной анестезией в большей степени, чем от класса препарата.

При обеспечении быстрого лечения гипотонии, данные подтверждают правомерность использования фенилэфрина или эфедрина у пациенток, которым проводится кесарево сечение. Меньше доказательств имеется в отношении того, что ангиотензин II , метараминол или метаксамин являются безопасными и эффективными, но некоторые центры могут иметь огромный неопубликованный опыт использования этих препаратов. Необходимо отметить, что все пациентки, набранные из РКИ для текущего обзора, были здоровы и имели нормальные плоды. В современной литературе нет данных, которые позволяют нам рекомендовать вазопрессор для пациентки, у которой маточное кровообращение уже нарушено.

Evidence-based Obstetric Anesthesia: pp.101-107