Влияние спинальной анестезии и ожирения на функцию дыхания у матери во время планового кесарева сечения

B.S. von Ungern-Sternberg, A. Regli,
E. Bucher, A. Reber, M.C. Schneider
Отделение анестезии, университет г. Базель/Kantonsspital,
Базель, Швейцария;
и отделение анестезии и интенсивного ухода,
госпиталь Zollikerberg, Zollikerberg, Швейцария

Спинальная анестезия (СА) становится предпочтительным методом обезболивания при плановом родоразрешении кесаревым сечением. Она снижает вероятность материнской заболеваемости и смертности, связанную с осложнениями при обеспечении верхних дыхательных путей при общей анестезией. СА оказывает только незначительный эффект на спирометрический объем при нормальном весе у небеременных пациенток; однако, эти параметры могут отличаться у тучных пациенток, особенно у беременных с ожирением. Это проспективное исследование оценило влияние спинальной анестезии и индекса массы тела (ИМТ) на спирометрические данные, основываясь на гипотезе, что тучные беременные должны иметь значительно большее снижение спирометрических объемов, чем беременные с нормальным весом после СА и более медленное восстановление респираторной функции.

71 здоровая беременная (при сроке 36-42 недели беременности) получила СА 0,5% раствором гипербарического бупивакаина (12,5 мг) с фентанилом (10 мкг) при плановом кесаревом сечении. Жизненная емкость (ЖЕ), форсированная ЖЕ (ФЖЕ), форсированный объем выдоха за 1 секунду (ФОВ 1 ), пиковая скорость потока на выдохе (ПСПВ) и средний поток выдоха (СПВ 25-75 ) были измерены, было рассчитано соотношение ФОВ 1 /ФЖЕ. Эти измерения были получены как исходные сразу после СА, затем на 10 и 20 минутах и через 1 и 2 часа после операции, а также после мобилизации (через 3 часа после операции). Измерения сравнивали в трех группах согласно ИМТ (нормальный вес: ИМТ < 25 кг/м 2 ; избыточный вес: ИМТ 25-30 кг/м 2 ; ожирение: ИМТ > 30 кг/м 2 ).

65 женщин были включены в исследование; 55 никогда не курили. Средний возраст обследованных составил 32 года, средний ИМТ был 24 до беременности и 30 в доношенный срок; 28 женщин были первобеременными. Хирургическая анестезия была достигнута у всех беременных со средним верхним сенсорным уровнем Т 4 . Исходные спирометрические объемы были в пределах нормы у всех пациенток. Все спирометрические параметры снизились значительно после эффективной СА. ЖЕ снизилась значительно больше у тучных (ИМТ > 30 кг/м 2 ) чем у беременных с нормальным весом (ИМТ < 25 кг/м 2 ); соответствующий процент снижения от исходного составил 24% и 11%. ФЖЕ и ФОВ 1 изменялись параллельно с ЖЕ, но как ПСПВ, так и СПВ 25?75 показали значительно большее снижение (-30% и -29%, соответственно) и более медленное восстановление чем другие параметры. Соотношение ФОВ 1 /ФЖЕ не изменялось при СА и было без изменений в течение всего периода наблюдения. Через три часа после операции, исходное состояние спирометрических значений не устанавливалось вновь ни в одной из групп по ИМТ. При каждой оценке после СА и кесарева сечения, была видна значительная отрицательная корреляция между ИМТ и параметрами. Все пациентки поддерживались на сатурации артериального кислорода ? 97%.

Тучные пациентки, подвергшиеся кесареву сечению, имели высокий риск анестезиологических и акушерских осложнений. Основываясь на результатах СА была связана с ИМТ-зависимым снижением легочной функции, которая сохранялась в течение всего периода восстановления, даже дольше чем присутствовал действительный моторный блок. Хотя легочные объемы до и после вставания не сравнивались, улучшение легочных объемов через 3 часа после операции без сомнения было следствием начала движений; этот успешный эффект был показан у всех родильниц, но более заметен у женщин с ожирением. У женщин с нормальным весом, снижение респираторной функции было незначительным и исходные значения были практически нормальными через 3 часа после операции и начала движений. Нарушение легочной функции сохранялось у родильниц с ожирением в течение более длительного периода, несмотря на расширение режима.

Комментарий

Некоторые исходы, как ожидается, происходят при анестезиологическом влиянии на нарушенную физиологию. Снижение респираторной способности у тучных людей во время высокого регионарного блока является характерным для них. Кроме того, когда есть научные доказательства, происходят небольшие сюрпризы, что ретроспективно должно быть предсказуемо. Таким является этот случай исследования. Это хорошо-разработанное и выполненное исследование доказывает гипотезу исследователей, что полные беременные будут испытывать большее снижение спирометрических объемов после спинальной анестезии, чем женщины с нормальным весом, но параметры восстановления до исходного были гораздо медленнее, чем я ожидал.

Ожирение становится широко распространенной клинической проблемой во многих развитых странах, так как это стало в США. Поэтому полные беременные с большей вероятностью требуют хирургического родоразрешения, и поэтому регионарный блок уже долго является предпочтительным методом анестезии при кесаревом сечении в этой популяции, предмет обсуждения этого исследования является интересом всех анестезиологов, работающих в акушерстве. Мы долгое время учились, что эпидуральный и спинальный блок предлагает особые преимущества в частности для тучных пациенток. Они включают предотвращение необходимости обеспечения верхних дыхательных путей, что может быть анатомически трудными, и способность обеспечить высокое качество послеоперационного обезболивания, что будет позволять раннее вставание в группе пациенток, имеющих высокий риск по развитию глубоких венозных тромбозов и легочной эмболии. Результат заключался в том, что раннее вставание было почти «немедленно терапевтическим».

Неудивительно, что спирометрические объемы были снижены в связи со спинальным блоком и что снижение было больше у тучных женщин. Авторы представили прекрасное обсуждение этого феномена в оригинальной статье. Что было удивительно для меня – это быстрота, с которой ателектазы развивались в группе женщин с ожирением и продолжительность их проявления в послеродовом периоде. В действительности, вставание помогало разрешению легочной дисфункции, но это занимало некоторое время и длилось дольше у тучных женщин.

Какую клиническую информацию мы можем получить из этого исследования? Это - повышенная информированность. Ожирение – это то, что мы игнорируем в нашем риске в акушерских условиях. К сожалению, многие профессионалы здравоохранения также не знают о риске ожирения или желают сделать «толстых» «защищенным классом». Например, мы знаем, что тучные женщины требуют кесарева сечения более часто, чем женщины без ожирения и часто в срочном порядке. Таким образом, в нашем институте, который включает в себя центр «высокого риска» в пределах основного стационара и «низкого риска», т.е. автономный родильный центр, мы установили критерий ИМТ для женщин, которые могут поступать в последнее отделение. Этот критерий, который исключает женщин с ИМТ > 40 кг/м 2 , основан на ограниченной возможности выполнять множественные, последовательные кесарева сечения и более низкое соотношение штата в отделении «низкого риска». Таким образом, женщины с более высоким ИМТ предполагаются для поступления в госпитальное родовое отделение. Несмотря на широко распространенное доказательство риска ожирения при беременности, медсестринский штат в отделении «низкого риска» выражает мнение, что ограничение поступления по ИМТ является дискриминационным. И в самом деле, это так. Мы полностью намерены разделять женщин, которые имеют высокий риск от женщин, которые имеют низкий риск, так что каждый может получать соответствующий уровень ухода.

Gerard M. Bassell

Anaesthesia 2004; 59: 743-9