Влияние двигательной активности на роды на фоне низкодозированной комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии

R. E. Collis, S. A. Harding and B. M. Morgan
Queens Charlotte’s Hospital, Goldhawk Rd, London W6 OXG

Обобщение

229 пациенткам, которым требовалось местное обезболивание во время родов, был выполнен комбинированный спинально-эпидуральный блок. Все роженицы проводили, как минимум, 20 минут каждого часа вне койки. Значительной разницы в продолжительности родов, анестезиологических пособиях, методе родоразрешения или состоянии новорожденных отмечено не было. Двигательная активность безопасна для матери и плода. Материнское удовлетворение на фоне низкодозированной комбинированной спинально-эпидуральной аналгезии было высоким в обеих группах.

Ключевые слова : anaesthesia, regional; combined spinal epidural. Anaesthesia, obstetric; labor, ambulation.

Было высказано предположение, что постоянный постельный режим во время родов может удлинить роды, сделать их более болезненными, повысить количество патологических вставлений, инструментальных родов и дистресса плода (1, 2). Некоторые исследования не подтверждали эффект двигательной активности (3, 4). Потребность в местном обезболивании «приковывало» рожениц к кровати. Авторы данной статьи предположили, что двигательная активность в первом периоде родов на фоне эпидуральной аналгезии может уменьшить продолжительность родов, снизить потребность в введении дополнительных доз анестетиков, уменьшить частоту инструментальных родов.

Существуют различные точки зрения о влиянии ЭА на течение нормальных родов. Существует гипотеза, что вследствие моторной блокады нижней части тела, которая развивается при местном обезболивании, могут возникать различные эффекты. Весьма вероятно, что влияние ЭА на течение родов возникает вследствие вынужденного положения, которое занимает роженица после процедуры.

В ходе данного исследования всем роженицам проводилась низкодозированная комбинированная спинально-эпидуральная блокада (КСЭ) (5). Авторы установили, что данная техника обезболивания позволяет 85% рожениц безопасно стоять и ходить в родах в течение 6 часов. В ходе исследования было образовано две группы: в первой роженицы вставали с постели, как минимум, на 20 минут каждый час, а во второй пациентки постоянно находились в постели. Авторы исследовали влияние двигательной активности на продолжительность родов, необходимости дополнительного введения препарата, способ родоразрешения и состояние ребенка.

Методы

После одобрения Этического комитета авторы отобрали 229 первородящих пациенток, которым потребовалось местное обезболивание в родах. Все пациентки были разбиты на 2 группы: подвижная (вне кровати n =110), контрольная (в постели n =119). В исследовании принимали участие первородящие пациентки с одноплодной беременностью в головном предлежании и сроке гестации от 36 до 42 недель, без осложнений во время беременности (например, беременность индуцированная гипертензия). Информации о влиянии двигательной активности с ЭА на роды и обезболивание не было. Таким образом, авторы дополнительно включили в исследование еще 200 пациенток, которых можно было ввести в исследование в течение 4 месяцев.

Во время исследования рутинно использовалась КСЭ блокада. Контроль ЧСС плода осуществлялся после в/в введения 500-1000 мл раствора Гартмана в качестве подготовки к КСЭ. Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия выполнялась с помощью 27-G Becton - Dickinson Whitacre 119-мм спинальной иглы и 16- G Tuohy иглы. Длинная спинальная игла вводилась в спинальное пространство через Tuohy иглу, которая находилась в эпидуральном пространстве. Так называемая игла-через-иглу ( needle - through - needle ) КСЭ. После введения пробной дозы спинальная игла удалялась, а эпидуральный катетер через иглу Tuohy вводился в эпидуральное пространство. После этого катетер плотно фиксировался к коже на спине матери. В субарахноидальное пространство вводили 25 µг фентанила и 2,5 мг бупивакаина. В первые 20 минут осуществлялся БМК состояния плода и каждые 5 минут определялось АД. Как только достигалось обезболивание, проводилось исследование. Пациенток, которые не знали как они хотят провести свои роды (активно или пассивно), у которых не наблюдалась слабость нижних конечностей в течение 20-30 минут после введения препарата, случайно распределялись в одну из групп. В активной группе пациенток просили в течение 20 минут каждый час ходить, стоять или сидеть в кресле. При отсутствие показаний для постоянного БМК проводился периодический контроль состояния плода. Пациентки, которые не были достаточно мобильны вследствие инфузии окситоцина или которым требовался постоянный мониторинг, ходили, стояли или сидели рядом с кроватью. С интервалом в 10 минут сестра контролировала время вне кровати и моторную силу, путем определения возможности держать вытянутую ногу лежа на кровати. Пациенткам в контрольной группе позволяли сидеть или лежать на любой части кровати. Когда спинальная часть блока ослабевала в эпидуральное пространство вводили 15 мл раствора, содержащего 2 µг.мл -1 фентанила и 0,1% бупивакаина. Отмечался момент ввода лекарства после первой дозы. Сестра определяла АД через 10 минут после дополнительного введения препарата, а также моторную активность. Сестра могла вводить 10-15 мл смеси из фентанила и бупивакаина. Общее количество раствора фиксировалось, включая все добавочные дозы.

Ведение родов осуществлялось согласно стандартам лечебного учреждения. Открытие маточного зева фиксировалось каждые 2 часа. Если открытие не превышало 2 см , выполнялась амниотомия. Если через 2 часа после амниотомии родовая деятельность активно не развивалась проводилась инфузия окситоцина. При отсутствие плодного пузыря и ослаблении родовой деятельности инфузия начиналась немедленно. Продолжительность второго периода не превышало 2 часа – первый час для опускания головки, второй час для потуг. Если к концу второго часа роды не завершались, то акушер проводил инструментальное родоразрешение. Акушер не знал в какой из групп находится пациентка.

Определялось время полного открытия маточного зева и все пациентки возвращались в постель. После родов определялся газовый состав крови пуповины, новорожденный оценивался по шкале Апгар на 1 и 5 минуты. На следующий день после родов все родильницы оценивали собственное удовлетворение от КСЭ.

Статистические данные анализировались с помощью Fisher ' s и Students ' s t - test . p < 0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

В исследовании принимало участие 229 пациенток: 110 в активной группе, 119 в контрольной. 153 родов начались спонтанно, 76 были нидуцированы. В таблице 1 представлены демографические данные и открытие маточного зева на момент обезболивания. Различия клинически неважны и незначительны. Среднее открытие было немного меньше необходимого для КСЭ в индуцированной группе: спонтанные роды; активная группа 3,4 см (1,4), пассивная 3,5 см (1,6); индуцированные роды активная группа 2,3 см (1,3), пассивная группа 2,7 см (1,2). Статистической разницы между группами не было.

В таблице 2 представлены данные о двигательной активности в каждой группе. 16 рожениц в контрольной группе вставали с кровати на короткий период времени. Преимущественно они выходили до туалета. Только 44% из спонтанно рожавших и 51% индуцированных родов в двигательной группе достигли цели нахождения 30% времени вне кровати. Причинами тому являлись в 16 случаях - сильный моторный блок, в 25 - случаях усталость, в 10 - указания сестры. Некоторые сестры считали, что положение стоя не подходило для постоянного мониторинга.

Достоверной разницы между группами по продолжительности родов после КСЭ, режимам обезболивания и введения окситоцина не было. Способ родоразрешения также существенно не отличался. Количество новорожденных с низкой оценкой по Апгар через 5 минут было мало. Средние показатели газового состава крови были практически одинаковыми.

Продолжительность родов представлена графически на рисунке 1. Разница в показателях статистически незначима.

Рисунок 1. Процентное соотношение пациенток, находящихся в родах.

На следующий день после родов проводили опрос среди всех родильниц. 107 из 110 пациенток активной группы (97%) и 110 из 119 пассивной группы (92%) были полностью удовлетворены КСЭ. Осложнений во время пункций, как и постпункционных осложнений отмечено не было. 15 пациенток жаловались на боли в спине, 16 отмечали болезненность в месте пункции. У 2-х пациенток появилась задержка мочеиспускания, которая потребовала катетеризации мочевого пузыря. У одной пациентки отмечалось онемение ступни, которое самостоятельно разрешилось в течение суток.

Обсуждение

Предыдущие исследования оценивали влияние активного положения во время родов, однако местное обезболивание вынужденно возвращало роженицу в постель (1-4). Техника низкодозированной КСЭ с периодическим добавлением анестетика вызывает незначительный моторный блок (5). Авторы выяснили, что поднимание вытянутой ноги является точным методом определения безопасности вставания с постели после ЭА. КСЭ обеспечивает адекватное обезболивание в 85%, полное восстановление происходит через 6 часов после блокады (6).

Целью данного исследования были два момента: во-первых, оценить безопасность активного поведения матери при местном обезболивании, во-вторых, выяснить оказывает ли это положительное влияние на продолжительность родов и количество инструментальных родов (7, 8). Некоторые исследования показывают, что местное обезболивание связано с большей частотой инструментальных родов и не оказывает положительное влияние на исход родов (9). В ходе данного исследования пациентки в контрольной группе либо сидели на кровати, либо лежали. В активной группе пациенткам разрешалось ходить, но они могли возвращаться в постель, как только захотят. 55% пациенток из данной группы провели менее 30% времени в активном состоянии в первом периоде родов, 12% не вставали вовсе. Это сочетается с данными исследования первородящих без ЭА – менее половины пациенток, которые планировали провести все роды активно, проводили стоя более 50% первого периода (2). В ходе крупного рандомизированного исследования роженицы из активной группы ходили во время первого периода лишь 1/6 часть времени (3). Был сделан вывод, что если роды протекают хорошо, то роженицам нравится активное поведение (10). Также было отмечено, что при быстрых (стремительных) родах роженицы редко ведут себя активно: либо у них нет времени, либо боль слишком сильная (3).

В ходе данного исследования очевидного преимущества активного поведения в родах доказано не было. Если гипотеза верна и активность в родах с регионарным блоком может увеличить число спонтанных родов, то в ходе данного исследования роженицы активно не провели достаточно времени. Некоторые пациентки вынуждены были вернуться в постель из-за моторного блока, усталости (особенно ночью). Существует возможность улучшения мониторинга плода посредствам радиотелеметрии, которая является хорошей альтернативой КТГ.

Еще одним важным аспектом данного исследования является тот факт, что негативных моментов, которые не позволяют пациентки двигаться, не было. Регионарная анестезия в родах может снижать АД матери вследствие симпатической блокады, которая уменьшает плацентарный кровоток и негативно влияет на плод. Частота гипотонии не превышает данный показатель при СА и ЭА (6), а гипотония не является проблемой в положении стоя (11, 12). На фоне регионарного блока может возникнуть аортокавальная компрессия, даже полностью в положении лежа, что может быть разрешено в положении стоя. Авторы показывают, что у пациентки в положении стоя плод не страдает (Апгар, КТГ, кровь из пуповины).

Случаев падения матери от моторного блока не было, хотя несколько раз пришлось оказывать помощь при переходе с кресла в постель. Моторный блок может возникать после любого дополнительного введения препарата. Пациентку необходимо сопровождать каждый раз, когда она выходить из палаты, так как минимальная степень моторного блока может привести к слабости и «спотыканию» (13). В ходе данного исследования таких проблем не было, так как роженица была лучшим судьей собственного состояния.

Хотя в ходе исследования преимущества активного поведения доказаны не были, авторы считают, что главным является тот факт, что не было недостатков. Пациентки с охотой приветствовали свободу действия, которую обеспечивала местная аналгезия. Преимущества хождения и положения стоя показано не было, хотя продолжительность активного поведения оценена не была, но могла быть определяющей.

Список литературы

1. Mendez-Bauer C, Arroyo J, Garcia-Ramos C, et al . Effects of standing position on spontaneous uterine contractility and other aspects of labour. Journal of Perinatal Medicine 1975; 3: 89.
2. Flynn AM, Kelly J, Hollins G, Lynch PF. Ambulation in labour. British Medical Journal 1978; 2: 591–3.
3. Bloom SL, McIntire DD, Kelly MA, et al . Lack of effect of walking on labor and delivery. New England Journal of Medicine 1998; 339: 76–9.
4. McManus TJ, Calder AA. Upright posture and the efficiency of labour. Lancet 1978; 1: 72–4.
5. Collis RE, Baxandall ML, Srikantharajah ID, Edge G, Kadim MY, Morgan BM. Combined spinal epidural analgesia: technique, management and outcome of 300 mothers. International Journal of Obstetric Anesthesia 1994; 3: 75–81.
6. Collis RE, Davies DWL, Aveling W. Randomised comparison of combined spinal–epidural and standard epidural analgesia in labour. Lancet 1995; 345: 1413–16.
7. Thorp JA, Hu DH, Albin RM, et al . The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labour: a randomised, controlled, prospective trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1993; 169: 851–8.
8. Chestnut DH, Vandewalker GE, Owen CL, Bates JN, Choi WW. The influence of continuous epidural bupivacaine analgesia on the second stage of labour and method of delivery in nulliparous women. Anesthesiology 1987; 66: 774–80.
9. Russell R, Quinlan J, Reynolds F. Motor block during epidural infusions for nulliparous women in labour. A randomised double blind study of plain bupivacaine and low dose bupivacaine with fentanyl. International Journal of Obstetric Anesthesia 1995; 4: 82–8.
10. Stewart P, Calder AA. Posture in labour: patients' choice and its effect on performance. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1984; 91: 1091–5.
11. Shennan AH, Cook V, Lloyd-Jones F, Morgan BM, DeSwiet M. Blood pressure changes during labour with mobile combined spinal epidural analgesia. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1995; 102: 192–7.
12. Al-Mufti R, Morey R, Shennan A, Morgan B. Blood pressure and fetal heart rate changes with patient controlled combined spinal epidural analgesia whilst ambulating in labour. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1997; 104: 554–8.
13. Parry MG, Fernando R, Bawa GPS, Poulton BB. Dorsal column function after epidural and spinal blockade: implications for the safety of walking following lowdose regional analgesia for labour. Anaesthesia 1998; 53: 382–7.

Anaesthesia, 1999, 54, pages 535-539