Сравнение паравертебральной и эпидуральной анестезии в первом периоде родов.

Э. Э. Антипин¹, Д. Н. Уваров², Г. И. Мазуров¹
¹МУЗ «Родильный дом им. Самойловой», г. Архангельск;
²Северный государственный медицинский университет

Родовая боль по своей интенсивности является самой сильной из всех переживаемых в жизни. Однако нередко встречаются женщины, которые описывают родовую боль как незначительную. На восприятие боли во время родов влияет большое количество факторов. В первую очередь психологическая подготовка и индивидуальные личностные качества. Немаловажную роль играют социальное положение, уровень образования, возраст, условия воспитания, национальные особенности, место жительства – сельская местность или город. С большой долей уверенности можно сказать, что многие женщины, проживающие и рожающие в условиях ФАПа или в ЦРБ, воспринимают родовую боль более спокойно и характеризуют роды как почти безболезненные, нежели женщины, проживающие в больших городах и рожающие в городских родильных домах и крупных перинатальных центрах.

Следовательно, лечение боли во время родов трудно представить в виде определенной жесткой схемы. Но, вероятно, можно выработать стандарты, подходящие для большинства возможных ситуаций. Наиболее длительным по времени является первый период родов. При этом схватки становятся наиболее болезненными и интенсивными после раскрытия шейки матки до 4–5 см и установления регулярной родовой деятельности. В этот период формирования боли наибольшую роль играет растяжение шейки матки, а также сокращение и растяжение ее тела, особенно нижних сегментов. Они являются основными зонами зарождения ноцицептивной стимуляции. Болевые импульсы передаются по афферентным С-волокнам, а также по тонким безмиелиновым А-дельта-проводящим путям задних корешков спинного мозга к вставочным нейронам задних рогов на уровне Тh10 – L1.

Боли второго периода родов, обусловленные растяжением родового канала – влагалища и брюшины – проводятся по волокнам n. Pudendus (S2 – S4). Наиболее эффективны методы региональной анальгезии, среди которых наиболее популярна и разрекламирована эпидуральная анальгезия в родах. Все ее преимущества и эффекты широко известны и неоднократно описаны в литературе. У рожениц при развитии осложнений беременности и родов, таких как тяжелый гестоз, преэклампсия, при возникновении угрожающих состояний у плода применение данного метода может улучшить исход у обеих сторон. Однако, по-видимому, в случае отсутствия патологических нарушений со стороны организмов роженицы и плода единственным преимуществом эпидуральной анальгезии является облегчение родовой боли.

Несмотря на свою эффективность, эпидуральная анальгезия в родах имеет ряд недостатков. Наиболее значимые – это чувство утраты контроля, моторная блокада различной выраженности, артериальная гипотензия, нежелательное влияние на течение второго периода родов (в период изгнания). Все это объясняет активное сопротивление со стороны акушеров широкому распространению методов регионального обезболивания, что привело нас к поиску альтернативных и не менее эффективных методик. Мы обратились к такому незаслуженно забытому методу региональной анестезии, как паравертебральная анестезия.

Для обезболивания первого периода родов нам необходимо заблокировать только два сегмента спинного мозга Т11 – Т12. Блокирование сегментов Т10 и L1 не оказывает существенного влияния, т. к. болевые импульсы на этих уровнях передаются через задние корешки лишь частично. Существуют топографоанатомические обоснования блокады вегетативных стволов. При введении в околопозвоночное пространство на уровне 7–8-го грудных позвонков с обеих сторон 10 мл красителя он распространяется в паравертебральном пространстве на протяжении в среднем 2,3 позвонка, по ходу межреберных промежутков на 11–12 см. При введении 20 мл красителя околопозвоночные пространства окрашиваются на 9±2 позвонка, в межреберных промежутках на 10±2 см, окрашивается парааортальная клетчатка, задняя и боковые поверхности пищевода, корни обоих легких. Было сделано заключение, что при катетеризации паравертебрального пространства возможна длительная денервация органов грудной и брюшной полости, а также забрюшинного пространства. Эта методика имеет принципиальное отличие от эпидуральной блокады, т. к. блокируются ганглии и волокна грудных симпатических стволов, парааортальное симпатическое и околопищеводное парасимпатическое сплетения, блуждающие нервы, чревные нервы, т. е. обеспечивается сбалансированная вегетативная денервация органов. Логично предположить, что инъекция 10 мл анестетика на уровне остистого отростка L1 с обеих сторон обеспечит блокаду ноцицептивной импульсации на уровне задних корешков двух сегментов спинного мозга Т11 – Т12 и, возможно, L1.

При использовании паравертебральной блокады мы избежим таких нежелательных эффектов эпидуральной анальгезии, как десимпатизация на большом протяжении и связанная с нею артериальная гипотензия и моторная блокада различной выраженности, обеспечив при этом достаточную анальгезию периода раскрытия шейки матки и избежав нежелательных эффектов в потужном периоде. Немаловажен тот факт, что в данном случае сохраняется возможность координации родовой деятельности.

Методика паравертебральной анестезии проста и доступна. Заключается она в следующем: на расстоянии 1,5–2 см от остистого отростка L1 перпендикулярно коже вводится спинальная игла длиной 7,5 см, диаметром 22 g до упора в поперечный отросток. Игла извлекается немного назад и проводится над верхним краем поперечного отростка на глубину около 0,5 см, после чего вводится 10 мл анестетика. В качестве анестетика мы применяем 0,75% раствор ропивакаина. Выбор Наропина в качестве анестетика обусловлен его физико-химическими свойствами. Наропин является чистым левовращающим изомером. Установлено, что S-изомер обладает значительно меньшей токсичностью, чем R-изомер. В эксперименте установлено, что кардиотоксичность ропивакаина менее выражена, чем у буивакаина, при этом десятикратное увеличение концентрации препарата не усиливает его кардиотоксическое действие. Ропивакаин вызывает преимущественную блокаду ноцицептивных волокон А-дельта и С, значительно меньше блокируя моторные волокна А-альфа и А-бета.

Большинство авторов в последнее время избегают термина «максимально рекомендуемая доза», приводя вместо этого эффективные дозы различных МА применительно к той или иной методике РА. Рекомендуемая в аннотации доза 7,5% ропивакаина для эпидуральной анестезии при кесаревом сечении составляет 15–20 мл. Но эпидуральное пространство значительно более васкуляризировано, чем паравертебральное, поэтому, по нашему мнению, выбранная нами доза 20 мл 7,5% ропивакаина для паравертебральной блокады является безопасной для роженицы и плода и достаточной для блокады спинномозговых нервов на уровне 2–3 сегментов спинного мозга.

За период с января по июнь 2006 г. нами проведено 30 паравертебральных анестезий в родах. У всех пациенток имелась дискоординация родовой деятельности, выражающаяся в неэффективной родостимуляции, у трех имелась первичная слабость родовой деятельности. Кроме того, в 50 % случаев (15 пациенток) имелся длительно текущий сочетанный гестоз второй половины беременности с артериальной гипертензией, в трех случаях наблюдался крупный плод, в четырех случаях произошла антенатальная гибель плода. Эффективность обезболивания оценивалась по шкале Расстригина. Продолжительность анестезии составила в среднем 2,5 часа. У 23 пациенток (76 %) уровень обезболивания оценивался как хороший, у 4 (14%) – как удовлетворительный, у 3 (10 %) – как неудовлетворительный. Высокий процент неудовлетворительных результатов обусловлен освоением методики анестезии.

В одном случае роды завершились кесаревым сечением – в связи с клиническим несоответствием таза матери и головки плода. В 27 случаях (90 %) отмечалось отчетливое нормализующее влияние на родовую деятельность, которое заключалось в сглаживании и размягчении краев шейки матки, в результате чего устранялась дискоординация родовой деятельности. В частности, при затянувшейся фазе раскрытия шейки матки и при вторичной остановке раскрытия шейки матки удавалось нормализовать родовую деятельность и закончить роды через естественные родовые пути.

В среднем период полного раскрытия шейки матки от момента проведения паравертебральной блокады составил 3 ч, что соответствует средней продолжительности эффективного обезболивания родовой деятельности. Необходимо учесть, что мы проводили паравертебральную анестезию у женщин при раскрытии шейки матки в родах до 4–5 см, либо при длительной неэффективной родостимуляции и ригидной шейке матки при раскрытии до 1–2 см. Мы провели сравнительный анализ продолжительности родов под эпидуральной анальгезией (группа ЭА, n = 30) и при применении паравертебральной блокады (группа ПВА, n = 30). В каждой группе было 15 первородящих и 15 повторнородящих. Период полного раскрытия шейки матки в обеих группах оказался примерно равным и составил в среднем 210 мин у первородящих и 80 мин у повторнородящих. При этом исходные условия процесса родов были одинаковы в обеих группах. Значительная разница отмечалась во времени опускания головки на тазовое дно (р < 0,05 между группами). У женщин, которым проводилась паравертебральная блокада, это время составило в среднем 60 мин у первородящих и 17 мин у повторнородящих. У женщин, рожавших под эпидуральной анальгезией, это время растягивалось до 2 ч как у первородящих, так и у повторнородящих. Кроме того, эпидуральная блокада удлиняла потужной период (р < 0,05 в сравнении с группой ПВА) из-за утраты женщиной контроля над процессом родов, т. к. усилия роженицы зачастую не совпадали по времени с продолжительностью схваток.

Мы не утверждаем, что наши результаты безусловны и неоспоримы. Для этого необходим более обширный сравнительный анализ. Но в 100 % случаев при проведении паравертебральной блокады не было отмечено случаев развития артериальной гипотензии, моторного блока, а также токсического влияния местного анестетика.

Выводы

Паравертебральная анестезия является эффективным и безопасным способом обезболивания родов.
Методика проведения ПА проста, не требует специального дорогостоящего оснащения и доступна для применения.
При паравертебральной анестезии отсутствуют отрицательное влияние местных анестетиков на гемодинамику и опасность развития моторной блокады.
Отсутствие отрицательного влияния в потужном периоде сохраняет у женщины конт-роль над процессом родов.