Особенности анестезиологического обеспечения при родоразрешении пациенток с гестозом.



Е. Е. Ермолаева, В. В. Щепатов, Ю. В. Земсков
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Несмотря на значительные достижения современной медицины, гестоз остается ведущей патологией гестационного периода, которая сопровождается развитием полиорганной недостаточности. Это обусловливает высокую материнскую, перинатальную заболеваемость и смертность. Научные разработки последних лет, выполненные в этом направлении, тесно ассоциируют гестоз с понятием синдрома системного воспалительного ответа. В результате генерализованного повреждения эндотелия происходит перераспределение жидкости с развитием интерстициальной гипергидратации. Это приводит к возникновению артериолоспазма и нарушает перфузию органов и тканей. При многообразии клинических проявлений гестоза на первый план выступают изменения в сердечно-сосудистой системе беременных. Поэтому в основу наших исследований легли принципы контроля за показателями гемодинамики беременных с гестозом в процессе проведения интенсивной терапии и при их родоразрешении.

Нами обследованы 248 беременных, которые были разделены на две группы:

158 пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, были разделены на четыре подгруппы, в их числе:

В основных группах пациентки были разделены на подгруппы в зависимости от степени тяжести гестоза.

Из 90 беременных, родоразрешенных через естественные родовые пути в условиях эпидуральной анальгезии, 15 соматически здоровых пациенток с физиологическим течением беременности вошли в состав контрольной группы, 75 беременных были разделены на три группы в зависимости от степени тяжести гестоза.

Первым и обязательным элементом анестезиологического пособия у беременных с гестозом рассматривали интенсивную терапию в предродовом периоде, она включала традиционные методы лечения: седативные средства, магнезиальную терапию с индивидуальным подбором доз; препараты, улучшающие реологические свойства крови, антиоксиданты; инфузионную терапию, направленную на борьбу с гиповолемией, а также использование гипотензивных средств с избирательным воздействием в зависимости от состояния кровообращения: при гиперкинетическом варианте мы использовали ?-, адреноблокаторы, при эукинетическом – агонисты ?2-адренорецепторов, при гипокинетическом – ?-адреноблокаторы.

Такой подход к терапии уменьшил клинические проявления степени тяжести гестоза, стабилизировал цифры АД и показатели гемодинамики, снизил альбуминурию у 70 % пациенток, что позволило пролонгировать беременность на 2–3 недели.

У 30 % беременных лечение было неэффективным.

Выбор метода анестезии диктовался результатами, полученными при проведении дородовой подготовки беременных. При положительных результатах терапии и допустимой акушерской ситуации роды велись через естественные родовые пути в условиях эпидуральной анальгезии (ЭА), при отсутствии условий для самопроизвольного родоразрешения методом выбора было кесарево сечение с использованием продленной эпидуральной анестезии (ПЭА). При негативных результатах абдоминальное родоразрешение проводилось в условиях общей анестезии; однако при допустимой акушерской ситуации в этих случаях роды велись через естественные родовые пути с использованием ЭА и необходимыми элементами интенсивной терапии.

Проведенные исследования показали, что при абдоминальном родоразрешении в условиях ПЭА отмечалась стабильность параметров центральной гемодинамики (ЦГД) как в контрольной группе беременных, так и у пациенток с гестозом легкой степени тяжести на следующих этапах операции: I – исходные параметры, II – разрез на коже, III – в момент извлечения плода, IV – окончание операции.

Для групп со среднетяжелым и тяжелым течением гестоза имелась сходная тенденция изменений гемодинамики.

У беременных с тяжелой формой гестоза снижалась постнагрузка, увеличение сердечного индекса (СИ) достигалось увеличением преднагрузки объемом инфузионной терапии. Цифры АД были стабильны на всех этапах кесарева сечения.

Анализ перинатальных исходов у детей, испытавших влияние ПЭА, показал, что дети на 1-й и 5-й минутах жизни имели неизменные оценки по шкале Апгар.

С целью поиска наиболее оптимальных вариантов индукции при абдоминальном родоразрешении в условиях общей анестезии были изучены гемодинамические эффекты барбитуратов как наиболее часто используемых в данной ситуации препаратов и кетамина, целесообразность применения которого у пациенток с гестозом ставится под сомнение, в частности при тяжелых формах.

Сравнительный анализ на этапах операции у беременных с гестозом легкой степени в двух подгруппах показал сходную динамику изменений показателей. Достоверных отличий между подгруппами не отмечалось.

Не было получено достоверных различий между подгруппами у беременных с гестозом средней степени тяжести.

При оценке изменений показателей гемодинамики у пациенток с тяжелой формой гестоза отмечались самые высокие исходные значения СДД – на 58–60 % выше, чем у здоровых пациенток. Артериальная гипертензия у них протекала на фоне высоких значений периферического спазма при низких значениях сердечного выброса. Использование кетамина для индукции анестезии у таких больных всегда считалось противопоказанием.

Для предотвращения осложнений, которые может вызвать применение кетамина у беременных с тяжелой степенью гестоза, мы использовали нитропруссид натрия, быстрое начало действия и короткая продолжительность которого обеспечивали очень точное регулирование АД.

Сравнительный анализ изменений, происходящих в подгруппах, показал значительное и достоверное снижение постнагрузки в группе «кетамин».

Значения СДД в этой подгруппе на всех этапах операции были стабильны и не превышали 114 мм рт. ст.

Сердечный индекс возрастал вдвое и поддерживался в оптимальных пределах на протяжении всей операции. Состояние кровообращения беременных с гестозом тяжелой степени в группе «кетамин» можно оценить как наиболее оптимальное – эукинетическое. Таких положительных сдвигов гемодинамики в группе с вводной анестезией барбитуратами не происходило.

Таким образом, сочетание кетамина и нитропруссида натрия позволило избежать подъема АД на ларингоскопию и интубацию, обеспечить адекватную анестезию до извлечения плода и добиться гемодинамической стабильности до окончания операции.

Анализ перинатальных исходов в наших исследованиях показал, что дети, испытавшие влияние кетамина, имели неизмененные оценки по шкале Апгар как на 1-й, так и на 5-й минутах жизни и в контрольной, и в основных группах.

Напротив, при использовании барбитуратов оценки по шкале Апгар нормализовались у новорожденных лишь к 5-й минуте жизни. Тяжесть состояния новорожденных была обусловлена также и внутриутробным страданием, что было зафиксировано еще во время беременности.

Отдельного рассмотрения заслуживает оценка эпидуральной анальгезии у рожениц при самопроизвольных родах.

У рожениц с легкими формами гестоза до обезболивания во время маточных сокращений достоверного увеличения СИ не происходило, что свидетельствовало о начальных проявлениях снижения сократительной активности миокарда. В результате действия анальгезии СИ возрастал за счет увеличения УИ.

У рожениц с гестозом средней степени тяжести в результате обезболивания происходило достоверное уменьшение СДД и за счет снижения постнагрузки. СИ не увеличивался за схватку, а вне ее возрастал на 20 % за счет увеличения ЧСС, что говорит о недостаточно экономичной работе сердца.

В группе рожениц с тяжелыми формами гестоза ЭА приводила к снижению постнагрузки, за счет чего уменьшалось СДД. Увеличение УИ и СИ происходило за счет увеличения преднагрузки объемом интенсивной терапии, которая проводилась в родах. Это позволило перевести гипокинетическое состояние кровообращения в более оптимальное эукинетическое.

Такая стабильность параметров ЦГД и отсутствие признаков нарастания тяжести гестоза в первом периоде родов достигались в результате гипотензивной коррекции, в основе которой был принцип избирательного воздействия в зависимости от состояния кровообращения.

При гиперкинетическом варианте использование пропраналола позволяло достоверно снизить СДД за счет уменьшения ЧСС и объемных показателей.

При эукинетическом варианте применение агониста ?2-адренорецепторов клонидина способствовало снижению цифр АД за счет достоверного уменьшения явлений ангиоспазма при неизмененных значениях СИ.

При гипокинетическом варианте кровообращения применение ?-адреноблокатора празозина позволяло достоверно снизить СДД за счет уменьшения постнагрузки. Таким образом, гиперкинетические и гипокинетические состояния кровообращения беременных с гестозом нам удавалось перевести в более стабильный эукинетический тип.

Подобный подход к гипотензивной терапии на фоне ПЭА позволил провести коррекцию гемодинамических расстройств у пациенток со стертой клинической симптоматикой, у которых в родах отмечалось нарастание степени тяжести гестоза, и предотвратить развитие тяжелых форм.

Во втором периоде родов сердечно-сосудистая система пациенток с гестозом различной степени тяжести не испытывала чрезмерных нагрузок. Параметры ЦГД и МК были стабильны как у пациенток с легким, так и со среднетяжелым и тяжелым течением гестоза.

Стабильность цифр АД во втором периоде родов достигалась в результате проведения управляемой нормотонии производными нитроглицерина в дозе, обладающей артериодилятирующим эффектом (не менее 50 мкг/мин).

Подобный подход коррекции гемодинамических нарушений не приводил к ухудшению состояния плода, на что указывало динамическое наблюдение в родах.

Таким образом, комплексная терапия, включающая селективные вазоактивные препараты и разработанную программу инфузионной терапии, позволяет у 70 % беременных с гестозом стабилизировать показатели кровообращения и обеспечить нормализацию мозгового кровотока.

Методом выбора анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении пациенток с гестозом тяжелой степени является продленная эпидуральная анестезия при условии положительной динамики в комплексной терапии гестоза.

Продленная эпидуральная анестезия является патогенетически обоснованным методом анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении, особенно при гипокинетическом состоянии системы кровообращения рожениц.

При абдоминальном родоразрешении пациенток с гестозом тяжелой степени применение кетамина на фоне внутривенного введения нитропруссида натрия обеспечивает адекватную анальгезию до момента извлечения плода и способствует нормализации основных показателей гемодинамики в процессе кесарева сечения и в раннем послеоперационном периоде.

Продленная эпидуральная анестезия, а также индукция кетамином при многокомпонентных схемах общей анестезии не оказывают отрицательного воздействия на плод и новорожденного.

При самопроизвольном родоразрешении пациенток с гестозом продленная эпидуральная анальгезия в первом периоде родов должна сочетаться с гипотензивной терапией с учетом состояния системы кровообращения.