Влияние спинальной анестезии на гемодинамику и плодово-плацентарный кровоток при кесаревом сечении у женщин с преэклампсией

Ким Ен Дин, Р. И. Хусаинов, А. К. Абидов
Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
Минздрава РУз, Ташкент, Узбекистан

В последнее десятилетие в акушерской анестезиологии наметилась четкая тенденция в сторону обеспечения операции кесарева сечения (КС) использованием нейроаксиальных блокад. Причем такое широкое использование регионарных технологий стало возможным не только у относительно здоровых пациентов, но также и у лиц с высокой степенью анестезиологического риска [2, 4, 6, 7, 8]. Несмотря на то что в проводимых исследованиях уделяется значительное внимание физиологии нейроаксиальных блокад, профилактике и лечению осложнений в периоперативном периоде, влиянию на основные системы жизнеобеспечения матери, изучению внутриутробного состояния плода и новорожденного в раннем неонатальном периоде уделено недостаточное внимание [1, 3, 4, 7, 9, 10]. Оценка детей при рождении в основном сводится к их оценке по шкале Апгар, что явно недостаточно для более полного представления о влиянии методов анестезиологического пособия на плод и новорожденного [3, 9].

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния спинальной анестезии (САн) на центральную гемодинамику матери и внутриутробное состояние плода и новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Материалы и методы исследования. Исследования проведены у 786 женщин в возрасте 18 – 41 год с преэклампсией легкой и тяжелой степени [11]. У 420 (53,4%) женщин операция кесарева сечения проведена в плановом порядке, по экстренным показаниям – у 366 (46,6%). Показаниями к оперативному родоразрешению явились: прогрессирование преэклампсии (ПЭ), несмотря на проводимое лечение, болезнь оперированной матки с угрозой несостоятельности рубца, клинический и анатомический узкий таз, миопия высокой степени. Кесарево сечение выполняли по методу Мицгаф-Ладаху. Продолжительность оперативного вмешательства составила 22,5±1,3 минут.

Методика анестезии. После премедикации димедролом (0,2 мг / кг) под местной инфильтрационной анестезией в положении «на боку» на уровне L3–L4,не выше, производили люмбальную пункцию с последующим введением обезболивающих растворов. Для пункции использовали атравматичные пикообразные иглы 25G – 26G. Интратекально вводили 5% гипербарический лидокаин из расчета 1,2 – 1,4 мг / кг, но не более 2,5 мл в сочетании с 5 мкг / кг морфина. Спинальной анестезии предшествовала внутривенная преинфузия растворами гидроксиэтилированного крахмала (рефортан, стабизол) 5 – 7 мл / кг.

Непосредственно после интратекального введения обезболивающих растворов пациенток поворачивали «на спину» и придавали операционному столу положение Фовлера в 15 – 20о и «левоматочное положение».

Оперативное вмешательство начинали на 10-й минуте, после появления всех признаков хирургической стадии САн (полный сегментарный сенсорно-моторный блок). После извлечения плода с целью уменьшения психоэмоционального напряжения внутривенно вводили валиум или седуксен (0,07 – 0,15 мг / кг).

Возмещение интраоперационной кровопотери, которая составляла в среднем 5 – 6 мл / кг, не проводили. Однако общий объем инфузионной терапии составлял 12 – 14 мл / кг.

Об эффективности обезболивания судили по общепринятым клиническим признакам, частоте сердечных сокращений (ЧСС), среднему динамическому давлению (СДД), сатурации кислородом (SаО2), которые контролировали с помощью монитора ВРМ-300 фирмы «Biosis». Центральную гемодинамику исследовали методом эхокардиографического исследования аппаратом «S600» фирмы «Medison». Изучали сердечный индекс (СИ); ударный индекс (УИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС); фракцию выброса (ФВ,%). Показатели гемодинамики оценивали по системе гемодинамических нарушений [5]. Исследования проводили в 4 этапа: I – за 2 – 3 дня до оперативного вмешательства, II – на операционном столе перед кожным разрезом, III – непосредственно после извлечения плода, IV – после окончания операции.

Допплерометрические исследования плодово-плацентарного кровообращения проводили с помощью ультразвукового аппарата Simens Sonоline verso Рro, используя трансабдоминальный датчик 3,5 МГц. Для оценки кривых скоростей кровотока (КСК) исследовали один из основных показателей индекса сосудистого сопротивления: систолодиастолическое отношение (С / Д). Исследование проводили в два этапа: I – исход до анестезии на операционном столе, II – через 10 минут после интратекального введения препаратов.

Новорожденных оценивали по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах и шкале показателей психоневрологической адаптационной способности новорожденных (NACS), через 15 минут после рождения, 2 и 24 часа [9], о степени фармакологической депрессии плода судили по коэффициенту фармакологической дискоординации (КФД) новорожденных при рождении и через 24 часа [7].

Полученные результаты обработаны статистически с использованием критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение. Исследование центральной гемодинамики в дооперационном периоде показало, что у 520 (66,2%) женщин имела место гипертензивно-гиподинамическая диссоциация, у 156 (19,8%) – эукинетический тип кровообращения и у 110 (13,9%) – изолированная гипертензия. В связи с чем исследования параметров центральной гемодинамики нами были проведены у женщин с гипертензивно-гиподинамической диссоциацией, остальные женщины были включены в клинические наблюдения.

На 2 – 3-й минуте после интратекального введения обезболивающих препаратов на II этапе исследования регистрировали все клинические признаки хирургической стадии САн. На этом фоне отмечали достоверное снижение СДД в пределах 9 – 10%, урежение ЧСС на 6 – 7%, ОПСС – на 10 – 12% относительно исходных величин с одновременной тенденцией к увеличению сердечного выброса. Признаков угнетения функции внешнего дыхания, а также достоверных изменений со стороны SaO2 не регистрировали. На 10-й минуте отмечали выраженный седативный эффект, который сохранялся до конца операции и был обусловлен общесистемным действием морфина.

В наиболее травматичные моменты операции пациентки не реагировали, каких-либо жалоб не предъявляли. Обращала на себя внимание великолепная мышечная релаксация на соответствующем сегментарном уровне.

После извлечения плода показатели разовой и минутной производительности сердца, СДД, ОПСС, ЧСС, SaO2 оставались стабильными и достоверно не отличались от исходных величин, а также имели тенденцию к увеличению относительно предыдущего этапа исследования. За исключением ФВ, которая достоверно увеличивалась на 10% относительно исходных величин и на 15% к предыдущему этапу исследования.

Окончание операции характеризовалось стабильными показателями гемодинамики с достоверным снижением СДД, ОПСС на 8 – 10 и 16 – 18%, увеличением (Р <0,05) УИ и СИ на 20 – 22 и 16 – 18% соответственно относительно исходных величин, к предыдущему этапу исследования изменения носили недостоверный характер.

Продолжительность хирургической стадии САн составила 123,3±9,8 минут. Интенсивный болевой синдром у пациенток развивался через 56,3±1,9 часов после окончания операции. Необходимо отметить высокую активность женщин, раннюю активизацию и более быстрое восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

Изучение показателей кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе показало, что исходные параметры КСК (СДО) в левой маточной артерии составляли 2,9 ± 0,03 и в правой маточной артерии 3,2 ± 0,02, в артерии пуповины 2,3 ± 0,05 и в средней мозговой артерии (СМА) плода 7,3± 0,06 соответственно. Исходные данные кровотока в маточных артериях соответствовали нарушениям Iа степени, что свидетельствовало о снижении кровотока в данном комплексе, на фоне централизации кровообращения и повышения параметров периферического сопротивления. После проведенной спинальной анестезии отмечалось улучшение показателей КСК (СДО) в левой маточной артерии на 10% и в правой маточной артерии на 12% (Р <0,05) соответственно, по сравнению с первичными показателями. Также отмечались динамическое улучшение показателей КСК в фето-плацентарном комплексе на 8,4% (art. umbilical) и улучшение внутриплодовой гемодинамики на 6,8% (СМА), которые свидетельствовали об отсутствии негативного влияния САн на кровоток в этих комплексах и даже некотором позитивном влиянии на показатели локальной гемодинамики и перфузии крови, что можно объяснить общим симпатолитическим эффектом в зоне блокады на фоне спинальной анестезии.

На 1-й минуте жизни у 40 (5,1%), новорожденных были выявлены нарушения внешнего дыхания, что в 10,9% случаев у них требовало тактильной стимуляции, в 9,9% – санации верхних дыхательных путей, в 9,4% – кратковременной оксигенотерапии. Явления нарушения внешнего дыхания на 5-й минуте, проявляющиеся учащенным поверхностным дыханием, наблюдали у 0,9% новорожденных соответственно.

Состояние новорожденных (786) через 1 и 5 минут жизни было оценено: у 3 (0,4%) новорожденных – 1 – 3 балла, у 159 (20,2%) – 6 – 7 баллов, у 624 (79,3%) – 8 – 10 баллов.

По данным психоневрологической шкалы (NACS), в момент рождения и с интервалом через 2 и 24 часа после рождения дети имели оценку в 37,1±1,5; 38,9±1,6 и 39,8±1,0 (Р>0,05) баллов соответственно, КФД составлял 5,6±0,12 при рождении и через 24 часа 4,0±0,17 (Р <0,001) соответственно, что указывало на отсутствие депрессивного влияния используемых препаратов и метода анестезиологического пособия на детей при рождении и неонатальном периоде адаптации.

Изменения показателей центральной гемодинамики, маточно-плацентарного и плодового кровотока, а также состояния детей при рождении и в раннем неонатальном периоде адаптации показали, что при соблюдении общепринятых профилактических мер при использовании САн она не оказывала существенного влияния на основные системы жизнеобеспечения рожениц, плод и новорожденного.

Таким образом, в результате проведенных исследований можно сделать следующие выводы.

Предлагаемый вариант анестезиологического пособия (САн гипербарическим раствором лидокаина в сочетании с морфином), при соблюдении общепринятых профилактических мероприятий, четкой дозировки местного анестетика и наркотического анальгетика, не оказывает выраженного влияния на гемодинамику на всем протяжении оперативного вмешательства и может быть рекомендован к использованию у женщин с преэклампсией различной степени тяжести.

Спинальная анестезия не оказывает отрицательного влияния на маточно-плацентарный и плодовый кровоток. Увеличение маточно-плацентарного кровотока было обусловлено общей десимпатизацией в зоне блокады САн.

Проведенные исследования состояния новорожденных по данным шкалы Апгар, NACS и КФД указывали на отсутствие нежелательного воздействия САн на детей в раннем нео-натальном периоде адаптации.

Библиографический список

1. Калашников С. А., Культербаева М. А. Особенности гемодинамики матери и плода при ОПГ-гестозах // Акуш. и гинекол. 1994. № 6. С. 18 – 22.
2. Ким Ен Дин, Абидов А. К. Анестезиологические и реанимационные аспекты в лечении преэклампсии и эклампсии (руководство для врачей). Ташкент, 2006. С. 106.
3. Кулаков В. И., Серов В. Н., Абубакирова А. М., Чернуха Е. А., Баранов И. И., Федорова Т. А. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. М.: Изд-во «Триада-Х», 2000. 383 с.
4. Пальчик Е. А., Сидоренко И. А., Пехото О. К. Применение спинномозговой анестезии при тяжелых гестозах // Материалы III Всероссийской междисциплинарной научно-практической конф. Петрозаводск, 2005. С. 271 – 273.
5. Садчиков Д. В., Елютин Д. В. Гемодинамика у беременных с гестозом // Международный семинар «Проблемы беременности высокого риска». М., 1999. С. 39 – 41.
6. Семенихин А. А., Ким Ен Дин, Курбанов Д. Д., Кадыров Н. У. Анестезия и аналгезия в акушерстве и гинекологии. Ташкент, 2004.
7. Суханова Л. П., Елизарова И. П. Фармакологическая депрессия плода и новорожденного как фактор риска нарушений постнатальной адаптации // Акушерство и гинекология. 1987. № 1. С. 27 – 32.
8. Шифман Е. М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. Петрозаводск: Изд-во «ИнтелТек», 2003.
9. Amiel-Tison C., Barrier G., Shnider S. H. et al. A newrologik and adaptive capacity scoring system for evaluating obstetric medications in full-term newborns // Anesthesiology. 1982. № 58. Р. 340 – 350.
10. Crowhurst J. A. Obstetric anaesthesia and the compromised fetus // Minerva anaesthesiologica. Vol. 67. Supp. 1. № 5. Magio, 2001. P. 16.
11. Davey D. A., Macgillivray I. The classification and definition of hypertensive disorders of pregnancy // American Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1988; 158: 892 – 898.