Спинально-эпидуральная анальгезия в родах у женщин с преэклампсией

Ким Ен Дин
Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
Минздрава РУз, Ташкент, Узбекистан

Обезболивание родов у женщин с высокой степенью риска осложнений (преэклампсия) является одной из самых актуальных проблем в акушерской анестезиологии. Материнская смертность, связанная с этим осложнением беременности, достигает 18% [2,4].

С целью обезболивания родов используются различные варианты медикаментозных средств и анестезиологических пособий – внутривенные и ингаляционные анестетики, комбинация наркотических и ненаркотических анальгетиков с препаратами бензодиазепинового ряда, нейролептанальгезия, ГОМК, а также различные варианты нейроаксиальных блокад [1, 2, 4, 8]. В то же время при их использовании не всегда можно достичь ожидаемого эффекта – полноценной анальгезии, отсутствия отрицательного влияния на сократительную деятельность матки и внутриутробное состояние плода, стабильности основных систем жизнеобеспечения матери и новорожденного в раннем неонатальном периоде адаптации.

Вместе с тем среди анестезиологических пособий длительная эпидуральная анальгезия (ДЭАн) занимает одно из самых ведущих мест [1, 2]. Однако применение ДЭАн не всегда позволяет ее использовать у женщин с преэклампсией, т. к. сегментарная преганглионарная симпатическая блокада способна вызывать грубые гемодинамические нарушения у женщин с исходной гиповолемией и нестабильной гемодинамикой.

В последние годы применение новых медицинских технологий не обошло и акушерскую анестезиологию, появились публикации об использовании спинально-эпидуральной анестезии (СЭАн) в акушерской практике [5, 7, 8, 9]. В то же время о возможностях ее применения у женщин с высоким риском осложнений имеются противоречивые сведения [8].

Целью работы явилась разработка метода обезболивания родов (спинально-эпидуральной анальгезии) у женщин с преэклампсией, с изучением влияния на основные системы жизнеобеспечения матери, родовую деятельность, плод и новорожденного.

Материал и методы исследования. Обследовано 104 роженицы с преэклампсией легкой и тяжелой степени [4]. Первородящих было 68 (63,4%), повторнородящих – 36 (34,6%). Хроническая анемия различной степени тяжести имела место у 89 (85,6%) пациентов, заболевания сердечно-сосудистой системы – у 18 (17,3%), хронический пиелонефрит – у 39 (37,5%). Всем роженицам с целью обезболивания родов была использована СЭАн в односегментарном варианте. При развившейся родовой деятельности в положении «сидя» выполняли пункцию эпидурального пространства – уровень пункции соответствовал L3–L4, через просвет эпидуральной иглы вводили спинальную иглу G. После появления в просвете иглы спинномозговой жидкости вводили 0,2 – 0,3 мг / кг 2% гипербарического раствора лидокаина в сочетании с 0,5 мкг / кг фентанила. Раствор готовили ex tempore. Спинальную иглу извлекали, катетеризировали эпидуральное пространство с проведением катетера в краниальном направлении на 2 – 3 см. После фиксации катетера пациенткам придавали полусидячее положение в течение 10 минут, для предупреждения краниального распространения местного анестетика по субарахноидальному пространству.

Частичный спинальный сегментарный блок наступал уже на 3 – 4-й минуте после интратекального введения лидокаина и продолжался в течение 40 – 60 минут. При возобновлении болевых ощущений производили влагалищное обследование состояния шейки матки, в случаях необходимости показанием к повторному введению лидокаина служили клинические признаки неадекватности анальгезии, в эпидуральный катетер вводили 1% раствор лидокаина в объеме 8 – 10 мл. Дальнейшее обезболивание проводили уже по законам эпидуральной анальгезии в родах [2].

Об эффективности обезболивания судили по субъективным ощущениям и жалобам рожениц. Частоту сердечных сокращений (ЧСС), среднее динамическое давление (СДД), сатурацию кислорода (SаО2) контролировали с помощью монитора ВРМ-300 фирмы «Biosis». Центральную гемодинамику оценивали методом эхокардиографического исследования, основанном на регистрации отраженных импульсных сигналов ультразвука датчиком с частотой 3,5 МГц аппаратом «SA – 600» фирмы MEDISON (Южная Корея). Изучали сердечный индекс (СИ), среднее динамическое давление (СДД); общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС); фракцию выброса (ФВ, %). Показатели гемодинамики оценивали по системе гемодинамических нарушений [3].

Сократительную способность матки и внутриутробное состояние плода изучали с помощью аппарата Feta Carе фирмы «Kranzbuhler».

Исследования проводили в три этапа: I этап – до обезболивания, II – после спинальной анальгезии на 10-й минуте, III – после эпидурального введения на 15-й минуте.

Новорожденных оценивали по шкале NACS [6].

Полученные результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1. Некоторые показатели центральной гемодинамики
в родах у женщин с преэклампсией,%

Примечание: *достоверность различий к исходным величинам,
** относительно предыдущего этапа исследования исходные данные
представлены в абсолютных цифрах, на II и III этапах в процентах от исхода.

Результаты и их обсуждение. В результате проведенных исследований гемодинамики у 104 женщин с преэклампсией в 73,0% случаев имела место гипертензивно-гиподинамическая диссоциация (повышение СДД, значительное увеличение ОПСС; резкое снижение относительно должных возрастных физиологических величин, минутной производительности сердца). В связи с чем дальнейшее исследование проводили у этой категории женщин.

Состояние сократительной деятельности матки характеризовалось повышением базального тонуса, «двугорбостью» амплитуды сокращений, уменьшением интервала между схватками. Возникшие с начала периода родов выраженные болевые ощущения являются внешним отображением гипертонического состояния шейки матки и проявлением спазмирования циркулярных мышц, которые препятствуют развитию родовой деятельности.

После интратекального введения местного анестетика частичный спинальный сегментарный блок наступал уже через 3 – 4 минуты, пациентки отмечали полное исчезновение болей и ограничение двигательной активности, которые продолжались в течение 40 – 60 минут.

Характерной особенностью используемой методики явилась стабильность гемодинамики в течение всего родового акта. Так, отмечали закономерное снижение постнагрузки (ОПСС) на 92,1 и 95,3% соответственно относительно исходных величин после интратекального и эпидурального введения препарата, увеличение минутной производительности сердца на 116,6 и 125,2% соответственно (табл. 1).

Со стороны сократительной деятельности матки регистрировали умеренное угнетение маточной активности после интратекального введения лидокаина, однако эти изменения носили кратковременный и преходящий характер.

В случае необходимости продолжения анальгезии через эпидуральный катетер вводили 8 – 10 мл 1% лидокаина. При этом на фоне полноценной сегментарной анальгезии мышечный тонус в зоне блокады практически не отличался от исходного, что можно объяснить использованием гораздо меньшей дозы и концентрацией лидокаина.

Продолжительность действия повторных доз лидокаина составила 42,3±1,2 минут, что было связано со способностью наркотических анальгетиков потенцировать действие местных анестетиков.

Исходное внутриутробное состояние плода характеризовалось нестабильностью базального ритма, а число акцелераций составляло 5,0±0,2 за 30 минут. В ответ на введение обезболивающих препаратов к 15 – 20-й минутам отмечали достоверное урежение ЧСС на 8,7%, однако абсолютные ее значения не были ниже 126 ударов в минуту. При этом регистрировали снижение акцелераций. Эти изменения носили преходящий характер, полностью исчезали к 60-й минуте, приближаясь к исходным величинам. При введении повторных доз местных анестетиков исследуемые показатели практически не менялись. Данные изменения расценивались как резорбтивное, антиаритмическое воздействие местного анестетика и принимались как вариант нормы.

Продолжительность первого периода родов с момента начала анальгезии у первородящих и у повторнородящих составила соответственно 4,8±0,22 и 3,6±0,13 часов. Общий расход лидокаина 410±41,9 и 320,4±22,4 мг соответственно у перво- и повторнородящих.

Оценка детей при рождении на физиологические рефлексы, тесты «пассивный тонус», «активный тонус» производилась по шкале NACS в момент рождения, через 2 часа и с интервалом через 24 часа после рождения. Адаптативные тесты имели соответственно 35,6±0,6; 37,6±0,9 и 39,5±0,6 баллов.

То есть регистрация баллов адаптативных тестов у новорожденных данной группы наглядно указывает на идентичность таковых у детей, родившихся при физиологических родах [5].

Заключение. Предлагаемая методика обезболивания родов (СЭАн) у женщин с преэклампсией обеспечивает качественную надежную анальгезию, которая возникает фактически на «конце иглы»; короткий латентный период наступления обезболивания, что очень важно у женщин с высокой степенью риска; значительно сокращает продолжительность первого периода родов; добавление наркотического анальгетика значительно потенцирует действие лидокаина, что вызывает достоверное уменьшение количества используемого анестетика по сравнению с традиционным методом анальгезии [2]; не оказывает выраженного отрицательного влияния на гемодинамику, сократительную деятельность матки, плод и новорожденного в раннем неонатальном периоде адаптации.

Таким образом, спинально-эпидуральная анальгезия может быть с успехом использована при обезболивании родов у женщин с преэклампсией, за счет минимального воздействия на основные системы жизнеобеспечения матери, плода и новорожденного в раннем неонатальном периоде.

Библиографический список

1. Абрамченко В. В. Активное ведение родов. СПб., 1997.
2. Ланцев Е. А., Абрамченко В. В., Бабаев В. А. Эпидуральная аналгезия и анестезия в акушерстве. Свердловск, 1990.
3. Садчиков Д. В., Елютин Д. В. Гемодинамика у беременных с гестозом // Международный семинар «Проблемы беременности высокого риска». М., 1999. С. 39.
4. Ким Ен Дин, Абидов А. К. Анестезиологические и реанимационные аспекты в лечении преэклампсии и эклампсии: Руководство для врачей. Ташкент, 2005.
5. Abouleish A., Abouleish E., Camann W. Combined spinal-epidural analgesia in advanced labour // Can. J. Anaesth. 1994; 41: 575 – 578.
6. Amiel-Tison C., Barrier G., Shnider S. H. A newrologik and adaptive capacity scoring system for evaluating obstetric medications in full-term newborns // Anesthesiology. 1982. № 58. Р. 340 – 350.
7. Davies S. J., Paech M. J., Welch H., Evans S. F., Pavy T. J. Maternal experience during epidural or combined spinal-epidural anesthesia for cesarean section: a prospective, randomized tria // Anesth. Analg. 1997; 85: 607 – 613.
8. Collis R. E., Davies D. W., Aveling W. Randomised comparison of combined spinal-epidural analgesia in labour // Lancet. 1995; 345: 1413 – 1416.
9. Morgan B. M., Kadim M. Y. Mobile regional analgesia in labour // Br. J. Obstet Gynaecol. 1994; 101: 839 – 841.