Эффективность и безопасность паравертебральной анестезии в родах

Э. Э. Антипин¹, Д. Н. Уваров², Г. И. Мазуров¹,
И. П. Кушев¹, С. Е. Нестеренко¹, Э. В. Недашковский^2
1МУЗ «Родильный дом им. К. Н. Самойловой», г. Архангельск
²Северный государственный медицинский университет,
кафедра анестезиологии и реаниматологии

Развитие акушерской анестезиологии на сегодняшний день позволяет значительно улучшить качество и эффективность обезболивания родов. По ряду причин стандартная тактика системного применения опиоидных анальгетиков и спазмолитических средств «по потребности» на современном уровне знаний не может быть признана адекватной и правильной. В/м или в/в введение промедола практически не оказывает влияния на интенсивность болевого синдрома [1].

Наиболее эффективными и безопасными в родах являются методы регионарного обезболивания, среди которых эпидуральная анальгезия занимает заслуженное первое место. Однако и она не является идеальным методом, так как несмотря на все существенные достоинства имеет и определенные недостатки. При использовании, как правило, высококонцентрированных растворов местных анестетиков нередко наблюдается утрата женщиной самоконтроля над родовым процессом, развитие артериальной гипотензии, моторной блокады и даже дискоординирующее влияние на период изгнания плода [2]. Даже применение низких концентраций местных анестетиков в комплексе с наркотичес-кими анальгетиками не всегда позволяет нивелировать нежелательные побочные эффекты и увеличивает вероятность применения акушерских щипцов или использования операции вакуум-экстракции плода во втором периоде родов [3]. Все это является едва ли не главными причинами определенного «сопротивления» со стороны акушеров-гинекологов распространению метода эпидуральной анальгезии родов в нашей стране.

Наряду с эпидуральной анальгезией в арсенале анестезиолога родильного дома есть еще один весьма эффективный, но, как нам кажется, незаслуженно редко используемый метод обезболивания родов – паравертебральная блокада. Как известно, в первом периоде родов болевые импульсы от шейки матки и нижних маточных сегментов передаются по афферентным С-волокнам и А-дельта-проводящим путям задних корешков спинного мозга на протяжении от 10-го грудного до 1-го поясничного сегментов.

Существуют топографоанатомические обоснования блокады вегетативных стволов. При введении в околопозвоночное пространство на уровне Th7–Th8 с обеих сторон по 10 мл красителя, он распространяется в паравертебральном пространстве в среднем на протяжении 2,3 позвонка, а по ходу межреберных промежутков на 11–12 см. При введении 20 мл красителя он определяется в околопозвоночных пространствах на протяжении 9±2 позвонка, в межреберных промежутках на протяжении 10±2 см, окрашивает парааортальную клетчатку, заднюю и боковую поверхности пищевода, корни обоих легких [4]. Для эффективного обезболивания первого периода родов нам необходимо заблокировать лишь 11-й и 12-й сегменты спинного мозга, блокада же сегментов 10-го грудного и 1-го поясничного не оказывает существенного влияния, т. к. болевые импульсы на этих уровнях передаются через задние корешки лишь частично [5].

Учитывая анатомические особенности формирования родового болевого синдрома, можно предположить, что большинство из побочных эффектов анальгетической терапии в родах, свойственных эпидуральной блокаде, возможно полностью избежать или снизить их частоту и выраженность при применении сегментарной поясничной паравертебральной блокады, которая была предложена и описана Хьюго Соллхеймом в 1905 г. Но несмотря на то, что данный метод с успехом может использоваться в акушерстве [6, 7], работы, посвященные применению паравертебральной анестезии в родах, по-прежнему остаются спорными и малочисленными как в зарубежной медицинской практике, так и в отечественной медицине.

Цель исследования: сравнительное изучение эффективности и безопасности применения эпидуральной и паравертебральной анестезии при индуцированных родах.

Материалы и методы исследования. Обследовано 84 пациентки во время первых срочных родов. Больные в группах были идентичны между собой по возрасту, частоте и характеру экстрагенитальной патологии. У всех пациенток проводилась индукция родов и родостимуляция окситоцином. Кроме того, 74 роженицы (78,7 %) имели патологию беременности различного характера: преэклампсия тяжелая – 12 пациенток (16,2 %), преэклампсия легкая – 62 пациентки (83,8 %). Из них диагноз «хроническая внутриутробная гипоксия плода» был поставлен 18 пациенткам (23,4 %).

В зависимости от используемого метода анестезии в родах все пациентки были рандомизированы на две группы.

I группа (ЭА) – 42 роженицы, которым проводилась эпидуральная анальгезия. Эпидуральной катетер устанавливается на глубину 3–4 см на уровне L2–L3 или L3–L4. Для катетеризации эпидурального пространства используются одноразовые наборы «Perifix» (B.Braun, Германия), снабженные антибактериальными фильтрами. После введения тест-дозы вводится стартовая доза 0,15% раствора наропина (ропивакаина гидрохлорид, Астра Зенека, Швеция) в объеме 10–15 мл и 50 мкг фентанила. Затем начинаем постоянную инфузию 0,15% раствора ропивакаина при помощи шприцевого перфузора со скоростью 5–10 мл в час.

II группа (ПВА) – 42 роженицы, которым проводилась паравертебральная анестезия. На расстоянии 1,5–2 см от остистого отростка L1 перпендикулярно коже вводится спинальная игла длиной 7,5 см, диаметром 22 G до упора в поперечный отросток. Игла извлекается немного назад и проводится над верхним краем поперечного отростка на глубину около 1 см. После проведения аспирационной пробы вводится одномоментно 10 мл 0,75% раствора наропина. Выбор ропивакаина как основного анестетика в родах обусловлен его свойствами вызывать преимущественную блокаду ноцицептивных волокон А-дельта и С и в меньшей степени блокаду моторных волокон А-альфа и А-бета.

Большинство авторов в последнее время избегают термина «максимально рекомендуемая доза», приводя вместо этого эффективные дозы различных МА применительно к той или иной методике РА. Тем не менее рекомендуемая в аннотации доза 1% ропивакаина для эпидуральной анестезии при кесаревом сечении составляет 15–20 мл. Но эпидуральное пространство значительно более васкуляризировано, чем паравертебральное, поэтому, по нашему мнению, выбранная нами доза 20 мл 0,75% ропивакаина для паравертебральной блокады является безопасной для роженицы и плода и достаточной для блокады спинномозговых нервов на уровне 2–3 сегментов спинного мозга с обеих сторон.

Помимо общеклинических методов исследования для динамического контроля за уровнем болевого синдрома в родах и влиянием на течение родов методик ПВА и ЭА использованы специальные методы. Оценка адекватности обезболивания проводилась с помощью 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкалы. Пациентка самостоятельно делала на этой линии отметку в соответствии с интенсивностью испытываемых в данный момент болевых ощущений. Измерение силы боли проводили ежечасно в течение первых 3 часов первого периода родов и во втором периоде. Оценка состояния новорожденных проводилась по шкале Апгар.

Кроме того, оценивались продолжительность первого периода родов, динамика раскрытия маточного зева, продолжительность и структура второго периода родов, а также влияние различных методов обезболивания на системную гемодинамику и степень развития моторного блока. Определение степени моторной блокады, вызываемой введением местных анестетиков, проводили по шкале Bromage. Оценка частоты возникновения и выраженности побочных эффектов была направлена на регистрацию случаев развития задержки мочи, появления тошноты и рвоты.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере посредством электронных таблиц Microsoft Excel (Windows XP), пакета прикладных программ MedCalc for Windows (версия 7.2) с использованием соответствующих статистических критериев и программы «Биостатистика». Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин, среднеквадратического отклонения, стандартной ошибки средней. При сравнении полученных параметров использованы двусторонний t-критерий Стъюдента для независимых парных выборок и χ2-тест. Достоверными признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95 % с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.

Результаты и их обсуждение. Оценка эффективности. Критерием эффективности проводимой анальгезии в хирургической клинике считают снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ до 30–40 мм и менее из 100 [8]. Не смотря на то что родовая боль, как и послеоперационная, представляет собой пример острой боли, ее механизм более сложен для понимания. Не совсем ясно, как сокращения матки активируют ее висцеральный компонент. Некоторые женщины характеризуют родовую боль как незначительную и даже приятную, но многие называют ее одной из самых сильных из тех, что пережили в жизни. Немаловажное значение имеет эмоциональная окраска родовой боли, которая может изменять соотношение между ее соматическим и висцеральным компонентами. Со слов женщин, схватки становятся невыносимыми, что приводит не только к физической, но и к эмоциональной усталости.

При исходной оценке боли по ВАШ не было выявлено достоверных межгрупповых отличий. В обеих группах пациенток снижение боли на высоте схваток было достоверным и через 1 ч составила в I группе 94,5 % от исходного, во II – 78,7 % от исходного. В дальнейшем в первом периоде родов в группе с ЭА интенсивность боли нарастала незначительно и во втором периоде родов ни у одной из пациенток не превышала 25 мм. В группе рожениц, где применялась паравертебральная анестезия, к третьему часу первого периода отмечалось некоторое нарастание болевого синдрома, оценка которого лишь незначительно превышала 30 мм.

Таблица 1. Динамика боли по ВАШ в родах на высоте схваток, мм (M±m, p)

Во втором периоде родов происходит опускание головки на тазовое дно, а затем изгнание плода, для чего женщине всегда необходимо приложить значительные усилия. Как правило, акушерка заставляет роженицу «тужиться на боль!». При поясничной паравертебральной анестезии не возникает блокады чувствительности мышц тазового дна, влагалища и промежности, у женщины сохраняется возможность координировать свои усилия с началом и продолжительностью схваток. Как видно из табл. 1, во втором периоде родов показатели ВАШ в группе с ПВА превышали аналогичные в группе с ЭА более чем в 2 раза. Однако ни одна из женщин в I группе не акцентировала своего внимания на недостаточном эффекте анальгетической терапии, что в комплексе с современными знаниями о значении наличия умеренной родовой боли в завершающей стадии родов позволяет считать данный показатель удовлетворительным, а обезболивание – адекватным.

Влияние на продолжительность родов. В обеих группах выявлено отчетливое ускоряющее влияние на процесс первого периода родов. Если после проведения в течение 6–8 ч медикаментозной родостимуляции в I и II группах открытие маточного зева составило 4 см, то после выполнения как ЭА, так и ПВА и развитии эффекта обезболивания время до полного открытия шейки матки (10 см) в I группе составило 212 мин, а во II – 181 мин. Причем продолжительность периода от начала ПВА до полного открытия маточного зева соответствует длительности эффективного обезболивания и составляет в среднем 3 ч.

Таблица 2. Динамика раскрытия маточного зева
в первом периоде родов (M±m)

Кроме того, нами были отмечены достоверные различия и в длительности второго периода родов. Несмотря на то что в обеих группах длительность второго периода не превысила допустимых в акушерстве пределов, в I группе она составила 57,1 мин, во II – 28,9 мин (см. табл. 3). При этом удлинение второго периода родов в I группе происходило как за счет увеличения времени опускания головки плода на тазовое дно, так и за счет удлинения потужного периода, что объясняется блокадой мышц тазового дна и промежности в период изгнания, приводящей к утрате женщиной самоконтроля над родовой деятельностью.

Таблица 3. Характеристика родовой деятельности
во втором периоде, мин (M±m, p)

Влияние на гемодинамику. Для оценки влияния каждого из методов анестезии на системную гемодинамику нами использован анализ динамики среднего АД как интегративного показателя органной и соответственно маточно-плацентарной перфузии. Снижение среднего АД у пациенток, получавших эпидуральную инфузию ропивакаина, было более значительным и составило 18 % от исходного, в группе же с паравертебральной анестезией – 13 % (р > 0,05). Прежде всего, это обусловлено более распространенной симпатической блокадой. Причем у двух пациенток I группы снижение АД было столь значимым, что потребовало дополнительной медикаментозной коррекции. Кроме того, постоянное введение местного анестетика в эпидуральное пространство обуславливало сохранение изменений гемодинамики и во втором периоде родов. Однако в целом можно сделать вывод, что оба метода анальгезии в родах обладают достаточной гемодинамической без-опасностью.

В I группе у 8 пациенток (19 %) отмечалось развитие моторной блокады I степени. Во II группе мы не наблюдали каких-либо двигательных нарушений в нижних конечностях (р < 0,05). Ни в одной из групп не отмечалось токсического влияния местного анестетика. Также ни в одной из групп не зарегистрировано случаев задержки мочи, тошноты или рвоты.

Мы не выявили достоверных различий в оценке новорожденных по шкале Апгар между группами, которая на 1-й и 5-й минутах составила 7,4±0,2 и 8,1±0,1 балла и 7,2±0,1 и 8,2±0,2 балла в I и во II группе соответственно.

Кроме того, с целью оценить эффективность продленной ПВА в родах, мы провели ее сравнение с методикой болюсной ПВА. Была выделена отдельная группа из 10 рожениц, которым проводилась продленная паравертебральная анестезия с использованием наборов для проводниковой анестезии «Сontiplex» (B. Braun, Германия). Катетеры устанавливались в паравертебральное пространство между поперечными отростками Th12–L1. После введения 10 мл 0,75% раствора ропивакаина с обеих сторон повторные дозы анестетика вводились по необходимости по 3–5 мл по мере нарастания болевого синдрома. Группу сравнения составили 10 пациенток из группы с болюсной ПВА, отобранных по методу случайной выборки. Выявлены достоверные отличия в уровне боли на втором, третьем часу и во втором периоде родов. В группе с продленной ПВА нарастание боли не отмечалось, что связано с возможностью дополнительного введения анестетика. Достоверных межгрупповых отличий в продолжительности второго периода родов не выявлено.

Таблица 4. Динамика болевого синдрома и структура
второго периода родов при ПВА (M±m, p)

Оценка новорожденных по шкале Апгар в группе пациенток, получавших продленную ПВА, составила 7,1±0,2 и 7,9±0,2 балла на 1-й и 5-й минутах после родов соответственно и не отличалась от показателей шкалы Апгар в группе с болюсной ПВА.

Заключение. В целом, сравнительная оценка применения эпидуральной и паравертебральной анестезии в родах свидетельствует, что обе методики являются эффективными способами обезболивания родов. Положительными свойствами паравертебральной анестезии является обеспечение стабильности гемодинамики роженицы на протяжении как первого, так и второго периода родов и отсутствие риска развития моторной блокады, что в комплексе с возможностью применения пролонгированной техники ПВА создает определенные перспективы для использования данной методики в режиме «walking anesthesia». Отсутствие при паравертебральной анестезии отрицательного влияния в потужном периоде сохраняет контроль женщины над схватками, что в целом делает методику достойной альтернативой эпидуральной анальгезии в родах.

Библиографический список

1. Oloffsson C., Irestedt L. Bailliere`s Clinical Obstetrics and Gynecology. 1998. 12: 409–421.
2. О'Кеlly B. Организация службы регионарной анестезии в акушерском стационаре: освежающий курс лекций / под ред. Э. В. Недашковского. Архангельск; Тромсе, 1997. С. 11–16.
3. Bachmann-Mennenga B. Акушерское обезболивание – современные концепции, побочные действия и осложнения: освежающий курс лекций / под ред. Э. В. Недашковского. Архангельск, 2000. С. 90–98.
4. Кузнецов А. А., Борисов Н. В., Ашанин Б. С. Длительная блокада грудных вегетативных нервных стволов: (топографо-анатомическое обоснование) // Тезисы докладов VIII Всерос. съезда анестезиологов-реаниматологов. СПб., 2000. С. 139.
5. Лысенков С. П., Мясникова В. В., Пономарев В. В. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве: руководство для врачей. СПб., 2004.
6. Meguiar R. V., Wheeler A. S. Lumbar sympathetic block with bupivacaine analgesia for labor // Anesth. Analg. 1978. 57: 486–492.
7. Nair V., Henry R. Bilateral paravertebral block: a satisfactory alternative for labour analgesia // Canadian J. of Anesthesia. 2001. 48: 179–184.
8. Овечкин А. М. Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии, новый взгляд на старую проблему // Анестезиология и реаниматология. 2003. 5: 45–50.

Материалы V Всероссийской междисциплинарной конференции "Критические состояния в акушерстве и неонатологии"