Гиперчувствительность замедленного типа вследствие эпидуральной блокады ропивакаином

M. Ban, M. Hattori
Отделение дерматологии и анестезиологии, Япония

Авторы сообщили о замедленной реакции гиперчувствительности на ропивакаин у 74- летнего мужчины с постгерпетической невралгией . В дополнение к терапии амитриптилином, алпразоламом и локсопрофеном, боль у пациента была купирована эпидуральной блокадой 0,2% ропивакаином гидрохлоридом без добавок (48 мл или 96 мл ежедневно). Через 2 недели от начала эпидуральной блокады пурпурная сыпь появилась на правой ноге, в последующие два дня более широко распространилась эритема на туловище и на руках. Лабораторные исследования выявили незначительную эозинофилию (640/мм³). Ропивакаин и другие препараты были отменены , высыпани я на коже полностью разрешились в течение семи дней .

Чтобы протестировать на аллергию к ропивакаину, авторы выполнили внутрикожный тест 0,2% ропивакаином из пластиковой ампулы без резиновой пробки. Эритема появилась через 8-72 часа. Тест повторили и образец был взят для биопсии. Гистология показала периваскулярную инфильтрацию лимфоцитами и эозинофилами в дерме. Кожная аллергическая проба с амитриптилином, алпразоламом и локсопрофеном не вызвали никакой реакции, как и начало повторного введения препаратов.

Об 11 случаях реакций гиперчувствительности замедленного типа уже сообщалось, они были вызваны амидными местными анестетиками, включая лидокаин, мепивакаин и прилокаин. Ранее сообщенные симптомы включали эритему, папулы, везикулы и отек, но не пурпурную сыпь, которая была выявлена в нашем случае. Не было сообщений ни об одном случае реакции гиперчувствительности замедленного типа при эпидуральной блокаде или при применении ропивакаина. Ранее сообщенные аллергические реакции на ропивакаин характеризовались крапивниц ей, ангионевротическим отёком, тахикардией и рвотой .

Комментарий

Является ли это аллергической реакцией ? Использован ный местный анестетик известен как причина кожных реакций гиперчувствительности замедленного типа (аллергический контактный дераматит), так что определенно возможно, что ропивакаин ответственен за этот случай . Авторы попытались исследовать этот случай полностью, но обсуждение их мыслей было крайне недостаточно для оригинальной статьи . В этом случае возникают следующие интересующие вопросы : (1) Какова была продолжительность инфузии ропивакаин а ? (Была ли она действительно 2 недели?), (2) Был ли метаболит ропивакаина ответственным фактором ? (3) Вовлечен ли в реакцию Гаптен ?

Ясно, что авторы сделали небольшую работу (т.е., использовали раствор без консервантов, без резины; выполнили биопсию кожи, и так далее), но они также не могли не рассмотреть диагноз экссудативн ой многоформн ой эритемы, поражения, при котором имеются значительные морфологические вариации .

Исключительно, экссудативная многоформная эритема часто начинается с рецидивирующей инфекции простого герпеса и кроме того может быть вызвана различными препаратами. Оценка методом полимеразной цепной реакции на HSV – это возможный тест для определения этой вероятности. Более того, если выполняется кожный тест, контрольный тест рекомендуется на солевой раствор, любой контейнер и даже на гистамин.

В нашем отделении в настоящее время есть беременная с «подтвержденной у аллерголога» анафилактической реакцией на лидокаин. К сожалению, аллерголог не использовал контроль и даже не определил, использовал ли он Ксилокаин TM (с консервантом) или лидокаин без консерванта. Таким образом, «аллергия на все амидные местные анестетики» у женщины был а крайне подозрительна, но впоследствии была причин ой отказа от местной анестезии при ее родоразрешении. Женщина хорошо перенесла PCA фентанилом в родах и при родоразрешении, но была недовольна восстановлением эпизиотомии, во время которой местн ые анестетики опять избегались. Соответствующее пренатальное тестирование (или предпочтительнее, тестирование до беременности) могло немного облегчить боль.

BMJ 2005; 330: 229