Эффективность анальгезии поперечного абдоминального плоскостного блока после абдоминальной хирургии: проспективное рандомизированное контролируемое испытание

John G. McDonnell, MB, FCARCSI*, Brian O'Donnell, MB,
FCARCSI, Gerard Curley, MB*, Anne Heffernan, MB,
FCARCSI, Camillus Power, MD, FCARCSI,
and John G. Laffey, MD, MA, FCARCSI*
From the *Department of Anaesthesia and Intensive Care Medicine,
University College Hospital, Galway;
Department of Anaesthesia and Intensive Care Medicine,
Adelaide and Meath Hospitals, Tallaght, Dublin;
and Department of Anaesthesia, Clinical Sciences Institute,
National University of Ireland, Galway, Ireland.

Реферат

ЦЕЛЬ: П оперечный абдоминальный плоскостной (ТАР) блок является новым подходом к билатеральной блокаде афферентных нервов брюшной стенки через поясничные треугольники Petit . Мы оценили его анальгетическую эффективность у больных в течение первых 24 часов после абдоминальной операции, в рандомизированном, контролируемом двойном слепом клиническом исследовании.

МЕТОДЫ: Тридцать два взрослых пациента, перенесших резекцию толстой кишки через срединную лапаротомию, были рандомизированы для получения стандартного лечения, включая контролируемую пациентом анальгезию морфином и регулярные нестероидные противовоспалительные препараты и парацетамол (n = 16), или получения ТАР блока (n = 16) в дополнение к стандартному лечению (n = 16). После вводного наркоза 20 мл 0.375 % левобупивакаина были введено в поперечную абдоминальную нейро-фасциальную плоскость билатерально через поясничные треугольники Petit . Каждый пациент слепо оценивался исследователем в отделении лечения после анестезии через 2, 4, 6, и 24 часа после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ: При применении ТАР блока снижалось количество баллов по визуальной аналоговой шкале оценки боли (ТАР vs . контроль, среднее значение ± sd ) при поступлении (1 ± 1.4 против 6.6 ± 2.8, P <0.05), и во всех послеоперационных временных точках, включая 24 часа (1.7 ± 1.7 против 3.1 ± 1.5, P <0.05). Требование морфина за первые 24 часа послеоперационно также было снижено (21.9 ± 8.9 мг против 80.4 ± 19.2 мг, P <0.05). Не было отмечено никаких осложнений, связанных с ТАР блоком. Все пациенты, получившие ТАР блок, сообщали о высоком уровне удовлетворенности послеоперационным анальгетическим режимом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ТАР блок обеспечивал очень эффективную послеоперационную анальгезию в первые 24 часа после большой абдоминальной операции.

Введение

Существенная боль, испытываемая пациентами после абдоминальных операций, обусловлена разрезом передней брюшной стенки (1). Брюшная стенка состоит из трех слоев мышц – внешне косой, внутренней косой, поперечной мышцы живота и их фасциальных оболочек. Средняя область брюшной стенки также включает в себя прямые мышцы живота с фасциальными оболочками. Эта мышечная стенка иннервируется афферентными нервами, проходящими поперечно через нейро-фасциальную плоскость живота (2).

Перспективный подход к послеоперационной анальгезии после лапаротомии предполагает блокаду сенсорных нервов подходящих к передней брюшной стенке (3, 4). Однако, клиническое значение существующих подходов к блокаде афферентных нервов, таких как локальные абдоминальные блоки, ограничено, а степень достигнутого блока может быть непредсказуемой. Главная причина недостаточной эффективности этих блоков – отсутствие четких анатомических ориентиров, приводящее к невозможности точного позиционирования иглы и отсутствию ясных признаков того, что местный анестетик средство вводится в правильной анатомической плоскости.

Мы искали вариант подтверждаемого подхода к блокаде афферентных нервов передней брюшной стенки. Эти афферентные нервы проходят через нейро-фасциальную плоскость между внутренней косой мышцей и поперечной мышцей живота (2). На основе анатомических изучений наша группа идентифицировала поясничный треугольник Petit как потенциальную точку доступа к этой нейрофасциальной плоскости ( рис. 1). Этот треугольник ограничивается сзади широчайшей мышцей спины (m . latissimus dorsi), спереди – наружной косой мышцей с подвздошным гребнем, формирующим основание треугольника, и является фиксированным и легко осязаемым ориентиром (5) (рис. 1). Вводя местный анестетик в поперечную абдоминальную плоскость через треугольник Petit , возможно заблокировать чувствительные нервы передней брюшной стенки, до проникновения их в мышцы для иннервации живота. Мы называем этот новый блок «поперечный абдоминальный плоскостной» (transversus abdominis plane – TAP) блок.

Иллюстрация 1. Схематическая анатомия брюшной стенки, включая поясничный треугольник Petit (TOP). Треугольник ограничивается сзади широчайшей мышцей спины, спереди наружной косой мышцей, с подвздошным гребнем, формирующим основание треугольника.

Предварительные исследования на трупах, сопровождаемые исследованием на добровольцах, продемонстрировали потенциал TAP -блока при выполнении сенсорного блока абдоминальных афферентных нервов из шести нижних грудных и верхних поясничных дерматомов (6). Кроме того, мы продемонстрировали анальгезирующие возможности TAP -блока на ряде пациентов, перенесших радикальную простатэктомию (7). В этом исследовании мы также оценили анальгетическую эффективность TAP -блока в течение первых 24 часов послеоперационно, у больных перенесших обширную резекцию кишечника через срединный лапаротомный разрез.

МЕТОДЫ

После получения одобрения Госпитальным Комитетом по Этике и письменного информированного согласия пациентов, мы включили в проспективное рандомизированное, двойное слепое клиническое исследование 32 больных с риском анестезии, соответствующим классу ASA I - III , которым планировалась обширная резекция кишечника путем срединной лапаротомии. Пациенты исключались из исследования, если в анамнезе была соответствующая лекарственная аллергия или если они получали опиатные препараты по медицинским показаниям. После начала исследования были исключены пациенты, которым резекция кишечника не проводилась.

Пациенты были распределены случайной выборкой на две группы: получавшие TAP блок (n = 16), и получавших стандартное лечение (n = 16). При этом их данные быи запечатаны снимающимся защитным покрытием. Пациенты, анестезиологи и персонал, проводящий послеоперационное лечение, не знали о групповом распределении. Все пациенты получали стандартизированную общую анестезию. Во всех случаях использовался стандартный мониторинг, включающий электрокардиограмму, неинвазивное измерение артериального давления, сатурации кислорода и контроль двуокиси углерода в конце выдоха. Пациенты были прооперированы в положении лежа на спине. Индукция осуществлялась в/в введением пропофола (2-3 мг/кг) и фентанила (1-1.5 µg /кг до максимальной дозы 100 µg ) и. Все пациенты также получали 0.15 мг/кг морфина, 1 мг/кг диклофенака ректально до максимальной дозы 100 мг и 1 г парацетамола ректально непосредственно перед хирургическим разрезом. Антиэметики для профилактики интраоперационной тошноты и рвоты не применялись.

Всем пациентам, отнесенным в группу TAP -блока, эта процедура выполнялась после вводного наркоза одним из двух исследователей (JMcD, BO'D ). Подвздошный гребень пальпировался спереди назад, пока не прощупывалась широчайшая мышца спины (рис. 2A), поскольку сам треугольник Petit располагается сразу же спереди от широчайшей мышцы спины. Прокол кожи осуществлялся в треугольнике Petit тупоконечной иглой для регионарной анестезии (22 G , Plexufix ®, B . Braun , Melsungen AG , Германия) с проведением ее в краниальном направлении (рис. 2B). Игла продвигалась под прямым углом к наружному слою, в поперечной плоскости до появления ощущения сопротивления ходу иглы. Это сопротивление указывало, что конец иглы находится в наружной косой мышце. Мягкому продвижению иглы сопутствовало ощущение «щелчка», поскольку игла входила в плоскость между наружным и внутренним косыми фасциальными слоями. Далее, за мягким продвижением иглы следовал второй щелчок, который указывал на вступление в фасциальную плоскость m . transversus abdominis . После тщательной аспирации, чтобы исключить сосудистую пункцию, через иглу вводилось по 20 мл 0.375 % раствора левобупивакаина (в максимальной дозе 1 мг/кг с каждой стороны) (рис. 2C). На противоположной стороне TAP -блок выполнялся с использованием идентичной методики.

Иллюстрация 2. A: Наружная анатомия TOP. B: Место введения иглы в TOP. C: Иньекция местного анестетика через иглу, введенную в нейрофасциальную плоскость поперечной мышцы живота ( transversus abdominis ) через TOP. TOP = поясничный треугольник Petit ; LD = широчайшая мышца спины (latissimus dorsi ); EO = наружная косая мышца (externa obliqua)

После завершения операции и выхода пациентовиз анестезии, они переводились в отделение лечения после анестезии (PACU). В обеих группах использовался стандартный послеоперационный анальгетический режим, состоящий из парацетамола 1 г перорально каждые 6 часов и диклофенака по 100 мг ректально каждые 18 часов в комбинации с контролируемой пациентом анальгезией морфином (болюс 1 мг, 6-минутная блокировка, максимальная доза 40 мг каждые 4 ч). Наличие боли и ее интенсивность, факты тошноты, выраженность и наличие седативного эффекта систематически оценивались и регистрировались исследователем, не знающем о распределении групп.

Эти исследования были выполнены в PACU через 2, 4, 6 и 24 часа после операции. Всех пациентов попросили дать оценку их боли в покое и при перемещении, а также просили сообщить о наличии и степени тошноты во время этих временных этапов. Интенсивность боли оценивалась с использованием визуальной аналоговой шкалы (visual analog scale ) (0 = отсутствие боли, 10 = максимально вообразимая) и категорической системы оценки боли (categorical pain scoring system) (нет = 0; умеренная = 1; средняя = 2; тяжелая = 3). Тошнота была измерена с использованием категорической системы оценки (нет = 0; умеренная = 1; средняя = 2; тяжелая = 3). Оценка седативного эффекта проводилась независимым экспертом с использованием шкалы седации (активный и тревожный = 0; спокойно бодрствующий = 1; дремлющий, но легко пробуждаемый = 2; глубоко спяший = 3). Антиэметики в экстренном порядке предлагались любому пациенту, который жаловался на тошноту или рвоту.

Мы оценивали свой объем выборки на основе 24-часовой потребности в морфине у пациентов, перенесших операцию на кишечнике. С целью вычисления объема выборки мы полагали, что клинически значимое снижение 24-часового расхода морфина составит 25%. Это было консервативное предположение, основанное на наших экспериментальных данных. На основе начальных предварительных исследований мы спроектировали 24- часовую потребность в морфина в 60 мг, с допустимым отклонением ±10 мг в контрольной группе. Мы вычислили, что в группу будут требоваться 14 пациентов для экспериментального дизайна, включающего две равноразмерных группы с использованием р = 0.05 и β = 0.2. Чтобы минимизировать любой эффект потери данных, мы набирали для работы 16 пациентов в группу исследования.

Статистический анализ был выполнен с использованием стандартной статистической программы ( SPSS , Sigma Stat ©, Версия 2.0 Jandel Scientific , Чикаго, Иллинойс). Демографические данные были проанализированы с использованием t -критерия Стьюдента или точного критерия Фишера. Повторяющиеся измерения (подсчет боли, подсчет тошноты) были разложены повторными критериями ANOVA или ранжированная ANOVA , с дальнейшими парными сравнениями, делящими на интервалы использование t -критерия или U -критерия Mann - Whitney . Категорические данные были разложены с использованием мета 2 – анализа или точного критерия Фишера. Обычно распределяемые данные представлены как средние ± средние отклонения ( sem ), необычно распределяемые данные представлены как медианы ± квартили (вероятное отклонение), и категорические данные представлены как необработанные данные и как частоты. Уровень достоверности для всех анализов был установлен как P <0.05. 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Были исследованы тридцать четыре пациента. Два пациента были исключены после регистрации из-за задержки операции. Из оставшихся пациентов 16 были распределены в группу TAP блока и 16 – в группу стандартной терапии.

Все пациенты перенесли абдоминальные операции, требующие срединного лапаротомного доступа (Таблица 1). Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу и объему операций (Таблица 1). У всех пациентов, распределенных в группу TAP -блока, треугольник Petit легко пальпировался, поперечная нейрофасциальная плоскость живота была локализована после одной - двух попыток и блок был выполнен без осложнений.

Таблица 1. Характеристика пациентов

У пациентов, получивших TAP -блок, потребность в назначении морфина возникала через более длительное время, чем в другой группе, и эта потребность гораздо раньше исчезала (Таблица 2).

Таблица 2. Послеоперационная оценка боли и требование анальгезии

TAP -блок уменьшал общий послеоперационный расход морфина (контроль vs . TAP) через 4 часа (29.2 ± 2.5 мг против 5.8 ± 1.3 мг), 6 часов (40.4 ± 3.1 мг против 7.8 ± 1.6 мг) и 24 часа (Таблица 2). Количество баллов при оценке послеоперационной боли было меньшим во всех временных точках у пациентов в группе TAP блока как в покое (рис. 3), так и при перемещении . Категорическая оценка боли в PACU также была меньше у больных, получавших TAP блок, через 2, 4, и 6 часов послеоперационно (Таблица 2).

Иллюстрация 3. Среднее послеоперационное количество баллов по вербальной аналоговой шкале ( VAS ), отмечена боль в покое в каждой группе за первые 24 часа послеоперационно. *Отмечено значительно ( P <0.05, t -тест после ANOVA ) более высокое количество баллов VAS при сравнении контрольной группы с группой поперечного абдоминального плоскостного блока (ТАР).

У больных, получивших TAP-блок, послеоперационное количество баллов при подсчете степени седации было меньше через 4 и 6 часов после операции, но не в других оцениваемых временных точках (Таблица 3). Случаи послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР, PONV ) были меньше в основном у больных в группе TAP блока (Таблица 3). Однако, уменьшение случаев ПОТР в группе TAP блока было незначительным (Таблица 3).

Таблица 3. Послеоперационная седация, тошнота и рвота

ОБСУЖДЕНИЕ

Преимущества адекватной послеоперационной анальгезии ясны и включают в себя уменьшение послеоперационных стрессорных реакций (8), снижение частоты осложнений в послеоперационном периоде (9) и, при определенных типах операции, улучшает исход этой операции (10). Эффективный контроль боли также облегчает восстановление и ускоряет выздоровление после операции (9, 11). Дополнительные выгоды регионарных анальгетических методик включают в себя уменьшение интенсивности боли, уменьшение случаев побочных эффектов анальгетиков и повышение комфорта пациентов (11).

Прямые блокады афферентных нервов брюшной стенки, такие как локальные адоминальные блоки, блокады nn . ilioinguinalis и hypogastricus долго признавались достаточными для обеспечения выраженной послеоперационной аналгезии, у больных перенесших абдоминальные операции, например родоразрешение путем кесарева сечения (3) и паховую герниорафию (4). Однако отсутствие четко определенных анатомических ориентиров означает, что полный потенциал блокады брюшной стенки у больных, перенесших общие абдоминальные операции, остается не реализованным. Требуется вариант простой, достоверной и эффективной регионарной анальгезирующей методики.

Кожа, мышцы и париетальная брюшина передней брюшной стенки иннервируются шестью нижними грудными нервами и первым поясничным нервом (2, 5) (рис. 1). Передние магистральные ветви этих нервов выходят через соответствующие межпозвоночные отверстия и проходят по поперечному отростку позвонка. Далее они проникают в мышцы боковой брюшной стенки, чтобы пройти через нейрофасциальную плоскость между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Чувствительные нервы разветвляются сначала по средне-подмышечной линии, отправляя боковую кожную ветвь, и продолжают перфорировать, в пределах плоскости, переднюю брюшную стенку к коже до средней линии (2, 5). В поперечной плоскости живота, таким образом, образовывается пространство, в которое может быть введен местный анестетик для достижения кожно-мышечной сенсорной блокады. Депонирование местного анестетика дорсально к средне-подмышечной линии также блокирует боковые кожные афференты, таким образом, облегчая блокаду всей передней брюшной стенки (5). Предложенный поясничный треугольник Petit – легко идентифицируемый, устанавливаемый и осязаемый ориентир, расположенный дорсально от средне-подмышечной линии (5). К поперечной нейро-фасциальной плоскости живота можно легко получить доступ через этот треугольник и депонировать местный анестетик в эту плоскость, используя методику потери сопротивления, которую мы описали.

В этом рандомизированном, двойном слепом клиническом исследовании TAP -блок производил эффективную и длительную послеоперационную анальгезию по сравнению со стандартной терапией у больных перенесших операцию через срединный лапаротомный доступ. После применения TAP -блока уменьшалось количество баллов при оценке послеоперационной боли и в покое, и при перемещении, а также уменьшалась послеоперационная потребность в опиоидах. В целом, в течение первых 24 часов после операции, TAP блок снижал среднюю потребность во внутривенном применении морфина более, чем на 70 %. Это снижение потребности в опиоидах сопровождалось меньшим количеством вызванных опиоидами побочных эффектов. Частота развития ПОТР была снижена более, чем вдвое (69 % против 31 %) в группе TAP блока. Выраженность седативного эффекта были также несколько меньше у пациентов, которые выполняли TAP блок.

Необходимо рассмотреть два потенциальных ограничения. Во-первых, исследование ограничивалось изучением послеоперационной аналгезии в первые 24 часа после операции. Однако, TAP блок продемонстрировал возможность произведения клинически полезных уровней аналгезии, по крайней мере, до 48 часов после операции (7). Во-вторых, есть трудности в адекватном ослеплении исследований, при условии, что TAP блок производит потерю ощущения брюшной стенки. Однако, ни пациент, ни анестезиолог, проводящий послеоперационные исследования, не знали о групповом распределении. Брюшная полость пациента не была осмотрена во время этих исследований, и место TAP блока было прикрыто повязками у всех пациентов.

Мы пришли к выводу, что TAP блок, обещает значительное перспективы для пациентов, переносящих хирургические процедуры, сопровождающиеся лапаротомией.

ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ

Авторы благодарят Dr. Rafi за его содействие при разработке методики блока. Мы также признательны Ms . Theresa Sakno, которая создала Рисунок 1, изобразив на нем переднюю брюшную стенку.

  Список литературы

1. Wall PD, Melzack R. Pain measurements in persons in pain. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of pain. 4th ed. Edinburgh, UK: Churchill Livingstone, 1999:409–426.
2. Netter FH. Back and spinal cord. In: Netter FH, ed. Atlas of human anatomy summit. New Jersey, USA: The Ciba-Geigy Corporation, 1989:145–55.
3. Kuppuvelumani P, Jaradi H, Delilkan A. Abdominal nerve blockade for postoperative analgesia after caesarean section. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1993;19:165–9. [Medline]
4. Dierking GW, Dahl JB, Kanstrup J, et al. Effect of pre- vs postoperative inguinal field block on postoperative pain after herniorrhaphy. Br J Anaesth 1992;68:344–8. [Abstract/ Free  Full Text]
5. Netter FH. Abdomen posterolateral abdominal wall. In: Netter FH, ed. Atlas of human anatomy summit. New Jersey, USA: The Ciba-Geigy Corporation, 1989:230–40.
6. McDonnell JG, O' Donnell BD, Tuite D, et al. The regional abdominal field infiltration (R.A.F.I.) technique: computerised tomographic and anatomical identification of a novel approach to the transversus abdominis neuro-vascular fascial plane. Anesthesiology 2004;101:A899.
7. O'Donnell BD, McDonnell JG, McShane AJ. The transversus abdominis plane (TAP) block in open retropubic prostatectomy. Reg Anesth Pain Med 2006;31:91. [Web of Science] [Medline]
8. Kehlet H. Surgical stress: the role of pain and analgesia. Br J Anaesth 1989;63:189–95. [ Free  Full Text]
9. Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P, et al. Effects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery. Anesthesiology 1999;91:8–15. [Web of Science] [Medline]
10. Kehlet H, Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. Br J Anaesth 2001;87:62–72. [Abstract/ Free  Full Text]
11. Bonnet F, Marret E. Influence of anaesthetic and analgesic techniques on outcome after surgery. Br J Anaesth 2005;95:52–8. [Abstract/ Free  Full Text]

Anesth Analg 2007;104:193-197 © 2007 International Anesthesia Research Society