Сравнительная оценка эффективности и безопасности эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады в родах

Антипин Э.Э.

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет (г.Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Недашковский Эдуард Владимирович

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Гордеев Владимир Ильич

доктор медицинских наук,
профессор Корячкин Виктор Анатольевич

Ведущая организация:

Государственное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт - Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 20 апреля 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.087.02 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава ( 194100, г .Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава по адресу: 194100, г .Санкт-Петербург, улица Кантемировская, д.16.

Автореферат разослан « __ » ____________ 2009 года.

Ученый секретарь совета
Д.208.087.02
доктор медицинских наук,
профессор В.Г. Мазур
  

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Лечение родовой боли остается актуальной проблемой практической медицины. Постоянное развитие медицинских технологий стимулирует поиск и разработку новых эффективных и безопасных методов обезболивания, позволяющих обеспечивать благоприятное и безболезненное течение родов

Существует множество исследований, свидетельствующих о том, что эпидуральная анальгезия (ЭА) увеличивает продолжительность родов и количество инструментальных методов извлечения плода (Thorp JA.1996;  Howell CJ., 2000;  Howell CJ .,2001), что она не влияет на процесс родов (Torvaldsen S.,2004;   Roberts CL.,2004) или ускоряет роды (Hawkins JL.,1990; Floberg J.,1986). Дефицит исследований в области нейрофизиологии родовой боли и её значения для процесса родов также не способствует успешному поиску новых безопасных и эффективных способов обезболивания родов

В настоящее время, несмотря на развитие и совершенствование методов лечения родовой боли, результаты влияния анальгезии на роженицу и плод остаются основной темой дискуссии среди анестезиологов, акушеров, неонатологов, а также пациенток ( Van der Vyver M .,2002; Nystedt A .,2004; Howell CJ .,2002) . Осознание важности этой проблемы, появление новых средств и методов анальгезии существенно увеличило интерес к проблеме обезболивания родов как за рубежом, так и в России (Шифман Е.М.. 2005; Gupta JK .,2007; Зильбер А.П.,2005;  Liang CC.,2007) .

В Российской Федерации до настоящего времени обезболивание родов не входит в стандарт акушерского пособия. Не разработаны единые тактика и методики лечения родовой боли при различных акушерских ситуациях и осложнениях беременности и родов. Возрастание роли регионарных методик, применяемых для обезболивания родов, появление новых научных данных о нейрофизиологии родовой боли, создание новых местных анестетиков и утверждение роли адъювантов в ноцицептивной защите позволяют по новому оценить наши возможности в решении такой сложной проблемы как родовая боль.

Наряду с эпидуральной анальгезией в арсенале анестезиолога родильного дома есть еще один весьма эффективный, но, как нам кажется, незаслуженно забытый метод обезболивания родов – паравертебральная блокада(ПВБ). Несмотря на то, что данный метод с успехом может использоваться в акушерстве ( Bonica , 1959; Tenicela и Pollan , 1990; Nair и Henry , 2001) , работы, посвященные применению паравертебральной анальгезии в родах, по-прежнему остаются спорными и малочисленными как в зарубежной медицинской практике, так и в отечественной медицине (Любавина, 2006; Leighton, 2000).

Сложность поставленной задачи определяется необходимостью индивидуального подхода при обезболивании родов в каждом конкретном случае. Лечение родовой боли должно основываться на концептуальном единстве взглядов анестезиолога, акушера и неонатолога на вопросы ее патогенеза. Многие вопросы влияния различных вариантов анальгезии в родах на роженицу, плод и новорожденного до сих пор остаются без ответа.

Успешное решение этих вопросов во многом зависит от поиска новых и возрождения «старых» методик в новом качестве, а также систематизации и расстановки приоритетов применения той или иной методики обезболивания родов, которые позволят нам использовать их с большей эффективностью и безопасностью для матери и плода.

Цель настоящей работы: провести сравнительную оценку эффективности и безопасности эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады для обезболивания родов.

Задачи исследования

• Оценить эффективность купирования болевого синдрома в родах при использовании эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады
• Изучить влияние предложенных методик обезболивания на структуру и продолжительность первого и второго периода родов.
• Провести сравнительный анализ влияния изучаемых вариантов обезболивания родов на состояние основных показателей кровообращения и дыхания у роженицы.
• Оценить влияние эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады на лабораторные и инструментальные показатели плода и новорожденного.

Основные положения, выносимые на защиту

• Поясничная паравертебральная блокада, как и эпидуральная анальгезия, является достаточно эффективным и безопасным методом обезболивания в первом периоде родов.
• Поясничная ПВБ также как и ЭА позволяет нормализовать и ускорить процесс родов и может использоваться в лечении дискоординации родовой деятельности.
• При использовании ПВБ отмечается отсутствие моторной блокады и каких – либо гемодинамических расстройств, а также сохраняется самоконтроль над процессом родов в потужном периоде.

Научная новизна работы

Научная новизна заключается в доказательстве достаточной эффективности и безопасности применения предложенной методики билатеральной поясничной паравертебральной блокады, проводимой методом однократной инъекции на уровне L1 , с использованием раствора ропивакаина гидрохлорида для купирования боли в первом периоде родов. Паравертебральной блокада может быть методом выбора при противопоказаниях к эпидуральной анальгезии, а также и альтернативным методом, обеспечивающим хорошие результаты лечения родовой боли.

Научно-практическая ценность работы

Использована тактика лечения родовой боли с применением методики эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады в условиях родильного блока роддома III категории.

Разработана методика проведения билатеральной поясничной паравертебральной блокады для обезболивания первого периода родов. Изучены возможные осложнения, нежелательные эффекты, их частота и выраженность, влияние на структуру и продолжительность родов в сравнении с традиционной эпидуральной анальгезией.

Показана возможность применения паравертебральной блокады для обезболивания первого периода родов как в условиях крупного перинатального центра, так и в условиях родильных отделений многопрофильных клиник и центральных районных больниц.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы обсуждены на следующих съездах и конференциях:

• Всероссийская междисциплинарная научно-практическая конференция «Критические состояния в акушерстве и неонатологии», 23-26 мая 2007г., г. Балашиха, Московская область.
• Научно-практическая конференция «2-ой Беломорский симпозиум», посвященная актуальным проблемам анестезиологии и реаниматологии, 23-24 июня 2007 г ., г. Архангельск.
• Заседание областной ассоциации анестезиологов-реаниматологов Архангельской области, 23 октябрь 2007г., г. Архангельск.
• IV съезд анестезиологов и реаниматологов Северо–Запада, 24-26 сентября 2007г., г. Санкт-Петербург
• Областная междисциплинарная научно-практическая конференция «Стандарты и протоколы периоперационной анальгезии и обезболивания родов», 11-12 апреля 2008г., г. Архангельск
• Международная конференция молодых ученых «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии» 28 июня 2008г., г. Архангельск

Работа выполнена в рамках НИР «Здоровье населения Европейского Севера (Государственная регистрация 01200802259).

Внедрение результатов работы

Подготовлены лекции и методические рекомендации для слушателей факультета повышения квалификации СГМУ, клинических ординаторов и интернов. Результаты исследований в виде разработанной лечебной тактики при обезболивании родов внедрены в практику МУЗ «Родильный дом им. К.Н.Самойловой» г.Архангельска, МУЗ «Родильный дом им К.А. Гуткина» г.Петрозаводска и МУЗ «Объединенный родильный дом» г. Северодвинск.

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 9 печатных работ в отечественной медицинской литературе.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 26 отечественных и 120 зарубежных источников. Представленный материал иллюстрирован 6 рисунками и 17 таблицами.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Э.В.Недашковский) Северного государственного медицинского университета (ректор - академик РАМН, профессор П.И. Сидоров), расположенной на базе ОАРИТ МУЗ «Родильный дом им. К.Н.Самойловой» (главный врач, Засл. Врач РФ - В.А. Якушин).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материал и методы исследования

В основу исследования положены результаты наблюдения за процессом родов у пациенток, которым проводилось обезболивание родов методом эпидуральной анльгезии и паравертебральной блокады, а также у контрольной группы пациенток, которым обезболивание родов не проводилось.

Предметом научного изучения явилось влияние на структуру родов и состояние роженицы, плода и новорожденного различных методов обезболивания родов. Обследовано 90 пациенток во время первых и повторных срочных родов. В зависимости от используемого метода обезболивания родов, все пациентки были рандомизированы на 2 группы.

1 группа - 30 пациенток, которым с целью купирования болевого синдрома в родах проводилось эпидуральное обезболивание с использованием программируемых шприцевых насосов;

2 группа – 30 пациенток, у которрых с целью обезболивания родов применялась билатеральная поясничная паравертебральная блокада.

Кроме того была выделена 3 группа пациенток – контрольная, у которых обезболивание родов не проводилось. В эту группу вошли роженицы, которые отказались от обезболивания родов. Если в процессе родов возникала необходимость в обезболивании по просьбе роженицы или вследствие возникновения медицинских показаний, то данные пациентки исключались из исследования. Кроме того, если в процессе родов у какой – либо из рожениц этой группы возникали осложнения, требующие проведения интенсивной терапии, то они также исключались из исследования.

Средний возраст пациенток в I группе составил 22,6±2,1 года, во II группе -20,6±2,1 лет, в III группе - 24,2±1,9 года. Достоверных различий между группами не было. Основное количество составили пациентки в первых срочных родах, протекавших в 52% случаев от первой и в 24% случаев от второй беременности. 24% составили повторнородящие, у которых в анамнезе имелось три и более беременностей.

Подбор пациенток в исследуемых группах производился методом случайной выборки. При выборе способа обезболивания родов, с целью рандомизации исследования, использовался метод конвертов. При этом ни врач, ни роженица до вскрытия конвертов не знали какой метод анальгезии родов будет применён.

Учитывая, что пациентки из контрольной группы, у которых возникала необходимость в обезболивании в процессе родов, исключались из исследования, в конечном итоге контрольная группа образовалась из рожениц, у которых отсутствовала какая-либо значительная патология беременности.

Таблица 1. Характер патологии беременности у исследуемых пациенток по группам (абс., %)

Из таблицы 1 следует, что большая часть патологии беременности была сосредоточена в первой и второй группах исследования. При этом данные группы были практически идентичны по характеру и частоте патологии беременности. В контрольной группе не было пациенток с патологией беременности, способной оказать какое – либо значимое влияние на роды или состояние плода. Соответственно, следовало ожидать, что и наименьшее число осложнений родов будет у пациенток в контрольной группе. Данные таблицы 2 подтверждают эти предположения.

Таблица 2. Характер патологии родов у исследуемых пациенток по группам (абс., %)

Большая часть патологии родов была сосредоточена в первой и второй группах исследования. При этом группы практически идентичны по характеру и количеству имевшей место патологии беременности.

У 10 рожениц роды завершились операцией кесарево сечение, при этом ни в одном из приведённых случаев обезболивание не явилось причиной проведения кесарева сечения.

В 1 группе пациенток купирование болевого синдрома проводилось по методу эпидуральной анальгезии Для проведения ЭА использовались катетеры фирмы « B. Braun » (« Perifix »), снабженные антибактериальными фильтрами. Пункцию эпидурального пространства выполняли в положении лежа на боку в асептических условиях. Эпидуральной катетер устанавливался на уровне L2 - L3 или L3 - L4 . Катетер после идентификации эпидурального пространства проводили на глубину 3- 4 см краниально. После закрепления катетера и проведения аспирационной пробы вводилась тест-доза местного анестетика – 3 мл 0,2% раствора ропивакаина. В качестве местного анестетика для продленной эпидуральной анальгезии использовался 0,15% раствор наропина (ропивакаина гидрохлорид, Астра Зенека, Швеция) . Адъювантом к нему добавлялся 0,005% раствор фентанила (2 мкг/мл).

Во второй группе пациенток для проведения поясничной паравертебральной блокады использовался 0,75% раствор ропивакаина гидрохлорида по 10 мл с обеих сторон на уровне верхнего края остистого отростка L1 на расстоянии 1,5- 2 см от средней линии

Оценка адекватности анальгезии проводилась на основе субъективного определения пациенткой интенсивности боли до и после обезболивания в родах с помощью ВАШ - по 100-миллиметровой линейке, измерение силы боли проводили ежечасно в течение первых 3 часов после обезболивания и во втором периоде родов.

Биохимические исследования содержания в плазме крови из вены пуповины у новорожденных на первой минуте жизни, сахара крови ортотолуидиновым методом (норма 3,3-5,5 ммоль/л); электролитов ионоселективным методом на электролитном анализаторе AVL (Австрия): норма натрий 130-156 ммоль/л; кальций 2,3-2,7 ммоль/л Исследование показателей кислотно-основного равновесия и газов крови анализатором фирмы RADIOMETR AVL 995 (Австрия).

Определение степени моторной блокады, вызываемой введением местных анестетиков в эпидуральное пространство, проводили по шкале Бромейдж. Оценка частоты возникновения и выраженности побочных эффектов была направлена на регистрацию случаев развития кожного зуда, задержка мочи, появление тошноты и рвоты, гипертермии, озноба и мышечной дрожи.

Оценка состояния плода проводилась методом кардиотокографии. Оценка состояния новорожденных проводилась по шкале Апгар.

Помимо этого у рожениц проводился мониторинг показателей сердечно-сосудистой системы (неинвазивное АД, ЧСС) и дыхания (ЧД), в том числе с помощью пульсоксиметрии.

Путем клинического наблюдения оценивались продолжительность первого периода родов, динамика раскрытия маточного зева, продолжительность и структура второго периода родов.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере посредством пакета прикладных статистических программ SPSS 14,0 for Windows с использованием соответствующих статистических критериев. Результаты исследований сохранены в виде электронных таблиц в формате Microsoft Access.

Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин, среднеквадратического отклонения, стандартной ошибки средней. При сравнении полученных параметров использованы двусторонний t-критерии Стъюдента для независимых парных выборок и χ2 -тест. Достоверными признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95%. Кроме того, при исследовании скошенных выборок, для сравнения двух независимых групп использовались непараметрические критерии Манна-Уитни с определением медианы и перцентилей 25 и 75. Для сравнения 3 и более независимых групп использовался непараметрический H -тест Краскела-Уоллиса. Результаты математических расчетов представлены в форме промежуточных и итоговых статистических таблиц.

2. Результаты исследования и их обсуждение

Динамика оценки боли по визуально-аналоговой шкале

Критерием эффективности проводимой анальгезии в хирургической клинике считают снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ до 30- 40 мм и менее из ста . Мы знаем, что какой бы не была психологическая подготовка к родам, первые роды в большинстве случаев весьма болезненный процесс. Если при этом возникают какие-либо осложнения, например, в виде дискоординации или необходимости применения родостимуляции, то родовая боль становится черезмерной и может неблагоприятно сказаться на исходе родов как со стороны матери, так и со стороны плода.

Немаловажное значение имеет эмоциональная окраска родовой боли, которая может изменять соотношение между её соматическим и висцеральным компонентами. Со слов женщин, боли на высоте схваток становятся невыносимыми, что приводит не только к физической, но и к эмоциональной усталости.

Таблица 3. Динамика боли по ВАШ на высоте схваток
в течение трех часов после использования ЭА и ПВА
в первом и втором периоде родов, мм ( M ± m , p )

При исходной оценке боли по ВАШ не было выявлено достоверных межгрупповых отличий. В обеих группах пациенток снижение боли на высоте схваток было достоверным и через 1 час оценка по ВАШ составила в первой группе 94,5%, во второй группе – 78,7% от исходных значений. В дальнейшем, в первом периоде родов в группе с ЭА интенсивность боли нарастала незначительно, и во втором периоде родов ни у одной из пациенток она не превышала 20 мм . В группе рожениц, где применялась паравертебральная блокада, к третьему часу первого периода отмечалась некоторое нарастание болевого синдрома, оценка его по ВАШ в среднем не превышала 30 мм .

Боль, связанная с раскрытием цервикального канала, была полностью облегчена и все пациентки испытывали быстрое уменьшение родовой боли от невыносимой в I группе ( 82,6±1,9 ), во II группе ( 83,2±1,7 ) до незначительной ( 5,2±0,9) и ( 14,5±1,8 ), соответственно. Тем не менее, в о втором периоде родов показатели ВАШ в группе с ПВБ превышали аналогичные в группе с ЭА более чем в 2 раза (40.3 ± 3.1 и 14,8 ± 1,5 соответственно).

Промежностное давление плода и боль второго этапа родов не были эффективно заблокированы техникой ПВБ, но пациентки были способны справиться с остаточным тазовым давлением. Они были удовлетворены исполнением блока и согласны подвергнуться паравертебральной блокаде при следующих родах. Всё это позволяет считать полученные результаты применения ПВБ удовлетворительными, а обезболивание адекватным .

Влияние эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады на продолжительность и структуру родов

В обеих группах после выполнения как ЭА, так и ПВБ и развитии эффекта обезболивания время до полного открытии шейки матки (10 см) в первой группе составило 192,5(145; 302) мин, а во второй – 172,5(112;210) мин. Причём, продолжительность периода от начала ПВБ до полного открытия маточного зева не превышала длительности эффективного обезболивания и составила в среднем 3 часа.

Таблица 4. Динамика раскрытия маточного зева в первом периоде родов
при различных вариантах обезболивания (Md, ‰, p)

При принятии решения о времени начала обезболивания родов мы руководствовались следующими критериями:

• начало активной фазы родов и раскрытие шейки матки до 4 см .
• возникновение выраженного болевого синдрома в латентной фазе родов при меньшем раскрытии шейки матки

Во всех случаях назначения обезболивания, когда в процессе родов возникала необходимость назначения окситоцина, анальгезия применялась после начала его использования. Таким образом, мы не можем утверждать, что причиной назначения окситоцина явились используемые методы обезболивания родов. Выявлена достоверная разница во времени раскрытия шейки матки при применени ЭА и ПВБ (таблица 5). Наши данные совпадают с данными других авторов (Leighton BL et al., 2000г).

Таблица 5. Характеристика родовой деятельности во втором периоде, мин (Md, ‰ , p)

Несмотря на то, что в обеих группах длительность второго периода не превысила допустимых в акушерстве пределов, в группе с ЭА продолжительность второго периода была в 2 раза больше, чем в контрольной группе и в группе с ПВБ.

Обращает внимание, что удлинение второго периода родов в группе с ЭА происходило как за счёт увеличения времени опускания головки плода на тазовое дно, так и за счёт удлинения потужного периода. Наши данные согласуются с данными других авторов (Lieberman E. et al., 2002 г.).

По нашему мнению, увеличение времени периода изгнания плода при эпидуральной анальгезии обусловлено торможением побудительного мотива тужиться. При исчезновении ощущения давления на прямую кишку засчет избыточной анальгезии утрачивается самоконтроль над процессом родов и потребность тужиться. При ПВБ ощущение потуг не блокируется, у роженицы сохраняется возможность координировать свои усилия с началом и продолжительностью схваток. В данном случае речь идет об определении приоритета того или иного способа обезболивания родов в зависимости от акушерской ситуации. Вероятно, при возникновении у роженицы преэклампсии с развитием артериальной гипертензии предпочтительнее использование эпидуральной анальгезии. При купировании болевого синдрома у рожениц с дискоординацией родовой деятельности методом выбора может быть использование паравертебральной блокады. 

Динамика показателей системы кровообращения у рожениц

Для оценки влияния каждого из методов анестезии на систему кровообращения рожениц нами использован анализ динамики среднего АД как интегративного показателя органной и соответственно маточно-плацентарной перфузии.

Таблица 6. Динамика среднего АД на этапах исследования, в мм рт ст. (M ± m , p)

Снижение среднего АД у пациенток, получавших эпидуральную инфузию ропивакаина, было более значительным и составило 20% от исходного, в группе же с паравертебральной блокадой – 12,3% (р < 0,05). Прежде всего, это обусловлено более распространенной симпатической блокадой , особенно на фоне скрытой гиповолемии при гестозе, либо развитием синдрома аортокавальной компрессии даже при повороте роженицы с одного бока на другой, при выраженном многоводии и большом объёме живота. Причем у двух пациенток первой группы снижение АД было столь значимым, что потребовало срочной медикаментозной коррекции. Кроме того, постоянное введение местного анестетика в эпидуральное пространство обуславливало сохранение изменений гемодинамики и во втором периоде родов. Однако, в целом можно сделать вывод, что оба метода анальгезии в родах обладают достаточной гемодинамической безопасностью.

Показатели частоты сердечных сокращений и частоты дыханий у рожениц имеют малую клиническую и статистическую значимость, т.к. во многом зависят от эмоциональной составляющей боли, типа темперамента, типа гемодинамики (нормо-, гипо- или гипердинамический) и многих других факторов, корреляция с которыми не является целью данного исследования. Сатурация О₂ в I и II группах у всех рожениц была в пределах 98 – 100% на протяжении всего периода обезболивания родов.

Динамика кардиотокографии у плода

У всех пациенток проводилось исследование состояния плода до и во время обезболивания методом кардиотокографии (КТГ). Оценка данных КТГ проводилась согласно рекомендациям Национального Института Клинического Усовершенствования, США.

Таблица 7. Показатели КТГ в исследуемых группах пациенток

Оценивались данные КТГ у исследуемых групп пациенток до и после обезболивания и в контрольной группе. В большинстве случаев КТГ имело нормальный тип и не изменялось после применения обезболивания. Подозрительный тип КТГ, как правило возникал на фоне применения окситоцина при дистоции родов и заключался в увеличении базальной частоты и, в некоторых случаях, появленим непостоянных децелераций. После проведения ПВБ или ЭА кардиотокограмма нормализовывалась в среднем через 15 минут после развития эффекта анальгезии. Вероятно, это было связано с нормализацией силы и частоты схваток. При возникновении патологической КТГ со снижением вариабельности или появлением осложненных децелераций проводилось срочное родоразрешение, как правило, путем кесарева сечения. Патологический тип КТГ возникал к концу первого периода родов и во всех случаях был связан с компрессией пуповины.

Таким образом, мы можем говорить не только о безопасности используемых нами методик обезболивания родов, но и об их благотворном влиянии на течение родов.

Лабораторные показатели и оценка по шкале Апгар у новорожденных

Здоровые новорожденные имеют оценку по шкале Апгар 7 – 10 баллов. т.е. у них могут быть акроцианоз, некоторое снижение мышечного тонуса и рефлекторной возбудимости за счет физиологичной для них централизации кровообращения при катехоламиновом и эндорфиновом всплеске в родах. Общепринято, что если оценка по шкале Апгар через 5 минут не достигла 7 баллов, то оценку проводят и фиксируют следующие 5 минут до того момента, когда она достигнет 7 баллов и более.

Таблица 8. Оценка новорожденных по шкале Апгар в исследуемых группах ( M ± m , p )

Мы не выявили достоверных различий в оценке новорожденных по шкале Апгар между группами. Все показатели в исследуемых группах соответствовали нормальным значениям у здоровых новорожденных.

Динамическая оценка по шкале Апгар - ценный показатель для объективизации состояния ребенка при рождении, но она не имеет абсолютного значения как в диагностическом, так и в прогностическом плане по следующим соображениям: 25 – 75% новорожденных со значительным ацидозом при рождении имеют нормальную оценку по шкале Апгар. Оценка по шкале Апгар не коррелирует не только с выраженностью ацидоза при рождении, но и с другими возможными метаболическими нарушениями, характером гипоксии (острая или развившаяся на фоне хронической внутриутробной гипоксии). Низкая оценка по шкале Апгар на первой минуте не синоним асфиксии, так как она может быть следствием кардиореспираторной депрессии, соответственно оценка по Апгар не должна быть единственным критерием диагностики асфиксии

Транзиторный ацидоз – пограничное состояние, характерное для всех детей в родах, ибо в этот момент вследствие особенностей маточно – плацентарного кровообращения (его уменьшение , приводящее к периодам гипоксемии у плода во время схваток) pH крови плода всегда уменьшается на 0,08 – 0,2, составляя в момент рождения около 7,27 – 7,29. ( 70 мм .рт.ст. – 9,3 кПа). Ацидоз, развивающийся при рождении, как правило, метаболический (снижение в родах BE на -3 -5 ммоль/л) и лишь у небольшого количества детей смешанный – метаболически – респираторный (около 1/5 здоровых новорожденных ).

Таблица 9. Показатели газового состава и КЩР пуповинной крови
у исследуемых групп новорожденных на первой минуте жизни (Md, ‰, p)

Не было выявлено достоверных различий в показателях pH, РvO₂, РvCO₂ в крови из вены пуповины в исследуемых группах новорожденных. Все показатели соответствовали допустимым нормам на первой минуте жизни.

Метаболический компонент ацидоза (BE) в контрольной группе хотя и укладывался в допустимые пределы, почти в полтора раза превышал аналогичные показатели у детей, родившихся у пациенток, которым проводилось обезболивание родов. Это не значит, что дети в контрольной группе испытывали гипоксию в родах. Но, вероятно, это свидетельствует о большем напряжении работы буферных систем у данной группы новорожденных и, возможно, при возникновении каких-либо осложнений родов у пациенток контрольной группы вероятность развития асфиксии плода была бы выше.

Любое напряжение адаптационных механизмов плода, в том числе засчет внутриутробной гипоксиии или асфиксии в родаха вызывает гипергликемию, за счет гиперсекреции кортизола и адреналина. Глюкоза является маркером эндокринного стресс-ответа на асфиксию. При анализе уровня гликемии у новорожденных были отмечены следующие изменения (таблица 10).

Таблица 10. Уровень глюкозы в пуповинной крови
у исследуемых групп новорожденных, ммоль/л (Md, P, p)

Мы не выявили достоверной разницы в показателях уровня гликемии у исследуемых групп новорожденных. Все показатели были в пределах нормы, что свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния на плод и новорожденного эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады.

Показатели, представленные в таблице 11, не выявили статистически значимой достоверной разницы между группами уровней Na⁺ и гемоглобина в пуповинной крови, все они соответствовали норме у новорожденных в первые сутки жизни.

Таблица 11. Показатели уровня гемоглобина и Na⁺ пуповинной крови крови
у новорожденных на первой минуте жизни (Md, ‰, p)

Таким образом, оценивая в совокупности показатели по шкале Апгар, КЩС, газового состава крови, а также глюкозы и натрия из пуповинной крови на первой минуте жизни в исследуемых группах новорожденных, можно говорить о безопасности для плода и новорожденного применяемых нами методик обезболивания родов. Учитывая, что пациентки первой и второй групп, в отличии от пациенток контрольной группы, имели различную патологию беременности и родов, можно также предполагать благотворное влияние обезболивания на плод и новорожденного в родах. 

Расход препаратов для эпидуральной анальгези и паравертебральной блокады

         Местные анестетики являются слабыми основаниями с pKa от 7,7 до 8,5, что объясняет разницу в связывании с белками плазмы (95% для ропивакаина и 70% для лидокаина). Бупивакаин и ропивакаин имеют низкий UV / MV коэффициент 0,3 проникновения через плаценту .

Расход препаратов для ЭА и ПВБ для обезболивания родов по группам представлен в таблице 12.

Таблица 12. Расход препаратов для эпидуральной анальгезии
и паравертебральной блокады в родах, мг (M±m, p)

Ни в одной из групп не отмечалось токсического влияния местного анестетика. Расход ропивакаина в группе с ПВБ почти в 3 раза превышал расход в группе с ЭА ( 150мг и 56,9±3,2мг соответственно).

Необходимо учитывать, что эпидуральное пространство гораздо более васкуляризировано, чем паревертебральное, и резорбция ропивакаина в кровь происходит достаточно быстро и почти полностью. Рекомендуемая доза ропивакаина для эпидуральной анестезии при кесаревом сечении – 150-200мг, при этом не отмечается какого-либо отрицательного влияния на новорожденного. Если оценить полученные нами результаты, доза в 150мг для ПВБ является безопасной для роженицы и плода.

Расход фентанила в группе с эпидуральной анальгезией составил 75,3±1 мкг.

Характеристика осложнений и побочных эффектов ЭА и ПВБ в родах

В обеих группах у пациенток не отмечалось развития моторной блокады при оценке по шкале Бромейдж. Однако, в группе с эпидуральной анальгезией было отмечено возникновение слабости в одной из нижних конечностей у 6 (19%) пациенток. Эта слабость не мешала их активному передвижению по родзалу, но вызывала определенные трудности в потужном периоде, когда необходимо было приложить значительные усилия с опорой на нижние конечности. Во второй группе мы не наблюдали каких либо двигательных нарушений в нижних конечностях.

Таблица 13. Частота возникновения побочных эффектов
при ЭА и ПВБ у исследуемых пациенток (абс., %)

Частота возникновения тошноты и рвоты составила 16,6% в I группе, 9,9% во II группе и 6,6% в контрольной. 2 случая опиоидиндуцированного кожного зуда наблюдалось у рожениц в группе с эпидуральной анальгезией, но значительного дискомфорта они не вызвали и медикаментозной коррекции не потребовалось. Задержка мочи, потребовавшая катетеризации мочевого пузыря, отмечена у 4 (13,3%) пациентов в группе с ЭА и у 2 (6,6%) пациентов в группе с ПВБ. Возникновение задержки мочи во второй группе можно объяснить развитием у некоторых пациенток брюшного сенсорного дефицита вследствие блокады илео – ингвинальных нервов.

Озноб и мышечная дрожь могут сопровождать неосложнённые роды. В нашем исследовании у 8 (26%) пациенток озноб и мышечная дрожь отмечалась в группе с эпидуральной анальгезией. Причиной вероятно является нарушение баланса между теплопродукцией и теплоотдачей, возникающее в результате симпатической блокады на достаточно большом протяжении. Тошнота и рвота достаточно часто могут сопровождать течение неосложнённых родов и имеют рефлекторный характер при расширении шейки матки. В связи с этим, мы не можем судить о влиянии обезболивания на частоту возникновения тошноты и рвоты в родах.

Во всех группах не отмечалось какого – либо остаточного неврологического дефицита в послеродовом периоде.

Резюмируя данные исследования, необходимо отметить, что далеко не все женщины нуждаются в обезболивании родов. При достаточно эффективной психопрофилактической подготовке и отсутствии патологии беременности и родов показанием к обезболиванию является желание роженицы. При этом необходимо подчеркнуть, что использование эпидуральной анальгезии при открытии шейки матки более 8 см нецелесообразно, так как значительно возрастает вероятность нарушения процесса нормально протекающих родов. В этом случае можно использовать паравертебральную блокаду, которая облегчит боль в нижней части живота и пояснице и не повлияет на дальнейшее течение родов. Для обезболивания во втором периоде родов при использовании ПВБ возможно дополнительное использование пудендальной блокады. В любом случае, решение о необходимости обезболивания родов принимается совместно с акушером – гинекологом с учетом акушерской ситуации и тщательном анализе возможных преимуществ и нежелательных эффектов того или иного метода обезболивания родов в каждом конкретном случае.

ВЫВОДЫ

• Эпидуральная анальгезия в родах с использованием 0,15% ропивакаина с фентанилом 2 мкг/мл и поясничная паравертебральная блокада с использованием 0,75% раствора ропивакаина в равной степени, позволяет обеспечить адекватную анальгезию в первом периоде родов. Оценка по ВАШ при использовании данных методик в первом периоде родов не превышала 30 мм .
• При паравертебральной блокаде в сравнении с ЭА происходит более быстрое расширение маточного зева от 4 до 10 см в первом периоде родов 172,5(112;210) мин и 192,5(145; 302) мин, соответственно (р < 0,05), а также отсутствует влияние на продолжительность второго периода родов. При использовании эпидуральной анальгезии второй период родов увеличивается как за счёт времени опускании головки на тазовое дно (40,25 при ЭА против 12,8 при ПВБ, p <0,001), так и за счёт увеличения времени потужного периода (19,5 при ЭА против 15,1 при ПВБ, p<0,05).
• Эпидуральная анальгезия в родах в сочетании с гиповолемией или аортокавальной компрессией может вызывать значительное снижение артериального давления и требует тщательного контроля за гемодинамикой. При паравертебральной блокаде не отмечается каких-либо гемодинамических нарушений, что делает её в этом плане более безопасной для использования в родах.
• Применение эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады не оказывает отрицательного влияния на плод и новорожденного, а в случае возникновения каких-либо осложнений беременности и родов может улучшить исход для матери и плода. Об этом свидетельствует нормализация КТГ у 5 пациенток в I группе и у 4 пациенток II группы после применения предложенных методик обезболивания родов, а также отсутствие разницы между группами в оценках новорожденных по шкале Апгар, КЩР и газового состава пуповинной крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Методика билатеральной поясничной паравертебральной блокады достаточно проста и доступна, не требует дорогостоящего оснащения. Для её применения достаточно иметь шприц и спинальную иглу диаметром 22 G и длиной 7,5см. У пациенток со слабо выраженным подкожножировым слоем возможно применение внутримышечной иглы. Всё это позволяет использовать данную методику в условиях ЦРБ и малооснащённых больниц.
• При использовании эпидуральной анальгезии в родах необходимо наличие программируемого шприцевого насоса, а также аппаратуры для непрерывного мониторинга гемодинамики. При использовании ПВБ достаточно проконтролировать артериальное давление каждые 10 минут в первые 30 мин после проведения манипуляции, в дальнейшем нет необходимости требовать соблюдения постельного режима и специально отслеживать состояние гемодинамики у пациентки.
• Поясничная паравертебральная блокада может быть эффективно использована в лечении дискоординации родовой деятельности, особенно когда проводится родостимуляция окситоцином и при развитии дистоции шейки матки.
• Паравертебральная блокада может быть с успехом использована при противопоказаниях к нейроаксиальным методам обезболивания родов (коагулопатии, тромбоцитопения, приём антикоагулянтов, посттравматический эпилептический синдром, аномалии позвоночника и др).
• Эпидуральную анальгезию в родах предпочтительно использовать при развитии осложнений беременности и родов, таких как преэклампсия с артериальной гипертензией, а также в тех случаях, когда высока вероятность, что роды могут закончиться операцией кесарева сечения или применением инструментальных методов извлечения плода.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Антипин Э.Э. Сравнение паравертебральной и эпидуральной анестезии в первом периоде родов / Э.Э. Антипин, Д.Н. Уваров, Г.И. Мазуров //В сб. материалов V междисциплинарной научно – практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» 23 – 26 мая 2007 г . – Балашиха, Московская область. – С. 490 – 494.
2. Антипин Э.Э. Эффективность и безопасность паравертебральной анестезии в родах / Э.Э. Антипин, Д.Н. Уваров, Г.И. Мазуров, И.П. Кушев, С.Е. Нестеренко. Э.В. Недашковский //В сб. материалов V междисциплинарной научно – практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» 23 – 26 мая 2007 г . – Балашиха, Московская область. – С. 495 – 453.
3. Антипин Э.Э. Сравнительная оценка методов лечения родовой боли / Э.Э. Антипин, Д.Н. Уваров, Г.И. Мазуров // Тез. Докл. Всероссийской конференции с международным участием «2-й Беломорский симпозиум». – Архангельск, 2007. – С. 29 – 31.
4. Антипин Э.Э. Родовая боль и методы её лечения – «возвращение в будущее»/ Э.Э. Антипин, Д.Н. Уваров, Г.И. Мазуров, И.П. Кушев, С.Е. Нестеренко. Э.В. Недашковский // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2007. – Том I / - №3. – С. 18 – 26.
5. Антипин Э.Э. Люмбальная симпатическая блокада – альтернативный метод обезболивания родов. / Э.Э. Антипин, Г.И. Мазуров, В.А. Якушин и соавт. // В сб. материалов научно – практической конференции «Акушерство и гинекология – проблемы и решения». – Архангельск, 2007. – С. 3 – 6.
6. Антипин Э.Э. Поясничная симпатическая блокада в родах как альтернатива при противопоказаниях к эпидуральной анальгезии / Э.Э Антипин, М.Ф Соснин, Г.И. Мазуров // Материалы IV съезда анестезиологов и реаниматологов северозапада России СПб, 2007. - С.100-101.
7. Антипин Э.Э. Паравертебральная блокада в родах: очевидное и вероятное, но требующее пока дополнительных объяснений / Э.Э. Антипин, Д.Н. Уваров, Г.И. Мазуров // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2008. – Том II / - №3. – С. 58 – 61.
8. Антипин Э.Э. Современная концепция безопасного материнства / А.Н. Баранов, М.А.Мардаровский, Э.Э. Антипин // Экология человека. 2008. - №8 – С. 42 – 46.
9. Антипин Э.Э. Поясничная паавертебральная блокада в обезболивании родов / Э.Э Антипин Г.И. Мазуров Д.Н. Уваров // Вестник интенсивной терапии. 2008.- №4 – С.35 – 38.

Список сокращений

АД - артериальное давление;

ВАШ - визуально-аналоговая шкала;

КТГ - кардиотокография;

КЩС - кислотно-щелочное состояние;

МУЗ - муниципальное учреждениездравоохранения;

МА – местный анестетик;

ОАА – отягощенный акушерский анамнез

ПВБ – паравертебральная блокада

СГМУ - Северный государственный медицинский университет;

ССС - сердечно-сосудистая система;

ЭА - эпидуральная анальгезия;

ФПН – фетоплацентарная недостаточность;

Hb - гемоглобин;