Паравертебральная блокада в акушерстве



Антипин Э. Э.1, Мазуров Г. Н2.,
Якушин В. А.1 Шифман Е. М.2, Филиппович Г. В.2
1МУЗ «Родильный дом им К.Н.Самойловой» г. Архангельск,
2МУЗ «Родильный дом им К. А. Гуткина» г. Петрозаводск

Эпидуральная анальгезия (ЭА) в настоящее время являеся «золотым стандартом» обезболивания родов. Однако и для этого метода обезболивания имеется свой ряд противопоказаний и ограничений (нарушения свертывающей системы крови, различные неврологические заблевания, и т.д.). Использование опиоидов или ингаляционных анестетиков является далеко не самой лучшей альтернативой ЭА. Более эффективным и безопасным методом выбора в подобных клинических ситуациях может служить паравертебральная блокада (ПВБ). Факт того, что болевая иннервация шейки и нижнего сегмента матки осуществляется исключительно симпатическими волокнами, последовательно идущими в синапсы на вставочных нейронах задних рогов спинного мозга через маточное, шеечное, подчревные и аортальное сплетения, поясничный и грудной отделы симпатического ствола объясняет более высокое качество обезболивания при ПВБ, чем при ЭА.

Цель исследования: сравнительное изучение эффективности и безопасности ЭА и ПВБ при обезболивании родов.

Материалы и методы исследования. В основе исследования лежат результаты наблюдения за процессом родов у пациенток, обезболенных методом ЭА (n = 30) и ПВБ (n = 30). В контрольной группе рожениц (n = 30) обезболивание родов не проводилось. При формировании исследуемых и контрольной групп выбор способа обезболивания родов осуществлялся с помощью метода конвертов. ЭА проводилась методом постоянной инфузии 0,15% раствора наропина (ропивакаина гидрохлорид, Астра Зенека, Швеция) при помощи шприцевого перфузора со скоростью 5-10 мл в час. Стартовая доза наропина составляла 10-15 мл. Применяемая нами методика ПВБ заключалась в б илатеральном паравертебральном введении 10 мл 0,75% раствора наропина на уровне L1.

Оценка интенсивности родовой боли проводилась с помощью 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Оценка состояния новорожденных оуществлялась с помощью шкалы Апгар. Кроме того, оценивались продолжительность I и II периода родов, динамика раскрытия маточного зева, показатели гемодинамики рожениц и степень развития моторного блока. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере посредством пакета прикладных статистических программ SPSS 14,0 for Windows с использованием соответствующих статистических критериев.

Результаты и их обсуждение. В I периоде родов п осле начала обезболивания в обеих исследуемых группах пациентками было отмечено быстрое снижение интенсивности боли от невыносимой (I группа – 82,6 ± 1,9; II группа – 83,2 ± 1,7) до незначительной (I группа – 5,2 ± 0,9; II группа – 14,5 ± 1,8). Однако во II периоде интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ в группе с ПВБ была ниже, чем в группе с ЭА, более чем в 2 раза (40,3 ± 3,1 и 14,8 ± 1,5 соответственно).

В группе с ПВБ открытие маточного зева в первом периоде родов от 4 до 10 см происходило в среднем за 172,5 минуты. В группе с ЭА за 192,5 минуты. Продолжительность II периода родов в группе с ПВБ в среднем составила 15,1 минут, в группе с ЭА –19,5 минут. Снижение показателей среднего АД у пациенток, получавших эпидуральную инфузию ропивакаина, было более значительным и составило 20% от исходного, в группе с ПВБ – 12,3% (р < 0,05).

Во всех группах, включая контрольную, постоянный контроль за состоянием плода осуществлялся с помощью метода кардиотокографии (КТГ). Выявленные в ходе исследования с помощью КТГ отклонения в состоянии плода возникали на фоне применения окситоцина при дистоции родов и заключались в увеличении базальной частоты сердечных сокращений, с появлением в некоторых случаях транзиторных децелераций.

Через 15 минут после начала ПВБ или ЭА эти нарушения, как правило, купировались, что можно объяснить нормализацией силы и частоты родовых схваток на фоне развития эффекта анальгезии, что говорит не только о безопасности используемых нами методик обезболивания родов, но и об их благотворном влиянии на течение родов.

Д остоверных различий между иследуемыми группами по показателям pH , РvO2, РvCO2 в крови из вены пуповины новорожденных выявлено не было. Они соответствовали допустимым нормам на первой минуте жизни новорожденного. Выявленный нами метаболический компонент ацидоза (BE) в контрольной группе укладывался в допустимые пределы – 4,6(-2,4; -7,1) , однако почти в полтора раза превышал аналогичные показатели у детей, родившихся в группах, в которых проводилось обезболивание родов методами ЭА и ПВБ. Данный факт не дает нам оснований утверждать, что дети в контрольной группе испытывали гипоксию в родах, тем не менее, он свидетельствует о более значительном напряжении работы буферных систем у новорожденных данной группы. Достоверных различий в оценке новорожденных по шкале Апгар между группами выявлено не было. Все показатели в исследуемых группах соответствовали нормальным значениям у здоровых новорожденных.

Выводы:

  1. ПВБ является эффективным и безопасным методом обезболивания родов, как при наличии противопоказаний к ЭА, так и в качестве альтернативной методики.
  2. Решение о выборе метода обезболивания родов в пользу ЭА или ПВБ должно приниматься с учетом акушерской ситуации и тщательным анализом возможных преимуществ того или иного метода в каждом конкретном случае.

 

III Беломорский симпозиум анестезиологов и реаниматологов, 2009 г., г. Архангельск