Транзиторные неврологические симптомы после спинальной анестезии левобупивакаином 5 мг/мл или лидокаином 20 мг/мл

M. Gozdemir¹, B. Muslu¹, H. Sert¹, B. Usta¹, R. I. Demircioglu¹,
O. F. Karatas² и O. Surgit³
Departments of ¹Anesthesiology,
²Urology and ³General Surgery,
Faith University School of Medicine, Ankara, Turkey.

Транзиторные неврологические симптомы ( TNS ) после спинальной анестезии часто возникают на фоне применения лидокаина. Но подобные нарушения наблюдаются при применении и других анестетиков. Целью данного проспективного, рандомизированного, двойного слепого исследования было определить частоту TNS после спинальной анестезии после применения левобупивакаина или лидокаина.

Методы. В исследовании принимали участие пациенты, которым планировались операции по поводу паховой грыжи, аппендэктомия, операции по поводу варикозной болезни или малые ортопедические операции (60 пациентов, 47 мужчин, 13 женщин, средний возраст 30 лет). По системе ASA все пациенты входили в I или II класс. Всем пациентам выполнялась спинальная анестезия либо 20 мг изобарического левобупивакаина (5 мг/мл), либо 80 мг изобарического лидокаина (20 мг/мл). Отмечалось время начала сенсорного и моторного блоков и наличие побочных эффектов. На 1, 2 и 3 день после операции пациенток опрашивал анестезиолог, который не знал, к какой группе относится пациент. Диагноз TNS ставился, если после анестезии у пациента наблюдались боли в ягодицах, бедрах и/или нижних конечностях.

Результаты. В группе левобупивакаина TNS наблюдались у одного пациента (3,33%), в группе лидокаина у восьми (26,6%) (Р = 0,002). Максимальная скорость наступления сенсорного блока была меньше в группе лидокаина (Р ≤ 0,001). Группы не отличались по показателю наивысшего дерматома сенсорного и моторного блоков.

Заключение. После спинальной анестезии левобупивакаином частота TNS была гораздо ниже, чем в группе лидокаина. Однако видно, что TNS могут возникнуть и на фоне применения левобупивакаина.

Транзиторные неврологические симптомы ( transient neurogical symptoms – TNS ) после спинальной анестезии характеризуются послеоперационной болью или дисестезией в ягодицах или нижних конечностях. Эти симптомы были описаны Schneider и коллегами (1) у четырех пациентов, которым выполнялась спинальная анестезия гипербарическим 5% лидокаином. В дальнейшем эта проблема была изучена в ходе крупных исследований (2, 3). Симптоматику относили к транзиторной неврологической токсичности, также использовался термин «транзиторное корешковое раздражение» (2, 3) до окончательного определения этиологии данной проблемы.

При исследовании TNS чаще всего использовался спинальный анестетик лидокаин. Несколько исследований указывают на то, что лидокаин является причиной TNS после спинальной анестезии (4). По сравнению с лидокаином, бупивакаин в меньшей степени приводит к TNS после спинальной анестезии (2, 5-9). Целью данного проспективного, рандомизированного было определить частоту TNS у пациентов, которые выполнялась субарахноидальная анестезия либо левобупивакаином 5 мг/мл, либо лидокаином 20 мг/мл.

Методы

После получения одобрения местного этического комитета, в исследовании приняло участие 60 пациентов (47 мужчин, 13 женщин, средний возраст 30 лет (20-81 год)). Исследование проспективное, рандомизированное, двойное-слепое. Исследование проходило в период с января 2008 по декабрь 2008 года. По шкале ASA все пациенты относились к I или II классу. Они получали спинальную анестезию перед ортопедической операцией, вмешательством по поводу варикозной болезни, паховой грыжи или аппендицита. Все операции выполнялись при положении пациента на спине. Критериями исключения являлись: острая или хроническая патология, такая как тяжелая деформация позвоночника, операции на спине в анамнезе, неудачные попытки спинальной анестезии в анамнезе, неврологическая патология (рассеянный склероз, повреждения спинного мозга), сахарный диабет, ожирение – ИМТ более 30, аллергия на используемые лекарственные препараты. Все пациенты подписали информированное согласие. Первичной целью исследования было определение частоты TNS после спинальной анестезии, по критериям которые будут описаны ниже. Вторичной целью являлось определение других побочных эффектов спинальной анестезии.

Пациенты случайно распределялись по двум группам, в которых получали либо изобарический левобупивакаин HCI (Chirocaine 5 мг/мл, Abbott , Nycomed Pharma , Elverum , Norway ), либо изобарический лидокаин (20 мг/мл) (рисунок 1).

Рисунок 1. Диаграмма изучения транзиторных неврологическим симптомов у пациентов на фоне спинальной анестезии левобупивакаином или лидокаином.

Оба препарата были приготовлены в дозе по 4 мл таким образом, что анестезиолог не знал, какой препарат он вводит. Так как исследование являлось рандомизированным и двойным-слепым, то доза анестетика была подобрана таким образом, что ее хватало для проведения любой манипуляции (малая ортопедическая, варикозная болезнь, паховая грыжа, аппендэктомия). Пациенты были проинформированы о том, что действие анестезии длится в течение нескольких часов и после операции. Премедикация ни одному пациенту не выполнялась. До операции начиналась внутривенная инфузия раствора Рингера и она продолжалась во время операции со скоростью 10 мл/кг/час. Рутинно выполнялись ЭКГ, контроль АД и пульс оксиметрия.

Спинальная анестезия проводилась следующим образом: в положении сидя пациенту обрабатывали кожу 10% раствором повидон-йода в изопропиле алкоголя. В промежуток L2-3 или L3-4 вводилась 25G single–orifice Quincke cutting-point-type игла (Spinocan, B. Braun Melsungen AG, Melsungen , Germany ). После свободного получения спинномозговой жидкости осуществлялось введение анестетика. После этого немедленно изменялось положение тела пациента в положение лежа с небольшим возвышением головного конца. Во время спинальной анестезии при возникновении гипотонии (снижение среднего АД более чем на 25%) проводилась инъекция 5 или 10 мг эфедрина и болюсное введение 200 мл раствора Рингера. При брадикардии (снижении ЧСС ниже 50 ударов в минуту) вводилось 0,5 мг атропина.

Тест с «уколом булавкой» и определение моторного блока проводились на 3, 5, 10, 15 и 30 минутах, а затем каждые 30 минут. Для определения показателя моторного блока использовалась модифицированная шкала Bromage : 0 – нет паралича (полное сгибание коленей и ступней), 1 – невозможно согнуть выпрямленную ногу (только движения в коленях), 2 – невозможно согнуть ногу в колене (только движения в ступнях), 3 – невозможно согнуть лодыжку (нет движений в стопе и коленях).

Все пациенты находились в больнице до следующего утра после операции и опрашивались одним из исследователей перед выпиской. Через 2 дня опрос проводился по телефону. Исследователи не знали, к какой группе относится пациент. С использованием стандартного списка симптомов, пациентов спрашивали, испытывали ли они следующие симптомы: головную боль, боль в спине, боль не связанную с операцией, сенсорные нарушения, изменения мышечной силы, трудности в физиологических отправления. Особое внимание уделялось симптомам, которые были связаны с нижними конечностями, типам боли и распространению боли (таблица 1).

Таблица 1. Послеоперационный перечень симптомов после спинальной анестезии,
связанных с нижними конечностями.

Пациенты оценивали боль по визуальной аналоговой шкале. TNS диагностировали при боли и/или дизестезии в области ягодиц, бедер и/или нижних конечностях после восстановлении от анестезии в том случае, если болевой синдром не был связан с операцией. Отмечалось время от начала блока до появления TNS . Послеоперационный болевой синдром, включая связанный с TNS , лечили с помощью dexketoprofen trometamol 25 мг по 2 таблетки 2 раза в день.

Через одну неделю после спинальной анестезии, пациентов с TNS вновь опрашивали по телефону. Особое внимание уделяли головной боли, боли в спине, боль в области послеоперационной раны, боли в бедрах, ягодицах, икрах и в других областях. Оценивались симптомы и их продолжительность. У пациентов также спрашивали о степени их удовлетворения после спинальной анестезии.

Первичной целью было определить общую частоту TNS в группах левобупивакаина и лидокаина. Продолжительность наблюдения составила 3 дня. Для сравнения использовалась работа Hampl и коллег (8) о частоте TNS на фоне применения лидокаина. Для обеспечения 80% степени с использованием двустороннего t-теста с α = 0,05 необходима группа из, как минимум, 28 пациентов. Статистический анализ проводился с использованием SPSS , версия 11.0 (SPSS Inc ., Chicago , IL). Демографические характеристики групп сравнивались посредством t-теста и Mann - Whitney U -тест. Общая частота случаев TNS сравнивалась между группами с использованием х 2 -теста. Данные выражались как среднее и диапазон значений (%). Статистическая разница определялась как Р ≤ 0,05.

Результаты

Группы левобупивакаина и лидокаина значительно не отличались по времени достижения максимального блока (таблица 2). Время развития максимального сенсорного блока было значительно дольше в группе левобупивакаина (Р = 0,01, таблица 2). Группы не различались по максимальным показателям сенсорного и моторного блоков (таблица 2).

Таблица 2. Характеристика пациентов и показатели спинальной анестезии.

Во время операции, 2 пациента из группы левобупивакаина и 3 из группы лидокаина жаловались на боль во время операции. В этих случаях спинальная анестезия дополнялась внутривенным введением фентанила, общего обезболивания не потребовалось. Гипотония и брадикардия наблюдалась у двоих пациентов в каждой группе.

TNS развились у одного пациента (1/30, 3,33%) в группе левобупивакаина и у восьми пациентов (8/30, 26,6%) в группе лидокаина (Р = 0,002, таблица 3). У девяти пациентов с TNS развилась двусторонняя симптоматика. Через неделю клиники TNS отмечено не было. Распределение болевого синдрома представлено в таблице 3. У более чем половины пациентов боль распространялась на различные зоны, включая ягодицы, бедра и нижние отделы ног (таблица 3). Среди восьми пациентов в группе лидокаина, которые испытывали TNS , выраженность болевого синдрома варьировала от 1/10 до 6/10 (в среднем 3/10).

Таблица 3. Транзиторные неврологические симптомы
после спинальной анестезии в обеих группах

Один пациент, у которого развилась TNS после анестезии на фоне левобупивакаина, получал 20 мг препарата для удаления варикоцеле. Уровень боли составил 6/10 с иррадиацией в ягодицы и бедра. Боль возникла на следующий день после операции и купировалась через 72 часа. Нарушений мочеиспускания и дефекации отмечено не было. Холодовой тест и тест с булавкой не показал гиперальгезии или потери чувствительности, глубокие рефлексы сухожилий не нарушены. Радиограммы поясничного отдела позвоночника не выявили патологии. Эти данные совпадают с TNS . Все пациенты с TNS в группе лидокаина хорошо ответили на терапию НПВП (dexketoprofen trometamol).

У двух пациентов из группы левобупивакаина наблюдались затруднения в пассаже мочи в течение первых 24 часов после спинальной анестезии. Умеренная послеоперационная тошнота в день операции наблюдалась у трех пациентов из группы левобупивакаина и у четырех в группе лидокаина. Через неделю у одного пациента в каждой группе наблюдался постпункционный болевой синдром, который был купирован консервативно. Эти пациенты не жаловались на боли в спине.

Обсуждение

Возникновение TNS связано с анестетиком, который используется во время анестезии (4). Было показано, что лидокаин связан с TNS больше, чем другие анестетики (4). Как результат темой обсуждения является поиск альтернативных препаратов. Например, применение бупивакаина приводит к снижению частоты TNS (2, 4-9). Левобупивакаин, который является одним из стереоизомеров бупивакаина (10), похож на бупивакаин по обезболивающим свойствам (11) и должен обладать меньшей частотой развития TNS . При обзоре литературы была найдена лишь одна публикация о частоте TNS на фоне приема левобупивакаина (12). Данное исследование было разработано специально для ликвидации подобного пробела.

Авторы обнаружили, что частота TNS на фоне спинальной анестезии левобупивакаином была гораздо ниже, чем после применения лидокаина (3% против 27%). Эти данные совпадают с исследованиями бупивакаина (2, 3, 5, 6, 9), а также с данными единственного исследования левобупивакаина (12). В ходе данного исследования, у 30 пациентов на фоне применения левобупивакаина TNS не развилась, а в группе лидокаина таких пациентов было 3. Симптомы купировались в течение 24 часов.

Частота TNS после спинальной анестезии лидокаином составляет 0-40% (9, 13-16). В ходе настоящего исследования данная частота составила 26,6%. Авторы использовали дозировку в 20 мг/мл (2%) раствора лидокаина. В предыдущих исследованиях концентрация была следующей: 2% или 5% (5, 17), 1% или 5% (18), 2%, 1% или 0,5% (5). Концентрация не влияет на частоту TNS , поэтому следует искать другие причины.

Физиологический механизм TNS до конца не ясен. В 1993 году Schneider и коллеги (1) описали четырех пациентов с транзиторной болью в ягодицах и/или нижних конечностях после спинальной анестезии гипербарическим 5% лидокаином на 7,5% декстрозе. Авторы полагали, что симптомы возникали вследствие высокой концентрации и гипертонуса раствора анестетика. Дальнейшие исследования концентрации лидокаина (5, 17-20), концентрации глюкозы (5) и осмолярности (17) показали, что данные показатели не влияют на риск развития TNS .

К факторам риска развития TNS на фоне лидокаина относятся литотомическое положение и амбулаторный статус (6), а ранняя мобилизация не оказывает влияния (21, 22). TNS также может развиться на фоне спинальной анестезии с другими анестетиками (4). Исследования на животных показали, что местные анестетики обладают нейротоксичным действием (23-26), но исследования на волонтерах, которые получали лидокаин при спинальной анестезии, не показали постоянных электрофизиологических аномалий у пациентов с TNS (27).

Ограничением данного исследования являлось небольшой размер группы. В эпидемиологическом исследовании пациентов после спинальной анестезии было показано, что из 744 пациентов, которые получали бупивакаин, лишь у 10 (1,3%) развилась TNS (6). Частота TNS на фоне применения левобупивакаина также кажется низкой, поэтому необходимы крупные исследования с большим количеством пациентов. Также полезно проспективно сравнить левобупивакаин и бупивакаин, что является следующим этапом в нашем институте.

В заключении можно сказать, что частота TNS на фоне применения левобупивакаина ниже, чем на фоне применения лидокаина. Однако, все-таки, TNS может развиваться на фоне использования левобупивакаина.

Список литературы

1. Schneider M, Ettlin T, Kaufmann M, Schumacher P, Urwyler A, Hample K, Arthur AV. Transient neurologic toxicity after hyperbaric subarachnoid anesthesia with 5% lidocaine. Anesth Analg 1993; 76: 1154–7.
2. Hampl KF, Schneider M, Ummenhofer W, Drewe J. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia. Anesth Analg 1995; 81: 1148–53.
3. Tarkkila P, Huhtala J, Tuominen M. Transient radicular irritation after spinal anaesthesia with hyperbaric 5% lignocaine. Br J Anaesth 1995; 74: 328–9.
4. Zaric D, Pace NL. Transient neurologic symptoms (TNS) after spinal anesthesia with lidocaine versus other local anesthetics. Cochrane Database Syst Rev 2009; 15: CD003006.
5. Pollock JE, Neal JM, Stephenson CA ,Wiley CE. Prospective study of the incidence of transient radicular irritation in patients undergoing spinal anesthesia. Anesthesiology 1996; 84: 1361–7.
6. Freedman JM, Li D-K, Drasner K, Jaskela M, Larsen B,Wi S. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia: an epidemiologic study of 1,863 patients. Anesthesiology 1998; 89: 633–41.
7. Tarkkila K, Huhtala J, Tuominen M. Transient radicular irritation after bupivacaine spinal anesthesia. Reg Anesth 1996; 21: 26–9.
8. Hampl KF, Heinzmann-Wiedmer S, Luginbuehl I, Harms C, Seeberger M, Schneider MC, Drasner K. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia: a lower incidence with prilocaine and bupivacaine than with lidocaine. Anesthesiology 1998; 88: 629–33.
9. Keld DB, Hein L, Dalgaard M, Krogh L, Rodt SA. The incidence of transient neurologic symptoms (TNS) after spinal anaesthesia in patients undergoing surgery in the supine position. Hyperbaric lidocaine 5% versus hyperbaric bupivacaine 0.5%. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 285–90.
10. McLeod GA, Burke D. Levobupivacaine. Anaesthesia 2001; 56: 331–41.
11. Glaser C, Mayrhofer P, Zimpfer G, Heinz MT, Sitzwohl C, Kapral S, Schindler I. Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for spinal anesthesia. Anesth Analg 2002; 94: 194–8.
12. Breebaart MB, Vercauteren MP, Hoffmann VL, Adriaensen HA. Urinary bladder scanning after day-case arthroscopy under spinal anaesthesia: comparison between lidocaine, ropivacaine, and levobupivacaine. Br J Anaesth 2003; 90: 309–13.
13. Ostgaard G, Hallara°ker O, Ulveseth OK, Flaatten H. A randomised study of lidocaine and prilocaine for spinal anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 436–40.
14. Salazar F, Bogdanovich A, Adalia R, Chaba?s E, Gomar C. Transient neurologic symptoms after spinal anaesthesia using isobaric 2% mepivacaine and isobaric 2% lidocaine. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 240–5.
15. Pollock JE. Transient neurologic symptoms: etiology, risk factors, and management. Reg Anesth 2002; 27: 581–6.
16. Fanelli G, Daneli G, Zasa M, Baciarello M, Di Cianni S, Leone S. Intrathecal ropivacaine 5mg/ml for outpatient knee arthroscopy: a comparison with lidocaine 10 mg/ml. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 109–15.
17. Hampl KF, Schneider MC, Pragger H, Gut J, Drewe J, Drasner K. A similar incidence of transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with 2% and 5% lidocaine. Anesth Analg 1996; 83: 1051–4.
18. Tong D,Wong J, Chung F, Friedlander M, Bremang J, Mezei G, Streiner D. Prospective study on incidence and functional impact of transient neurologic symptoms associated with 1% versus 5% hyperbaric lidocaine in short urologic procedures. Anesthesiology 2003; 98: 485–94.
19. Pollock JE, Liu SS, Neal JM, Stephenson CA. Dilution of spinal lidocaine does not alter the incidence of transient neurologic symptoms. Anesthesiology 1999; 90: 445–50.
20. Imbelloni LE, Gouveia MA, Cordeiro JA. Low dose of lidocaine: comparison of 15 with 20 mg/ml with dextrose for spinal anesthesia in lithotomy position and ambulatory surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 856–61.
21. Silvanto M, Tarkkila P, Makela MJ, Rosenberg PH. The influence of ambulation time on the incidence of transient neurologic symptoms after lidocaine spinal anesthesia. Anesth Analg 2004; 98: 642–6.
22. Cramer BG, Stienstra R, Dahan A, Arbous MS, Veering BTh, Van Kleef JW. Transient neurological symptoms with subarachnoid lidocaine: effect of early mobilization. Eur J Anaesthesiol 2005; 22: 35–9.
23. Drasner K, Sakura S, Chan VW, Bollen AW, Ciriales R. Persistent sacral sensory deficit induced by intrathecal local anesthetic infusion in the rat. Anesthesiology 1994; 80: 847–52.
24. Lambert LA, Lambert DH, Strichartz GR. Irreversible conduction block in isolated nerve by high concentrations of local anesthetics. Anesthesiology 1994; 80: 1082–93.
25. Huang YF, Pryor ME, Mather LE, Veering BT. Cardiovascular and central nervous system effects of intravenous levobupivacaine and bupivacaine in sheep. Anesth Analg 1998; 86: 797–804.
26. Marganella C, Bruno V, Matrisciano F, Reale C, Nicoletti F, Melchiorri D. Comparative effects of levobupivacaine and racemic bupivacaine on excitotoxic neuronal death in culture and N-methyl-D-aspartate-induced seizures in mice. Eur J Pharmacol 2005; 518: 111–5.
27. Pollock JE, Burkhead D, Neal JM, Liu SS, Friedman A, Stephenson C, Polissar NL. Spinal nerve functions in five volunteers experiencing transient neurologic symptoms after lidocaine subarachnoid anesthesia. Anesth Analg 2000; 90: 658–65.

Address:
Muhammet Gozdemir
Department of Anaesthesiology
Fatih University School of Medicine
Alparslan TurkeS Caddesi No. 57
06510 Ankara
Turkey

e-mail: doktormuhammet@yahoo.com

Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 59–64