Эпидуральный лидокаин-бикарбонат-адреналин или левобупивакаин для неотложного кесарева сечения: рандомизированное контролируемое исследование.

J. Allam¹ , S. Malhotra^{1 ,†}, C. Hemingway² and S. M. Yentis³
1 Obstetric Anaesthetic Fellow ,
2 Operating Department Practitioner and
3 Consultant Anaesthetist,
Chelsea and Westminster Hospital,
369 Fulham Road, London SW10 9NH, UK

Резюме. Эпидуральные смеси, содержащие лидокаин с адьювантами или без адьювантов, обычно используются для перевода эпидуральной анальгезии родов в анестезию при экстренном кесаревом сечении, но прямых сравнений с альтернативными препаратами, используемыми без адьювантов в этой ситуации - немного. В предполагаемом двойном слепом исследовании, мы сравнили свежеприготовленную смесь лидокаина – бикарбоната - адреналина (заключительные концентрации 1.8 %, 0.76 % и 1: 200 000, соответственно) с нашим стандартным препаратом, 0.5 % левобупивакаином для расширения эпидуральной блокады при экстренном кесаревом сечении. Используя технику последовательного анализа, были проанализированы данные 40 блоков у женщин, получавших эпидуральную анальгезию родов и потребовавших подъема уровня для кесарева сечения, было в случайном порядке назначено введение 20 мл эпидурального раствора в течении 3 мин. Первый анализ (n = 40) указал, что исследование должно быть остановлено, поскольку были найдены существенные различия в наших первичных результатах. Медиана (IQR [диапазон]) времени достижения сенсорного блока до T5 и холодового до T4 была, соответственно, 7 (6-9 [5-17]) минут и 7 (5-8 [4-17]) минут при использовании смеси лидокаина - бикарбоната- адреналина и 14 (10-17 [9-31]) минут и 11 (9-14 [6-30]) минут для левобупивакаина (p = 0.00004 и 0.001, соответственно). До- и интраоперационное дополнительное введение, уровень болевых ощущуний, побочные эффекты у роженицы и результаты новорожденных (исключая пять женщин, которые подверглись инструментальному родоразрешению) были сходны между группами. Седация женщин во время операции (измерялась по 10-балльной шкале) была больше при использовании лидокаина - бикарбоната- адреналина (4.5 (3-8 [1-9])), чем при использовании левобупивакаина (3 (1-4 [1-7])), но не так значительно (p = 0.07). Мы заключаем, что эпидуральное введение смеси лидокаина - бикарбоната- адреналина вдвое сокращает время начала расширения эпидуральной анальгезии для кесарева сечения, хотя существует возможность выраженной седации роженицы.

Текст статьи.

При расширении эпидуральной анальгезии в родах для экстренного кесарева сечения, выбор местного анестетика для достижения быстрой и надежной эпидуральной анестезии остается неясным. Недавний опрос ведущих акушерских анестезиологов Великобритании, [1] нашел, что в этой ситуации используются 13 комбинаций местных анестетиков и адьювантов, 2%-ым лидокаином (одним или в комбинации) пользуются 40 % респондентов, 0.5 % левобупивакаином или бупивакаином, пользуются 72 % респондентов (некоторые респонденты используют в практике больше одного препарата). В нашем отделении левобупивакаин - стандартный агент, используемый в этой ситуации, он был принят в результате предыдущих исследований, которые не показали никакого преимущества альтернативных прапаратов [2-4], и из-за превосходящего профиля безопасности левобупивакаина по сравнению с бупивакаином [5,6]. Использование левобупивакаина недавно рекомендовалось как лучший метод расширения эпидуральной анальгезии для экстренного кесарева сечения [7].

Мы выяснили, что стажеры, ротирующиеся в нашем отделении часто сообщают об использовании смеси лидокаина - бикарбоната- адреналина в других отделениях, когда требуется более быстрое начало блока, например, когда плод скомпрометирован. Эта смесь была описана в литературе и для планового [8-11] и для экстренного [12-14] кесарева сечения, а контакты с небританскими анестезиологами подтвердили, что эта смесь также широко используется во всем мире. Однако, хотя дополнение бикарбоната к лидокаину приводит к быстрому началу анестезии при плановом кесаревом сечении [11] и ускоряет начало действия лидокаина, при использовании его для расширения родовой анальгезии при экстренном кесаревом сечении [14], нам не известны исследования об экстренной эпидуральной анестезии, которые сравнивают смеси лидокаина - бикарбоната с другими препаратами, разрешенными в Великобритании, хотя лидокаин без бикарбоната, как описывалось, имеет преимущество перед бупивакаином в этой ситуации [3,15].

Цель нашего исследования состояла в том, чтобы сравнить смесь лидокаина – бикарбоната - адреналина с нашим стандартным препаратом, левобупивакаином, при расширении эпидуральной анальгезии в родах до анестезии при экстренном кесаревом сечении.

Методы

После одобрения местным исследовательским этическим комитетом, у женщин, получающих обезболивание родов смесью 0.1 % бупивакаина и 2 µg.мл?1 фентанила методом пациент-контролируемой анальгезии (болюсы по 5 мл; 15 минутное ожидание и последующая инфузия 3 мл.ч?1), было получено информированное письменное согласие. Критериями включения были: эффективная анальгезия, физический статус ASA 1 или 2, начавшиеся роды, одноплодная беременность и беременность ? 36 недель. Пациентки не включались в исследование, если они получали петидин в пределах предыдущих 4 ч или если у них была преэклампсия/эклампсия, дородовое кровотечение или какая-нибудь форма сердечной патологии. Если было принято решение о переходе к экстренному кесареву сечению (категория 2 или 3) [16], их согласие было подтверждено, и они были беспорядочно отнесены методом машинно-генерируемых случайных чисел к одной из двух групп, эти данные были запечатаны в конверты. Пациентки исключались из исследования, если они ранее получили болюсно эпидурально бупивакаин в концентрации более чем 0.1 % или если они отозвали свое согласие.

Женщинам из группы лидокаина назначали 20 мл свежеприготовленной смеси, сделанной следующим образом: бикарбонат натрия без консерванта 2 мл 8.4 % (BP Minijet^® 10 ml, International Medication Systems (UK) Ltd, Dunstable, UK) был добавлен в шприц, содержащий 20 мл 2 % лидокаина без консервантов (Antigen Pharmaceuticals, Tipperary, Ireland or Hameln Pharmaceuticals, Gloucester, UK). После деликатного встряхивания шприца, чтобы помочь смешиванию, из раствора удаляли 2 мл, чтобы оставалось 20 мл, и добавляли 0.1 мл адреналина в разведении 1:1000 (Martindale Pharmaceuticals, Romford, UK or Hameln Pharmaceuticals). Смесь готовилась непосредственно перед введением, потому что предыдущие исследования показали, что адреналин начинает разлагаться после смешивания [17]. Заключительные концентрации в этой смеси были лидокаин 1.8 %, бикарбонат натрия 0.76 % и адреналин 1:200 000. Женщины из группы левобупивакаина получали 0.5 % левобупивакаин. Опиаты в смесь не были включены.

Женщины переводились в операционную и полностью обследовались. Анестезиолог, не знающий распределения по группам оценивал существовавший ранее сенсорный блок, чтобы осветить тактильную (точка, в которой капли хлорида этила сначала ощущались как «нормально») и холодовую чувствительность (точка, в которой капли хлорида этила сначала ощущались как «ледяные»), проверяя от низа живота вверх. При обоих методах чувствительность сравнивалась с верхней частью плеча. Также оценивался моторный блок (1 = полная подвижность ног; 2 = отсутствие движения бедра, но движение в коленях и стопах; 3 = отсутствие движения колена, но движение в стопах; 4 = отсутствие движения ног). После отрицательной аспирации из эпидурального катетера, 20 мл раствора для исследования вводились эпидурально в течение 3 мин.. Спустя пять минут после окончания инъекции, развивающийся блок оценивался каждые 2 мин.. Первичной мерой результата было время до достижения двустороннего тактильного блока с использованием капель хлорида этила до T5 (определен как уровень нижней грудной складки). Если это не было достигнуто в течение 20 минут с окончания инъекции, позволялось до двух дальнейших болюсов по 5 мл того же самого раствора для исследования; если они были безрезультатны, обеспечивалась альтернативная анестезия (спинальная или общая). Боль во время операции купировалась эпидуральными болюсами по 5 мл раствора для исследования (до максимального полного объема 30 мл у пациента) и затем внутривенно альфентанил (250 - µg болюсы), эпидурально опиаты (диаморфин 3 мг или фентанил 50-100 µg) или общая анестезия. Снижение артериального давления больше чем на 30 % от исходного или систолическое давление ниже 100 mmHg, купировали болюсами по 50 µg фенилэфрина и 200 мл раствора Хартманна.

Особенности роженицы, продолжительность эпидуральной анальгезии и полная доза бупивакаина в родах, а так же показания к операции и существовавший ранее сенсорный/моторный блок регистрировались. Другие документировавшиеся результаты, включали время достижения сенсорного блока к холоду до T4 (определенного как уровень сосков), моторный блок, пред- и интраоперационное дополнение местных анестетиков, полный объем внутривенной жидкости, полную дозу фенилэфрина и сердечно-сосудистые изменения. В конце операции, пациентов просили оценить (1-10) их боль во время операции, тошноту/рвоту и седацию. Анестезиолог также оценивал частоту развития рвоты (лечилась 50 мг циклизина внутривено в течение 3 минут, если произошло больше двух эпизодов рвоты в отсутствие гипотонии), и степень седации. Также регистрировались количество баллов по Apgar и результаты анализа газов пуповиной крови.

Исследование было проведено с использованием техники последовательного анализа, двойного треугольного теста с анализом выживания, основанным на первичном результате (время тактильного блока до T5), и ожидаемых пропорций, готовых ко времени t 70 % для лидокаина и 50 % для левобупивакаина, основанного на предыдущих исследованиях [2-4,14,15]. Временные исследования были запланированы после того, как были изучены каждые 40 пациентов. Пакет программ (pest[Planning and Evaluation of Sequential Trials]; version 3.0; University of Reading, UK), использовался, чтобы проектировать и анализировать исследование. Согласно конструкции программного обеспечения, останавливающие границы (для двойного треугольного теста, включая равные но противоположные треугольники перекрывания) автоматически регулируют границы после каждого временного анализа, чтобы составлять многократные сравнения, позволяя исследованию остановиться, когда/если статистическое значение будет достигнуто [18]. Другие результаты были сравнены, используя критерий суммы разряда Mann-Whitney и точный критерий Fisher'а. Статистическое значение было взято как p <0.05.

Результаты

При первом временном анализе, 139 женщин согласились участвовать, у 46 потребовалось оперативное родоразрешение. Шесть из них были исключены из исследования из-за получения препаратов перед исследованием, из-за смещенных эпидуральных катетеров или из-за того, что экстренность препятствовала приверженности протоколу либо адекватному сбору данных. Из оставшихся 40 пациенток, все из которых должны были подвергнуться кесареву сечению, пять подверглись инструментальному родоразрешению после осмотра в операционной (четыре в группе лидокаина и одна в группе левобупивакаина); время начала их блока было включено в анализ.
Характеристика пациентов, показания для оперативного родоразрешения и детали эпидуральной анальгезии были сходны между группами (Табл 1).

Таблица 1
Характеристика пациентов, показания для оперативного родоразрешения и детали эпидуральной анальгезии
у женщин, получавших эпидурально 20 мл лидокаина-бикарбоната-адреналина или левобупивакаина.
Данные являются средними (SD), цифра (пропорция) или медиана (IQR [диапазон]).

*1 = полная подвижность ног; 2 = отсутствие движения в бедрах с возможностью движения в коленях и стопах; 3 = отсутствие движения в коленях, но движение в стопах; 4 = отсутствие подвижности ног.

Первый временной анализ показал, что при использовании лидокаин-бикарбонат-адреналиновой смеси требовалось значительно меньше времени для достижения тактильного блока на уровне T5, чем при использовании левобупивакаина, (p = 0.00004), и выяснилось, что исследование должно быть остановлено. Кривая скорости достижения тактильного блока на уровне T5 относительно времени показана на Рис. 1. Медиана (IQR [диапазон]) времени достижения тактильного блока на уровне T5 7 (6-9 [5-17]) минут при использовании лидокаина-бикарбоната-адреналина и 14 (10-17 [9-31]) минут при использовании левобупивакаина. Время достижения холодового блока на уровне T4 было также быстрее при использовании лидокаина-бикарбоната-адреналина (7 (5-8 [4-17]) минут, чем при использовании левобупивакаина (11 (9-14 [6-30]) минут; p = 0.001).

Рисунок 1. Выживание Изображена скорость достижения тактильного блока на уровне T5 в течение времени у женщин, получавших эпидуральный болюс лидокаин-бикарбонат-адреналиновой смеси (—) или левобупивакаина (- - -). Диаграмма штриховой ячейки показывает медиану (вертикальная центральная линия), IQR (ячейка) и амплитуда (штрихи). В группе левобупивакаина одна пациентка не достигла блока до T5 в течение 30 мин.

Эпидуральное добавление перед началом операции требовалось только в группе левобупивакаина, хотя это различие не было статистически существенным (Табл. 2). Интраоперационное добавление было также более принято в группе левобупивакаина, но это различие не было существенным (Табл. 2). У пяти из шести пациенток в группе левобупивакаина, требовавших интраоперационного добавления, это происходило при возникновении боли, воникшей в пределах 60 минут после первого введения, и в одном случае это было при длительной операции (> 60 минут). Двум из трех пациенток в группе лидокаина, требовавших интраоперационного добавления, оно было сделано при возникновении боли, третьей - при длительной операции (> 60 минут).

Таблица 2.
Анестезиологическая и интраоперационная детализация о женщинах, получающих
эпидуральные 20 мл болюсы лидокаин-бикарбонат-адреналиновой смеси или левобупивакаина
во время кесарева сечения. Значения - число (пропорция) или медиана (IQR [амплитуда]).

^* Некоторые пациентки получали более одного дополнительного введения

^† Все три пациентки получили комбинированную спинально-эпидуральную анестезию. Одной пациентке интраоперационно продолжала требоваться общуая анестезия.

^‡ Одной пациентке продолжала требоваться общуая анестезия в связи с кровотечением.

Все другие результаты (Табл. 2), включая состояние новорожденных (Табл. 3), были сходны между группами, и хотя седация в оценке пациентами была больше в группе лидокаина, это различие не было существенно ( Табл. 2).

Таблица 3.
Состояние новорожденных у женщин, получавших эпидуральные 20 мл болюсы
лидокаин-бикарбонат-адреналиновой смеси или левобупивакаина во время кесарева сечения.
Значения - медиана (IQR [амплитуда]) или среднее (SD).

Послеоперационно три пациентки жаловались на зуд (одна в группе лидокаина-бикарбоната-адреналина и две в группе левобупивакаина) и одна на боль в плече в группе лидокаина-бикарбоната-адреналина.

Обсуждение

Мы нашли, что раствор лидокаина-бикарбоната-адреналина начинает действовать в два раза быстрее левобупивакаина, расширяя возможности эпидуральной анестезии при экстренном кесаревом сечении. Хотя в группе лидокаина был исходный более высокий средний уровень существовашего ранее температуорного и тактильного блока, это различие не было значимым, а более быстрое начало не предполагает никакой взамосвязи между высотой существовавшего ранее блока и временем его начала [2-4]]. О времени начала блока при использовании лидокаина во время экстренного кесарева сечения было издано недостаточное количество работ. Lam и др. сообщили об отсутствии чувствительности к булавочному уколу до T6 в пределах среднего (SD [диапазон]) через 5.2 (1.5 [2-8]) минуты после эпидурального болюса лидокаина-бикарбоната-адреналина с 75 µg фентанила; время начала блока без бикарбоната было 9.7 (1.6 [6-12]) минут [14]. Goring-Morris и Russell [14], используя лидокаин-фентанил-адреналин, нашли, что среднее время начала тактильного блока на уровне T7 - 13.8 мин.. Gaiser с соавт. [13] сообщили о времени начала холодового блока на уровне T4 при использовании смеси лидокаина-бикарбоната-адреналина через 4.4 (1.6) мин.. Невозможно экстраполировать одно исследование на другое из-за различий между режимами эпидуральной анальгезии в родах; способах, которыми вводится эпидуральный болюс (то есть объем и скорость инъекции); времени, с которого начато измерение, конечная точка в течение 'времени начала' (то есть дерматомальный уровень и сенсорная модальность) и контингент исследования. Мы были удивлены тем, как быстро развивалось начало блока при применении смеси лидокаина-бикарбоната-адреналина, и ретроспективно наш протокол был возможно чрезмерно пессимистическим, и это определило, что блок должен быть оценен каждые 2 минуты, начиная с 5 минуты после окончания эпидурального болюса. Если бы мы оценивали блок каждые 30 сек после болюса, также, как и Gaiser и др. [13], мы, возможно, сделали бы вывод о еще более быстром начале блока (хотя такой тяжелый режим оценки делает клиническую ведение женщин более сложным).

Лидокаин, из-за более низкого pKa, как полагают, имеет более быстрое, чем бупивакаин начало действия, поскольку большая часть неионизированного препарата доступна к проникновению через мембрану нейрона при pH тела. Ранние рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие эпидуральный лидокаин с бупивакаином во время планового кесарева сечения поддерживают это мнение[9,19,20]. Однако, при проведении экстренного кесарева сечения более свежие работы [2,15] не нашли никакого существенного различия во времени начала действия между лидокаином- адреналином (с фентанилом) и 0.5 % бупивакаином. Ни одно из тех исследований, однако, не включало бикарбонат в исследуемую смесь. Добавление бикарбоната натрия к лидокаину, как принято считать, увеличивает неионизированную фракцию лидокаина, повышая pH фактор, и, таким образом, ускоряя проникновение через мембраны нейронов [21]. Это влияние на действие лидокаина демонстрировалось и при плановом [8,10,22] и при экстренном кесаревом сечении [14], но мы не знаем ни о каких сравнениях между лидокаином-бикарбонатом и бупивакаином или левобупивакаином в критических ситуациях. Поэтому широко распространенное использование смесей бикарбоната и лидокаина при экстренном кесаревом сечении было основано на косвенных свидетельствах.

Хотя мы не нашли никакого существенного различия в интраоперационных поддерживающих дозах, в группе левобупивакаина (32 %) они кажутся большими, чем мы предварительно нашли при его применении в течение экстренного кесарева сечения (20 %) [4]. Потребность в поддерживающих дозах у женщин в группе лидокаина-бикарбоната-адреналина (19 %) также кажется выше той, о которой предварительно сообщалось (0-17 %) [12,13]. Мы предварительно отметили относительно высокую потребовность в дополнительном введении в нашем отделении [2-4] и приписали это комбинации завышенных ожиданий женщин и относительно неопытного акушерского персонала (продолжительность операции, превышающая 1 час была весьма нередкой). Наше исследование включало для различий качество анестезии и частоту поддержания, хотя анализ показал, что для обнаружения отличий в частоте возникновения с 80%-ой уверенностью, потребуются >100 субъектов в группу. Мы также нашли относительно высокую частоту развития рвоты, которая, возможно, была связана с высокой частотой поддерживающих доз, 26-38 %, в сравнении с 10-32 % при применении подобных препаратов [14,15]. Однако, хотя частота развития тошноты и рвоты была относительно высока, их серьезность была относительно низка (средний дискомфорт по ВАШ=3). В других исследованиях, частота развития тошноты и/или рвоты при применении различных местных анестетиков не была значимо различной.

Седация, по оценке пациентов, была незначительно выше в группе лидокаина-бикарбоната-адреналина, так как значение p=0.07 – выше заданного уровня 0.05. Неудобство последовательных методов анализа - то, что остановка исследования при достижении первичного результата статистического значения, может привести к ошибкам типа II, касающимся других результатов, таким образом существенное различие в степени седации среди женщин, возможно, было бы найдено при более позднем временном анализе. Мы также находим это интересным, потому что не было никаких очевидных различий в шкалах седации, применяемыми анестезиологами. Лидокаин обычно обнаруживается в крови матери, если он используется для эпидуральной анестезии и при плановом [13,23,24] и при экстренном [13,25] кесаревом сечении, несмотря на сопутствующее использование адреналина, поскольку последний уменьшает плазменные уровни, но не устраняет их полностью [23-25]. Поэтому наши результаты повышают возможность увеличения выраженности седации при применении лидокаина-бикарбоната-адреналина, но дальнейшие исследования будут обязаны исследовать это далее, тем более, что в настоящее время существут небольшое количество зарегистрированных свидетельств связи между использованием эпидурального лидокаина и седации, головокружения или дисфории [26,27].

В прошлом существовали проблемы по эпидуральному использованию лидокаина в акушерской практике, поскольку это, как полагали, приводило к неблагоприятным нейробихевиоральным эффектам у новорожденных [28], особенно у скомпрометированных плодов [29]. Дальнейшие работы с участием нескомпрометированных плодов не поддержали этого, доказав, что лидокаин подобен бупивакаину в отношении результата новорожденных, после использования при кесаревом сечении [30]. Точно так же демонстрировались благоприятные результаты новорожденных у скомпрометированных плодов при использовании смеси лидокаина-бикарбоната-адреналина после расширения эпидуральной анальгезии до анестезии при экстренном кесаревом сечении [12,13]. Другие проблемы по использованию смесей лидокаина для экстренного кесарева сечения включают увеличение времени, потраченного на составление смеси [15,31], возможность для ошибок при смешивании препаратов [32] и риск бактериального загрязнения. Риск их появления может быть снижен при использовании предварительно перемешанных растворов, приготовленных изготовителем или в больнице, анестезиологом или аптекой. Однако приготовленные заранее коммерческие растворы имеют низкий pH фактор, а также содержат добавки, которые могут помешать их безопасному использованию [33], также, как и в большинстве своем, растворы бикарбоната. Наоборот, при добавлении адреналина к смесям лидокаина-бикарбоната, он разлагается полностью в течение 24 ч, если хранится при 20 °C [17], хотя мы установили, что более 90 % адреналина все еще присутствуют в пределах первых 2-3 часов после приготовления [34]. Использование любого раствора лидокаина-бикарбоната-адреналина для эпидуральной анестезии при экстренном кесаревом сечении должно включать оценку этих практических аспектов приготовления. В нашем отделении, мы недавно приняли протокол для использования смеси, поскольку преимущество в скорости перевешивает ее потенциальные неудобства; протокол определяет подготовку свежего раствора немедленно перед использованием, согласно строгой рецептуре, которой мы надеемся минимизировать потраченное время и риск ошибок.

Список литературы

1. Regan K, O'Sullivan G. Extension of epidural blockade for emergency Caesarean section: a survey of UK practice. International Journal of Obstetric Anesthesia 2006; 15: S7.
2. Lucas DN, Ciccone GK, Yentis SM. Extending low-dose epidural analgesia for emergency Caesarean section. A comparison of three solutions. Anaesthesia 1999; 54: 1173–7.
3. Sanders RD, Mallory S, Lucas DN, Chan T, Yeo S, Yentis SM. Extending low-dose epidural analgesia for emergency Caesarean section using ropivacaine 0.75%. Anaesthesia 2004; 59: 988–92.
4. Malhotra S, Yentis SM. The effect of adding fentanyl to epidural levobupivacaine for emergency Caesarean section. Anaesthesia 2007; 62: 667–71.
5. McLeod GA, Burke D. Levobupivacaine. Anaesthesia 2001; 56: 331–41.
6. Bader AM, Tsen LC, Camann WR, Nephew E, Datta S. Clinical effects and maternal and fetal plasma concentrations of 0.5% epidural levobupivacaine versus bupivacaine for Caesarean delivery. Anesthesiology 1999; 90: 1596–601.
7. Levy DM. Emergency Caesarean section: best practice. Anaesthesia 2006; 61: 786–91.
8. DiFazio CA, Carron H, Grosslight KR, Moscicki JC, Bolding WR, Johns RA. Comparison of pH-adjusted lidocaine solutions for epidural anesthesia. Anesthesia and Analgesia 1986; 65: 760–4.
9. Norton AC, Davis AG, Spicer RJ. Lignocaine 2% with adrenaline for epidural Caesarean section: a comparison with 0.5% Bupivacaine. Anaesthesia 1988; 43: 844–9.
10. Capogna G, Celleno D, Costantino P, Muratori F, Sebastiani M, Baldassini M. Alkalinisation improves the quality of lidocaine-fentanyl epidural anaesthesia for Caesarean section. Canadian Journal of Anaesthesia 1993; 40: 425–30.
11. Patel M, Craig R, Laishley R. A comparison between epidural anaesthesia using alkalinised solution and spinal (combined spinal/epidural) anaesthesia for elective Caesarean section. International Journal of Obstetric Anesthesia 1996; 5: 236–9.
12. Gaiser RR, Cheek TG, Gutsche BB. Epidural lidocaine versus 2-chloroprocaine for fetal distress requiring urgent cesarean section. International Journal of Obstetric Anesthesia 1994; 3: 208–10.
13. Gaiser RR, Cheek TG, Adams HK, Gutsche BB. Epidural lidocaine for Caesarean delivery of the distressed fetus. International Journal of Obstetric Anesthesia 1998; 7: 27–31.
14. Lam DT, Ngan Kee WD, Khaw KS. Extension of epidural blockade in labour for emergency Caesarean section using 2% lidocaine with epinephrine and fentanyl, with or without alkalinisation. Anaesthesia 2001; 56: 790–4.
15. Goring-Morris J, Russell IF. A randomised comparison of 0.5% bupivacaine with a lidocaine/epinephrine/fentanyl mixture for epidural top-up for emergency Caesarean section after 'low dose' epidural for labour. International Journal of Obstetric Anesthesia 2006; 15: 109–14.
16. Lucas D, Yentis S, Kinsella SM, et al. Urgency of Caesarean section: a new classification. Journal of the Royal Society of Medicine 2000; 93: 346–50.
17. Robinson J, Fernando R, Sun Wai WYS, Reynolds F. Chemical stability of bupivacaine, lidocaine and epinephrine in pH adjusted solutions. Anaesthesia 2000; 55: 853–8.
18. Whitehead J, Brunier H. The double triangular test. a sequential test for the two-sided alternative with early stopping under the null hypothesis. Sequential Analysis 1990; 9: 117–36.
19. Reid JA, Thorburn J. Extradural bupivacaine or lignocaine for elective Caesarean section: the role of maternal posture. British Journal of Anaesthesia 1988; 61: 149–53.
20. Clark V, McGrady E, Sugden C, Dickson J, McLeod G. Speed of onset of sensory block for elective extradural Caesarean section: choice of agent and temperature of injectate. British Journal of Anaesthesia 1994; 72: 221–3.
21. Benzon HT, Toleikis JR, Dixit P, Goodman I, Hill JA. Onset, intensity of blockade and somatosensory evoked potentials of the lumbosacral dermatomes after epidural anesthesia with alkalinised lidocaine. Anesthesia and Analgesia 1993; 76: 328–32.
22. Fernando R, Jones HM. Comparison of plain and alkalinised local anaesthetic mixture of lignocaine and bupivacaine for elective extradural Caesarean section. British Journal of Anaesthesia 1991; 67: 699–703.
23. McLintic AJ, Danskin FH, Reid JA, Thorburn J. Effect of adrenaline on extradural anaesthesia, plasma lignocaine concentrations and the feto-placental unit during elective Caesarean section. British Journal of Anaesthesia 1991; 67: 683–9.
24. Abboud TK, Kim KC, Noueihed R, et al. Epidural bupivacaine, chloroprocaine, or lidocaine for caesarean section – maternal and neonatal effects. Anesthesia and Analgesia 1983; 62: 914–9.
25. Price ML, Reynolds F, Morgan BM. Extending epidural blockade for emergency Caesarean section. International Journal of Obstetric Anesthesia 1991; 1: 13–8.
26. Kileff ME, James FM, Dewan MD, Floyd HM. Neonatal neurobehavioral responses after epidural anesthesia for cesarean section using lidocaine and bupivacaine. Anesthesia and Analgesia 1984; 63: 413.
27. Hetherington R, Stevens RA, White JL, Spitzer L, Koppel S. Subjective experiences of anesthesiologists undergoing epidural anesthesia. Regional Anesthesia 1994; 19: 284–8.
28. Scanlon JW, Brown WU, Weiss JB, Alper MH. Neurobehavioural responses of newborn infants after maternal epidural anesthesia. Anesthesiology 1974; 40: 121–8.
29. Morishima HO, Pederser H, Santos AC, et al. Adverse effects of maternally administered lidocaine on the asphyxiated preterm fetal lamb. Anesthesiology 1989; 71: 110–5.
30. Abboud TK, Kim KC, Noueihed R, et al. Epidural bupivacaine, chloroprocaine or lidocaine for caesarean section. Maternal and neonatal effects. Anesthesia and Analgesia 1983; 62: 914–9.
31. Lucas DN, Borra PJ, Yentis SM. Epidural top-up solutions for emergency Caesarean section: a comparison of preparation times. British Journal of Anaesthesia 2000; 84: 494–6.
32. Yentis SM, Randall K. Drug errors in obstetric anaesthesia: a national survey. International Journal of Obstetric Anesthesia 2003; 12: 246–9.
33. Xylocaine 1% and 2% with adrenaline: summary of product characteristics, 2006. http://emc.medicines.org.uk/emc/assets/c/html/displaydoc.asp?documentid=17526 [accessed 25 April 2007].
34. Allam J, Gill H, Tuleu C, Knowlden P, Smith E, Yentis SM. Stability of adrenaline in pH-adjusted lidocaine. International Journal of Obstetric Anesthesia 2007; 16: S12.

^† Current position: Consultant Anaesthetist, Department of Anaesthesia, St Mary's Hospital, Praed Street, London W2 1NY, UK
Correspondence to J. Allam

E-mail: docjoeya@yahoo.com

Anaesthesia. 63(3):243-249, March 2008.

Copyright © 2008 The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland