Сравнение эффективности различных доз дексаметазона в профилактике интраоперационной тошноты и рвоты при спинномозговой анестезии операции кесарева сечения

Е. М. Шифман¹, А. М. Погодин^2
1ФГУ «Научный центр акушерства и гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова»
Минсоцздравразвития России, Москва;
²Родильный дом «СеверСталь», Череповец

РЕЗЮМЕ

Представлены данные сравнения эффективности различных доз дексаметазона (4 и 12 мг), используемых в качестве профилактики интраоперационной тошноты и рвоты в 2 группах (102 женщины). В 1-й группе в качестве средства премедикации использовали 4 мг дексаметазона (51 женщина), во 2-й группе - 12 мг дексаметазона (51 женщина). Полученные результаты свидетельствуют о большей степени риска появления интраоперационной тошноты и рвоты во 2-й группе (12 мг) при отсутствии статистически достоверных различий между исследованными группами.

Ключевые слова : интраоперационная тошнота и рвота, дексаметазон.

Введение. Наше предыдущее исследование, направленное на сравнение эффективности различных методов премедикации, включающих метоклопрамид и дексаметазон, в профилактике интраоперационной тошноты и рвоты (ИОТР) при выполнении спинномозговой анестезии (СА) операции кесарева сечения, показало наибольшую эффективность дексаметазона [1]. И хотя применение дексаметазона как антиэмитического средства не является исключительным нововведением, вопрос о выборе оптимальной дозы для профилактики ИОТР вообще, и в акушерстве в частности, по-прежнему является предметом дискуссий [2].

Цель исследования: сравнение эффективности различных методов премедикации, включающих различные дозы дексаметазона (4 и 12мг), в профилактике ИОТР при выполнении СА операции кесарева сечения.

Материал и методы. Круг изучаемых состояний очерчен целью настоящей работы. Была сформирована выборка из 102 беременных, которая была разбита на 2 группы . Назначение пациенток в ту или иную группу проведено методом рандомизации. Был использован генератор случайных чисел 1 и 2, чтобы получить ряд, в соответствии с которым каждой поступающей пациентке назначается одна из доз дексаметазона (4 и 12 мг соответственно). Пронумерованы 100 конвертов и вложены в них назначения доз в соответствии с числом (1 или 2), указанным в сгенерированном ряду.

Для исследования были изучены полученные выборки 2 групп:

- 1-я группа (51 случай) - для профилактики ИОТР за 10 мин до проведения СА пациенткам внутривенно вводилось 4 мг дексаметазона.

- 2-я группа (51 случай) - в качестве премедикации использовалось внутривенное введение 12 мг дексаметазона за 10 мин до проведения СА.

Статистический анализ полученных данных включал описательную статистику по каждому исследуемому показателю, а также проверку гипотезы о статистической значимости различия средних значений 2 групп с помощью критерия Стьюдента при уровне значимости, равном 0,05. Для сравнения частот осложнений были рассчитаны частотные характеристики выборок в обеих группах, относительный риск (ОР) и 95% доверительный интервал ОР. Вся процедура обработки данных выполнена с использованием программного пакета Microsoft Office Excel 2007.

Между группами не было найдено статистически значимого различия средних значений показателя возраста. Средний возраст рожениц по всей выборке составил 28,35 ± 0,48 лет (табл.1).

Таблица 1. Возраст беременных в исследуемых группах

Оперативное вмешательство осуществлялось в сроке 39,07 ± 0,07 недель. Статистически достоверного различия средних значений срока гестации между группами отмечено не было (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика беременных в исследуемых группах по сроку гестации

Также не было отмечено статистически значимых различий между средними исследуемых групп по показателям роста и массы тела женщин (табл. 3).

Таблица 3. Антропометрические характеристики беременных в исследуемых группах

Инфузионную терапию перед выполнением СА проводили в режиме терапевтической гемодилюции 0,9% раствором хлорида натрия в объеме 500 мл. Пункции выполнялись на уровнях L2 - L3 и L3 - L4 в положении пациентки сидя.

Для достижения спинномозгового блока использовался 0,5% изобарический раствор бупивакаина в дозе 2,65 ± 0,02 мл (табл. 4).

Таблица 4. Дозы бупивакаина, использованные при выполнении СА

Во время анестезии во всех группах проводилось: постоянная ингаляция увлажненного кислорода (3л/мин), измерение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), насыщения гемоглобина кислородом (SpO₂ ) с помощью монитора «Philips M35». АД измерялось через каждые 2 мин до извлечения плода и в последующем через каждые 5 мин до перевода родильницы в палату.

Не было обнаружено статистически достоверного различия средних значений показателя исходного АД между исследуемыми группами (табл. 5).

Таблица 5. Показатели исходного артериального давления в исследуемых группах

Оперативный доступ выполнялся из разреза по Пфанненштилю (79 случаев), либо нижнесрединной лапаротомии (23 случая). Объем оперативного вмешательства составил 96 случаев кесарева сечения и 6 случаев кесарева сечения со стерилизацией. Средняя продолжительность проводимых операций составила 24,32 ± 0,57 мин. Статистически достоверных различий между средними исследуемых групп по показателям продолжительности операции и объема кровопотери не наблюдалось (табл. 6).

Таблица 6. Особенности оперативного вмешательства в исследуемых группах

Не наблюдалось статистически значимого различия между средними значениями оценок состояния ребенка по шкале Апгар в 2 исследуемых группах (табл. 7 и 8).

Таблица 7. Оценка состояния ребенка по шкале Апгар

Таблица 8. Распределение частот оценок состояния ребенка
по шкале Апгар в исследуемых группах

Таким образом, исследуемые группы были статистически однородны по возрастным, антропометрическим и акушерским характеристикам. У всех беременных в исследуемых группах (n  = 102) операция и анестезия протекали без осложнений. У всех пациенток развился адекватный уровень анестезии, развитие сенсорного блока было в пределах Th4 - Th6 . Статистически значимого различия между исследуемыми группами по изменению гемодинамики также не наблюдалось. В качестве параметра изменения гемодинамики была принята разность между максимальным и минимальным значениями АД за период операции у каждой пациентки (табл. 9).

Таблица 9. Изменения артериального давления
во время операции кесаревого сечения

Результаты исследования и их обсуждение. Эффективность премедикации дексаметазоном в профилактике ИОТР представлена в табл. 10. ОР интраоперационной тошноты и рвоты в группе женщин, которым вводили 12 мг дексаметазона (2-я) по сравнению с группой пациенток, получивших в качестве премедикации 4 мг (1-я) препарата, составил 2,00 (95% ДИ: 0,22–5,14). Это означает, что частота ИОТР в группе 2 вдвое выше, чем в группе 1. Но, поскольку 95% доверительный интервал ОР содержит 1, говорить о статистической достоверности различия не представляется возможным.

Таблица 10. Распределение эпизодов ИОТР в исследуемых группах

Опубликованные на сегодняшний день результаты исследований предполагают, что рвота, возникающая как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде, не является «рентабельным» осложнением. В равной степени являются важными высокий уровень дискомфорта больных и их недовольство качеством проведения анестезии, так и вероятность возникновения более серьезных осложнений, как аспирация и усиление боли в раннем послеоперационном периоде. Интересно, что в некоторых странах большая часть больных желают заплатить 100$ США из своего кармана за эффективное противорвотное средство [3]. В акушерстве трудно исповедовать столь популярный сегодня мультимодальный подход к профилактике этого осложнения, не столь из фармакоэкономических, как юридических позиций. Любое лекарственное средство проходит долгий путь, прежде чем будет разрешено к применению у беременной или кормящей женщины. Из-за продолжающегося сокращения финансовых ресурсов в будущем станет необходимо обращать внимание на экономические преимущества обширной стратегии профилактики различных осложнений СА, отбирая только те препараты и их дозировки, которые являются по-настоящему эффективными, безопасными и рентабельными. Профилактику рвоты не стоит делать самоцелью или стремиться заместить ее другими проблемами, такими как, например, послеоперационная дисфория (из-за назначения высокой дозы нейролептиков) или экстрапирамидные нарушения, возникшие вследствие применения метоклопрамида. Высшей целью должно стать улучшение самочувствия, ведущее к росту качества жизни и в итоге к удовлетворенности женщины качеством проведения анестезии.

Выводы

1. При оценке эффективности различных доз дексаметазона статистически достоверных различий не выявлено.
2. Отмечается низкая разница между минимальными и максимальными цифрами АД (и систолического и, в особенности, диастолического) во время операции, что говорит о перспективности изучения дексаметазона как средства премедикации при кесаревом сечении в условиях нейроаксиальных методов обезболивания.

Литература

1. Погодин А. М., Шифман Е. М. Профилактика тошноты и рвоты при спинномозговой анестезии во время операции кесарева сечения // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2009. – Т. III. – N 1. – С. 11–15.
2. Skledar S. J ., Williams B. A ., Vallejo M. C . et al. Eliminating postoperative nausea and vomiting in outpatient surgery with multimodal strategies including low doses of nonsedating, off-patent antiemetics: is "zero tolerance" achievable? // Scientific World Journal.  – 2007. – Vol. 12. – № 7.   – P. 959–977.
3. Gan T., Sloan F., Dear G. How much are patients willing to pay avoid postoperative nausea and vomiting? // Anesth. Analg .  – 2001.  – Vol .   92.   – 393 – 400.

Журнал "Акушерство и Гинекология", N6 2010