Применение кеторола в послеоперационном периоде у хирургических больных

М. Джаппуев, А. Щеголев, Е. Марущак, О. Когут, Г. Аллахвердиева
РГМУ

Cовременная концепция рациональной терапии болевого синдрома предусматривает возможность влияния на различные звенья его патогенеза. Первым этапом анальгетической терапии является устранение действия повреждающего фактора, вторым – подавление локальной реакции организма на повреждение. Последнее предусматривает использование препаратов, блокирующих синтез медиаторов боли и воспаления.

В патогенезе боли и воспаления ведущая роль принадлежит простагландинам и циклооксигеназе-2, что является обоснованием для использования в комплексной анальгетической терапии нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – средств, блокирующих их синтез и действие. В настоящее время НПВП прочно вошли в программу комплексной анальгезии у хирургических больных как при выполнении анестезиологического пособия, так и в послеоперационном периоде. Вместе с тем показания к назначению НПВП, в частности кеторолака, в конкретной хирургической ситуации, выбор оптимальной дозы и схемы («планово», «по требованию») введения препаратов требуют дальнейшего изучения.

С целью изучения клинической эффективности препарата «Кеторол» в купировании острого болевого синдрома, после лапароскопической холецистэктомии нами обследованы 50 пациентов (9 из них – мужчины) в возрасте от 16 до 90 лет (средний возраст 61,2±10,7 года), находившихся в клинике хирургических болезней РГМУ (городская клиническая больница № 36 Москвы) по поводу хронического калькулезного холецистита (16 больных), острого катарального калькулезного холецистита в отсроченном периоде (28 больных) также острого флегмонозного холецистита в отсроченном периоде (6 больных).

Помимо комплексного общеклинического обследования, у пациентов изучали в динамике основные биохимические показатели: уровень общего белка, билирубин, содержание аланин- (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), сахара крови, креатинина, мочевины, а также выполняли ультразвуковое (УЗ) сканирование органов брюшной полости и эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). У 12 пациентов в плановом порядке было осуществлено исследование толстой кишки (ирригоскопия или колоноскопия) с целью исключения ее опухолевого повреждения. Другие лабораторные и инструментальные исследования, а также консультации специалистов выполняли по показаниям.

Все пациенты в плановом порядке были оперированы (лапароскопическая холецистэктомия под эндотрахеальным наркозом по стандартной методике). Предоперационная подготовка включала очистительную клизму (накануне вечером), профилактическое введение антибиотиков (цефазолин 2г однократно в день операции) и низкомолекулярных гепаринов (клексан 20 мг однократно в день операции). Опиоидные анальгетики в качестве премедикации не использовались. У всех пациентов в качестве метода анестезии использован эндотрахеальный комбинированный наркоз.

В соответствии с целью и задачами исследования всем пациентам, включенным в настоящую работу, с целью купирования острого болевого синдрома (после лапароскопической холецистэктомии) в раннем послеоперационном периоде вводили Кеторол (по 30 мг внутримышечно) сразу после операции, если пациент ощущал боль средней или сильной интенсивности (методика «по требованию»). Интенсивность боли оценивали по визуальноаналоговой шкале (ВАШ) в баллах.

Об эффективности препарата судили по динамике интенсивности болевого синдрома (сроки исчезновения или уменьшения боли после инъекции). Необходимость в повторных инъекциях определялась пациентом при возобновлении болей.

До и через 1 сут после операции исследовали время свертывания крови по Ли-Уайту и время кровотечения по Дьюке.

Таким образом, критериями включения пациентов в исследование являлись:

1. различные формы желчнокаменной болезни, требующие лапароскопической холецистэктомии в плановом порядке;
2. наличие у пациента в послеоперационном периоде болевого синдрома средней или сильной интенсивности, требующего медикаментозного обезболивания.

Критериями исключения были:

1. эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, выявленные при ЭГДС;
2. индивидуальная непереносимость препарата.

Появление боли сильной и средней интенсивности (6–7 баллов) у большинства пациентов отмечено через 68,2±16,4 мин после окончания операции. Введение Кеторола в дозе 30 мг внутримышечно обусловило исчезновение боли в среднем через 25,7±4,6 мин.

Второе введение препарата (также 30 мг внутримышечно) выполняли в среднем через 324,2±38,1 мин после 1-й инъекции, при появлении повторных болей сильной и средней интенсивности (6–7 баллов). Исчезновение болей после 2-й инъекции отмечено в среднем через 18,2±3,2 мин. У 5 больных 3-й инъекции препарата не потребовалось. Еще 19 пациентов отмечали появление болей небольшой интенсивности (4–5 баллов по ВАШ) к концу 2-х суток послеоперационного периода; им была выполнена 3-я инъекция Кеторола на ночь с положительным эффектом; в дальнейшем дополнительного назначения препарата не потребовалось.

Четыре инъекции Кеторола понадобились 19 больным, причем у всех отмечено постепенное снижение болевого синдрома (до 3–4 баллов), явившегося показанием к обезболиванию. Еще 6 пациентам потребовалось 5 инъекций препарата и одному – 6. Показанием к введению им Кеторола было появление болей небольшой интенсивности (3–4 балла) преимущественно перед сном (распределение суточной потребности в обезболивании представлено в таблице № 1).

Таблица №1. Суточная потребность обезболивания Кеторолом

Эффективность Кеторола 14 (28%) пациентами была оценена как отличная, остальными 36 (72%) – как хорошая; оценка врача была идентичной.

Время кровотечения до операции в исследуемой группе составило 2,8±0,4 мин, после нее – 2,7±0,3 мин (р>0,05), время свертывания крови – соответственно 10,1±2,1 и 9,8±1,9 мин (р>0,05).

Каких-либо осложнений, связанных с применением Кеторола, не отмечено. Обезболивания в послеоперационном периоде опиоидными анальгетиками ни разу не потребовалось.

Таким образом, применение препарата «Кеторол» (кеторолак трометамин 30 мг, в растворе для внутримышечного введения) после лапароскопической холецистэктомии позволяет у 86% пациентов добиться стойкого обезболивания после 4-й инъекции (схема «по требованию»). Необходимо подчеркнуть, что для достижения клинического эффекта достаточно стандартного назначения Кеторола (30 мг внутримышечно при появлении болей). Нами не отмечено достоверного влияния Кеторола на изменение времени кровотечения и времени свертывания крови (эти показатели оставались в пределах нормы). Каких-либо побочных эффектов или осложнений при введении препарата «Кеторол» также не отмечено.

Материал опубликован в журнале «Врач» №4, 2008 г.