Выбор метода анестезии при гинекологических лапароскопических операциях по поводу бесплодия

Неймарк М.И., Хаустова С.А.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
Алтайского государственного медицинского университета, Барнаул

Видеолапароскопические манипуляции имеют ряд неоспоримых преимуществ перед лапаротомическими операциями по поводу бесплодия: минимальная травматичность, уменьшение риска возникновения спаек в области хирургического вмешательства, лучший косметический эффект благодаря отсутствию послеоперационного рубца, снижение дозы анестетиков при проведении общего обезболивания и анальгетиков в интра- и послеоперационный периоды, сокращение в 2-3 раза времени пребывания больных в стационаре, более быстрая послеоперационная реабилитация и возвращение к трудовой деятельности, уменьшение стоимости лечения. Накопленный нами опыт показывает, что успех этих операций в значительной мере определяется адекватностью их анестезиологического обеспечения.

Анестезиологическое пособие при лапароскопических операциях имеет ряд особенностей. Пациентки, страдающие бесплодием, как правило, эмоционально чрезвычайно лабильны, боятся предстоящей операции и тревожатся за ее исход. Тяжелые психоэмоциональные переживания обусловливают возникновение неврозов и психопатий, поэтому у больных нередко выявляется не всегда объяснимая непереносимость к лекарственным препаратам, в том числе и применяемым для общей анестезии. В этой связи накануне и в день операции они нуждаются в премедикации с использованием бензодиазепинов.

Лапароскопические операции на органах малого таза требуют соблюдения ряда условий, главными из которых являются положение Тренделенбурга и наложение пневмоперитонеума, при котором внутрибрюшное давление достигает 20-40 мм рт. ст. [7]. Эти обстоятельства сопровождаются существенными нарушениями легочной вентиляции, газообмена и гемодинамики. Наблюдается снижение растяжимости легочной ткани (на 47%), уменьшение ФОЕ (в среднем на 500 мл), повышение пикового давления (на 50%) и давления плато (на 81%), что обусловливает у ряда больных выраженную гиперкапнию и ацидоз. Положение Тренделенбурга обеспечивает увеличение венозного возврата крови к сердцу и способствует поддержанию должных параметров сердечного выброса, однако наложение пневмоперитонеума с повышением внутрибрюшного давления свыше 30 мм рт. ст. приводит к повышению внутрисосудистого сопротивления, снижению преднагрузки и сердечного выброса, что проявляется тахикардией, артериальной гипотензией, снижением центрального венозного давления. Наложение пневмоперитонеума углекислым газом обеспечивает профилактику газовой эмболии. С другой стороны, абсорбция инсуффлированного в брюшную полость углекислого газа вызывает умеренный ацидоз и гиперкапнию, что оказывает негативное влияние па гемодинамику и фармакокинетику используемых препаратов [1,4,6].

Проведение лапароскопических операции требует достаточного обзора всей зоны малого таза, что достижимо только в условиях хорошей мышечной релаксации. Манипуляции в области обширных рефлексогенных зон малого таза, крупных сосудов и забрюшинного пространства предусматривают в процессе анестезии обеспечение адекватной анальгезии и нейровегетативной защиты. При положении Тренделенбурга необходима свободная проходимость дыхательных путей. Все вышеуказанное свидетельствует, что методом выбора при лапароскопических операциях в гинекологии является анестезия с управляемым дыханием. Профилактика расстройств газообмена и постуральных гемодинамических реакций в определенной степени достигается выбором рационального режима ИВЛ и методом анестезии, что и явилось предметом представленного исследования.

Материалы и методы исследования

Проведено ретроспективное исследование историй болезни 200 женщин в возрасте от 19 до 35 лет, поступивших в клинику по поводу бесплодия. Ни у одной из них не было серьезной экстрагенитальной патологии, риск анестезии относился к 1 степени по классификации ASA. Всем пациенткам были выполнены одинаковые по травматичности и продолжительности операции. В зависимости от метода анестезии больные были разделены на 4 группы (по 50 пациенток в каждой). В 1-й группе применена кетамин-седуксеновая анестезия, во 2-й в качестве базисного компонента использовали дормикум, в 3-й применена нейролептанальгезия (НЛА), в 4-й — упреждающая анальгезия кеторолом на фоне анестезии диприваном.

В процессе операций осуществляли мониторный контроль витальных функций с помощью пульсоксиметрии, регистрации ЭКГ, артериального давления и капнометрии аппаратом «9100 Multigas» фирмы «BCI International». Центральную гемодинамику оценивали методом тетраполярной реографии. Определяли уровень катехоламинемии на травматичных этапах операции (методика ИФА, тест-система CetCombi/Adrenalin/Noradrenalin), показатели газообмена и КОС (рО2, SpO2, pCO2, pH, BE, SB), часовой диурез. Различия между показателями считали статистически достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Больные 1-й группы (седуксен-кетаминовая анестезия) вечером накануне операции получали таблетированную премедикацию, включающую диазепам и антигистаминные препараты. За 30 мин до операции внутримышечно вводили атропин (0,1% 0,5 мл), димедрол (1% 1,0 мл), фентанил (0,005% 2 мл), седуксен (5% 2,0 мл). Индукцию анестезии проводили кетамином (2 мг/кг). Для мышечной релаксации вводили листенон. После интубации трахеи анестезию поддерживали фракционным введением кетамина (6 мг/кг-ч) и седуксена (0,2 мг/кг-ч), мышечную релаксацию тракриумом.

По нашим данным, этот вариант анестезии оказывал стимулирующее влияние на кардио- и гемодинамику, проявлявшееся повышением общего периферического сопротивления, минутного объема сердца за счет тахикардии при нормальных показателях ударного объема и артериального давления. Однако у 6 пациенток отмечали значительное увеличение удельного периферического сопротивления (в среднем на 40% по сравнению с исходной величиной). Умеренное повышение минутного объема сердца достигалось чрезмерной тахикардией на фоне сниженного ударного объема. Систолическое артериальное давление существенных изменений не претерпевало, но диастолическое возрастало на 20,2 мм рт. ст. (р<0,05) по сравнению с исходным показателем. При этом сатурация кислорода снижалась на 10,4% (р<0,05), у одной больной возникли желудочковые экстрасистолы. Данную гемодинамическую ситуацию мы сочли проявлением чрезмерной активации кетамином симпатоадреналовой системы и потенциально опасной в отношении развития недостаточности кровообращения. Самостоятельное дыхание у пациенток этой группы восстанавливалось через 16,0±2,2 мин, продленная ИВЛ понадобилась 4 (8%) больным, пробуждение наступало через 24±2,2 мин. У 3 (6%) возникли послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР). 18 пациенток нуждались в послеоперационном обезболивании трамадолом. Больные 2-й группы накануне операции получали премедикацию, аналогичную по составу той, что применена в 1-й группе. За 30 мин до операции больным этой группы внутримышечно вводили атропин (0,1% 0,6 мл), димедрол (1% 1 мл), фентанил (0,005% 2 мл) и дормикум (5 мг). Индукцию анестезии осуществляли внутривенным фракционным введением дормикума по 5 мг каждые 2 мин. Общая доза, как правило, составляла 15 мг. Через 1,5-2 мин после введения последнего болюса наступал медикаментозный сон, после чего вводили листенон и проводили интубацию трахеи. Поддержание анестезии достигалось внутривенной инфузией дормикума (0,1 мг/кг-ч) и повторными болюсными введениями фентанила (0,003 мг/кг-ч). Мышечная релаксация поддерживалась тракриумом. Проведенные исследования показали, что на всех этапах сохранялась стабильная гемодинамика, в том числе и в момент интубации трахеи. Ее изменения характеризовались умеренным снижением периферического сопротивления и увеличением минутного объема сердца за счет незначительной тахикардии на фоне нормальных значений ударного объема, практически неизменным по сравнению с исходными параметрами, уровнем артериального давления. Самостоятельное дыхание восстановилось через 17±1,9 мин, продленная ИВЛ потребовалась у 5 (10%) пациенток, пробуждение наступило через 22±2,3 мин. ПОТР возникла у 4 больных (8%). 14 пациенткам (28%) требовалось послеоперационное обезболивание.

У больных 3-й группы таблетированная премедикация включала феназепам и димедрол. За 30 мин до операции внутримышечно вводили препараты, аналогичные примененным в 1-й группе. Индукция анестезии — тиопентал-натрий (5-7 мг/кг), поддержание фентанил (3 мкг/кг-ч) и дроперидол (150 мкг/кгч) с ингаляцией закисно-кислородной смесью в соотношении 2:1, миоплегия - тракриум. Показатели центральной гемодинамики на всех этапах операции не претерпевали существенных изменений по сравнению с исходными величинами. Отмечалось лишь некоторое снижение общего периферического сопротивления без особых сдвигов параметров сердечного выброса и артериального давления. Самостоятельное дыхание восстановилось через 15±2,3 мин, необходимость в продленной ИВЛ отмечена у 6 (12%) пациенток, пробуждение наступило через 20±2,2 мин. У 4 (8%) возникли ПОТР. В послеоперационном обезболивании нуждались 20 (40%) больных.

Профилактика ПОТР является актуальной проблемой современной анестезиологии. В настоящее время она наряду с медицинскими аспектами приобретает социально-экономический характер. Даже при успешной операции ПОТР формирует у пациента негативное отношение к качеству работы персонала, вызывает необходимость дополнительного наблюдения за пациентками в послеоперационной палате, увеличивает время пребывания в клинике и стоимость лечения самой ПОТР и связанных с ней осложнений, которые могут быть и смертельными. По ряду прогностических признаков (женский иол, молодой возраст, продолжительность анестезии, высокое внутрибрюшное давление, ПОТР в анамнезе, постуральные реакции и др.) исследуемые больные входят в группу высокого риска данного осложнения [6]. Изучая возможность профилактики ПОТР с помощью высокоселективного антагониста серотониновых 5НТз-рецепторов зофрана (ондансетрон), мы убедились, что 8 мг препарата, введенные внутривенно перед операцией, позволяют полностью контролировать ПОТР в условиях использованных методов анестезии [8]. Однако применение зофрана приводит к значительному удорожанию анестезиологического пособия.

У пациентов 4-й группы была применена упреждающая анальгезия кеторолом (кеторолак трометамин). Из большого числа современных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) мы предпочли кеторол, так как он известен как средство с выраженным анальгетическим эффектом, поскольку из всех НПВП является самым мощным ингибитором циклооксигеназы [2, 5]. Кеторол вводили за 30 мин до операции в дозе 60 мг внутримышечно в составе премедикации: атропин (0,1% 0,6 мл) и димедрол (1% 1,0 мл). Индукция анестезии достигалась пропофолом (2,5 мг/кг) и фентанилом (1,7 мкг/кг). Поддержание анестезии осуществляли инфузией пропофола (6-8 мг/кг-ч), а миорелаксацию введением тракриума. Данный вариант анестезии характеризовался умеренной гипотонией (систолическое давление снижалось в среднем на 10,0±0,8%) за счет уменьшения общего периферического сопротивления, при этом не происходило существенного изменения сердечного выброса. Самостоятельное дыхание восстанавливалось через 3,0±1,2 мин, ни в одном случае не требовалось продленной ИВЛ. Пробуждение наступало через 4±1,4 мин. Послеоперационной тошноты не отмечалось ни у одной больной. Никому не потребовалось послеоперационное обезболивание, поскольку анальгетический эффект кеторола сохраняется до 6 ч. Никаких осложнений, свойственных НПВП (ульцерогенный эффект, нарушения гемостаза, увеличение риска артериальной гипертензии, ослабление эффектов гипотензивной терапии, задержка жидкости и обострение хронической сердечной недостаточности [2, 3], мы не наблюдали, что, по-видимому, связано с однократным введением препарата.

Для оценки адекватности четырех вариантов примененной анестезии были выполнены специальные исследования. В них использовали критерии, предложенные Ф.Ф. Белоярцевым [1]. Оказалось, что у больных всех групп во время операции увеличение диастолического давления и объемного содержания кислорода венозной крови не превышало 20%, диурез не снижался <0,5 мл/ч. Концентрация катехоламинов в крови и дефицит буферных оснований не возрастали более чем в 2 раза. Не отмечали существенных изменений артериовенозной разницы по кислороду, что свидетельствовало об адекватности анестезии.

Таким образом, проведенные исследования показали, что каждый из 4 вариантов анестезии при манипуляционных лапароскопических гинекологических операциях по поводу бесплодия обеспечивает ее адекватность. Несмотря на негативное влияние на сердечно-сосудистую систему пневмоперитонеума и положение Тренделенбурга, ни в одной группе не диагностировано грубых расстройств гемодинамики. Исключение составили лишь 6 больных 1-й группы, у которых на введение кетамина отмечена выраженная активация симпатоадреналовой системы, обусловившая сдвиги гемодинамических показателей.

Основные недостатки и достоинства примененных технологий проявились в раннем послеоперационном периоде. Для их детального анализа проведена сравнительная оценка течения послеоперационного периода в четырех группах больных (табл.)

Таблица
Течение раннего послеоперационного периода у больных, перенесших
гинекологические лапароскопические операции по поводу бесплодия

Как видно из приведенной таблицы, наиболее продолжительным время восстановления спонтанного дыхания и сознания было у больных первых трех групп и, соответственно, необходимость проведения продленной ИВЛ в послеоперационном периоде у этих пациенток возникала чаще. Эти обстоятельства связаны с применением в комплексе анестезиологического пособия бензодиазепинов и наркотических анальгетиков. У пациентов 4-й группы пробуждение и восстановление спонтанного дыхания происходило в 5-6 раз быстрее, чем у больных других групп, что обусловлено кратковременностью действия дипривана и отсутствием центральных эффектов у кеторола 28-40% больных 1-3-й групп нуждались в послеоперационном обезболивании в связи с кратковременностью действия фентанила, у 68% возникала ПОТР. У пациенток 4-й группы необходимость в послеоперационном обезболивании отсутствовала, что связано с продолжительным анальгетическим эффектом кеторола. ПОТР не возникала, поскольку в комплексе анестезиологического пособия применили минимальные дозы наркотических анальгетиков.

Проведенные исследования показали, что упреждающая анальгезия кеторолом на фоне дипривановой анестезии имеет неоспоримые преимущества перед другими способами анестезиологического обеспечения и в современных условиях может являться методом выбора при лапароскопических гинекологических операциях по поводу бесплодия. Как уже указывалось выше, положение Тренделенбурга и пневмоперитонеум обусловливают высокое стояние диафрагмы. ИВЛ с использованием большого дыхательного объема ведет к значительному повышению внутрилегочного давления, что усиливает неравномерность вентиляции и перфузии в легких, уменьшает легочный кровоток, повышает внутрилегочное шунтирование венозной крови. Чтобы избежать указанных нежелательных эффектов ИВЛ, адекватный режим вентиляции достигался дыхательным объемом, не превышающим 300-500 мл, и увеличением частоты дыхания до 25-30 в мин. Такой режим вентиляции не сопровождался существенными изменениями параметров пульсоксиметрии, капнометрии и газового состава крови. Чтобы избежать негативных явлений, обусловленных абсорбцией инсуффлированного в брюшную полость углекислого газа, наложение пневмоперитонеума проводили теплым стерильным воздухом с автоматическим контролем внутрибрюшного давления (инсуффлятор Schtorz). Никаких осложнений, связанных с использованием воздуха, не возникало.

Выводы

1. Упреждающая анальгезия кеторолом в комплексе с диприваном обеспечивает адекватную анестезию при проведении лапароскопических гинекологических операций по поводу бесплодия.
2. При проведении данной анестезии достигается быстрое пробуждение и восстановление спонтанного дыхания, не требуется продленной ИВЛ в послеоперационном периоде.
3. Использование этого метода анестезии не сопровождалось возникновением послеоперационной тошноты и рвоты, не требовало послеоперационной анальгезии.

Литература

1. Белоярцев Ф.Ф. Компоненты общей анестезии. М.:Медицина, 1977. 254 с.
2. Головкин А.С, Стамов В.И., Мизиков В.М. Карбоксиперитонеум и клиническая эффективность недеполяризующих миорелаксантов с различными типами метаболизма // Анестезиол. и реаниматол. 2000. № 1.С. 70-71.
3. Кукес В.Г., Сычев Д.А. Клиническая фармакология ненаркотических анальгетиков // Клин, фармакол. терапия. 2002. № 5. С. 73-78.
4. Мареев В.Ю. Взаимодействие лекарственных средств при лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Реальна ли кардиологическая безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов? // Сердце. Т. 2, № 4. 2003. С. 152-158.
5. Михельсон В.А., Кажарская Е.А. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических операций у детей. Проблемы и пути их решения // Анестезиол. и реаниматол. 2003. № 1. С 4-7.
6. Насонов Е.Л. Анальгетическая терапия в ревматологии // Боль. 2003. № 1. С. 17- 21.
7. Савельева Л.М., Федоров И.В. Лапароскопия в гинекологии // М.: Медицина, 2000. С. 101-107.
8. Стамов В.И., Долбнева Е.Л. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты с помощью высокоселективных антагонистов 5-НТз-серотониновых рецепторов в различных областях хирургии // Анестезиология и реаниматология 2002. № 5. С. 58-62.

Материал опубликован в журнале «Клиническая анестезиология и реаниматология» 2005. Т. 2. №1