Обезболивание острого периода термической травмы у детей



Г. И. Постернак, М. Ю. Ткачева
Государственный Медицинский университет, Луганск

Реферат

Проведено сравнительное исследование эффективности применения ненаркотических анальгетиков у детей школьной возрастной группы с тяжелой термической травмой.Обосновано назначение Кеторола у детей в остром периоде ожоговой болезни.

Ключевые слова: тяжелая термическая травма, дети, ненаркотические аналгетики .

В первые минуты после воздействия термического агента тяжесть состояния пострадавшего определяет выраженность болевого и психоэмоционального стресса, которые служат пусковым механизмом нейроэндокринного ответа на травму [1, 3, 4, 5, 11]. Анальгезия в данной ситуации необходима не только как симптоматическое мероприятие, но и как элемент патогенической терапии шока [4,12]. Выбор адекватного обезболивания у пациентов с термической травмой представляет достаточно сложную задачу из-за гемодинамической и гемореологической нестабильности больных. У детей выбор средств для обеспечения адекватной аналгезии остается ограниченным [4,11,12].

Среди анальгетиков обезболивающий эффект наиболее выражен у опиатов (промедол, морфин и т.д.), затем следуют ненаркотические анальгетики. В настоящее время интерес к опиатам возрос в связи с их энергосберегающим действием. На фоне введения опиатов должный основной обмен уменьшается на 20-30%. Морфин является «золотым» стандартом даже для новорожденных по отношению к другим наркотическим анальгетикам. Однако препарат вызывает депрессию дыхания за счет снижения чувствительности дыхательного центра. В небольших дозах (до 0,1 кг/кг) этот эффект минимален, поэтому предпочтительнее увеличить кратность введения, не увеличивая суммарной дозы. Промедол в 3-4 раза слабее морфина, реже вызывает тошноту и рвоту, при внутривенном введении способен угнетать дыхание, может отмечаться эйфория, ортостатическая гипотензия, но респираторная депрессия наблюдается реже [2, 3, 5].

Широко используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (ацетаминофен, салицилаты и др.), которые обеспечивают анальгезию за счет блокирования продукции периферических простагландинов. HПВС инактивируют тромбоксан A2, который вызывает спазм сосудов, повышает агрегацию тромбоцитов и в целом способствует запуску ДВС-синдрома. НПВС не обладают гормональной активностью кортикостероидов. С клинической точки зрения для них характерны неспецифические свойства: подавление воспаления любой этиологии, сочетание противовоспалительного, болеутоляющего и жаропонижающего действия, сравнительно хорошая переносимость, связанная с быстрым выведением из организма, тормозящее, влияние на агрегацию тромбоцитов. HПВC предпочтительны в педиатрии, поскольку относительно безопасны, оказывают минимум побочных эффектов на сердечно—сосудистую и дыхательную системы, что чрезвычайно важно у больных с нестабильной гемодинамикой [6, 9, 10].

Нами начато изучение рационального использования Кеторола у детей с термической травмой. Кеторол (Dr. Reddy's Laboratories Ltd.) (Кеторолака трометамин) является представителем пирроло-пиррольной группы HПBC. По анальгетической активности препарат сравним с сильными опиоидными анальгетиками (морфин), обладает анальгетической активностью, жаропонижающим, противовоспалительным и антиагрегационным эффектом [10].

Материал и методы

Нами изучена эффективность препарата Кеторол в комплексе интенсивной терапии у пациентов в возрасте от 8 до 15 лет с термической травмой пламенем. Препарат применяли с целью обезболивания на 2-е сутки после травмы в дозе 0,5-1,5 мг/кг массы тела 3-4 раза в сутки внутривенно. Исследовали психоэмоциональное состояние детей, показатели гемодинамики, длительность и выраженность анальгетического эффекта. Из клинико-лабораторных характеристик наибольший интерес представляли изменения показателей коагулограммы и характеристики агрегационной активности тромбоцитов. Изучалась переносимость и возможные побочные эффекты Кеторола.

Характеристика исследуемой группы

По тяжести повреждения все обследованные дети получили тяжелые и обширные поражения. Во всех случаях индекс тяжести поражения превышал 60 ЕД, что соответствовало ожоговому шоку тяжелой и крайне тяжелой степени. Наиболее тяжелые повреждения были отмечены у детей с сочетанным и комбинированным термоингаляционным поражением дыхательной системы.

Больные были распределены на две группы: 1-я группа (20 детей) в комплексе интенсивной терапии получала наркотические анальгетики, со 2-х суток болезни – ренальган или анальгин и димедрол; 2-я группа (30 детей) на фоне основного лечения со 2-х суток после травмы получала Кеторол в течение последующих 4 дней.

Общий комплекс лечебных мероприятий, оказываемый пострадавшим в отделении интенсивной терапии:

  1. В условиях общей анестезии проводили санитарно-гигиеническую обработку ожоговых поверхностей моющими средствами и стерильным антисептическими растворами (бетадином или диоксидином, или хлоргексидином). На поврежденную поверхность накладывалась ксенокожа или повязки с левосином или левомеколем с последующим закрытием марлевыми повязками.
  2. При циркулярных ожогах применялись раняя некрэктомия или фасциотомия.
  3. Положение больного на сетке в среде с управляемым микроклиматом и температурой воздуха не менее 37,0-37,5°С. Назначался только теплый увлажненный кислород, все растворы для внутривенной инфузии были подогреты до температуры тела пациента.
  4. Целью инфузионной реанимации в периоде шока является восстановление эффективного плазматического объема и витальных функций организма. Жидкостная реанимация у детей проводилась с максимально активной скоростью только на протяжении первых суток. При тяжелом ожоговом шоке максимально допустимое время для его устранения – 14-16 часов, при крайне тяжелом шоке – 18-24 часа. Подсчет потребности в жидкости различается в зависимости от возраста, массы тела и площади ожога. Контролировали массу тела пациента через каждые 6 часов в течение первых 3-х суток после травмы для предупреждения развития гипергидратации.
  5. Показаниями для инотропной поддержки в первые сутки после травмы являлись улучшение сократительной способности миокарда и увеличение сердечного выброса при угрозе развития или имеющейся сердечной недостаточности. Оптимальным препаратом является добутамин в дозе 2,0-5,5 мкг/кг/мин.
  6. Важным элементом противошоковой терапии является оптимизация кислородного статуса пациента, включая проведение ИВЛ.
  7. Больным с термоингаляционной травмой, а также находящимся на ИВЛ, назначали лазолван (амброксол) в дозе 5-10 мг/кг/сут внутривенно.
  8. Всем пострадавшим детям назначались глюкокортикоидные гормоны в дозе 2-5 мг/кг преднизолона (или эквивалентные дозы другого глюкокортикоида) внутривенно до выведения их из шокового состояния.
  9. Коррекцию реологических расстройств крови осуществляли реосорбилактом в дозе 5-8 мл/кг/сут, естественными ингибиторами протеолиза (контрикал, гордокс) в дозе 500-1000 ЕД/кг/сут., гепарином в комбинации с дипиридамолом (курантилом) в возрастных дозировках.
  10. Иммунозаместительная терапия поливалентными иммуноглобулинами начинались с 3-х суток болезни.
  11. Профилактически антибиотики в периоде шока не назначались.
  12. При отсутствии пассажа по ЖКТ более 8 часов проводили профилактику стрессовых язв назначением Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов.

Результаты и обсуждение

Основной стратегической задачей интенсивной терапии ожогового шока является сокращение времени декомпенсации показателей гомеостаза, а при сочетанной и/или комбинированной термической травме этот период не должен превышать 24 часа. Главными условиями для ее осуществления должны быть понимание основных патогенетических механизмов развития синдрома системного воспалительного ответа и четкое выполнение алгоритмов диагностики и лечения.

Кеторол в дозе 0,5-1,5 мг/кг массы тела 3-4 раза в сутки внутривенно назначался сразу после выведения детей из состояния ожогового шока или на 2-е сутки болезни. Критерии устранения явлений ожогового шока:

Мониторинг адекватности обезболивания включал регистрацию гемодинамических показателей, пульсоксиметрию (SрO2).
У пациентов школьной возрастной группы с комбинированной термической травмой пламенем существенных различий в кожной температуре тела на наблюдалось. Сатурация кислорода на 2,9% превышала значение во 2-й группе пострадавших только на первом этапе исследования. При этом показатель PO2/FiO2 у этих пациентов был значительно выше, чем у детей 1-й группы. Через сутки лечения разница составляла 51,9 усл.ед., на втором этапе наблюдения - 7,9 усл.ед., в последний день исследования – 18,3. Адекватная противошоковая терапия восстанавливала показатели ЦВД и почасового диуреза к исходу первых суток после травмы. Умеренный лейкоцитоз сохранялся у всех пострадавших на всех этапах наблюдения, но был выше у детей 1-й группы. Уровень лимфоцитов со 2-х суток болезни начинал возрастать и оставался повышенным у пациентов с восстановленными параметрами гомеостаза, а в 1-й группе детей снижался на 12,2% на 3-и сутки после травмы. В этот период времени содержание альбумина крови у пациентов 1-й группы было ниже на 6,9 г/л данных детей 2-й группы и у них сохранялась умеренная гипергликемия и гиперамилаземия.

Таблица 1.
Сравнительные изменения клинико-лабораторных показателей ожоговогошока у детей в возрасте
от 8 до 15 лет с комбинированной термической травмой пламенем

Клинико-лабораторные
показатели		 Дни ожоговой болезни
1-е сутки 2-е сутки 3-е сутки
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
Температура тела кожная 36,3±0,2 36,9±0,4 37,5±0,3 37,1±0,2 37,4±0,3 36,9±0,3
SpO2 (%) 87,6±0,7 90,5±1,2 88,4±0,9 91,3±1,1 90,7±1,3 92,4±1,4
PO2/FiO2 295,7±21,4 347,6±18,5* 336,4±24,6 384,3±29,2 358,2±22,5 376,5±17,4
ЦВД (см. вод. ст.) 3,4±0,5 4,5±1,1 5,2±0,7 6,2±1,3 5,3±1,6 6,8±1,5
Почасовый диурез (мл/кг) 0,8±0,06 1,1±0,1* 0,9±0,08 1,4±0,5* 1,2±0,9 1,3±0,4
Гематокритное число (%) 41,8±0,2 40,1±0,6 39,5±0,7 38,5±0,4 39,5±0,9 38,4±0,3
Тромбоциты (*109/л) 238,5±15,2 257,0±12,6 232,2±13,1 243,4±9,4 237,3±8,4 264,8±10,3*
Время свертывания (мин) 4,20-4,25
 4,26-4,30 4,26-4,43 4,35-5,05 3,52-4,13 3,20-4,35
Альбумин (г/л) 47,4±0,5 46,2±0,3 48,3±0,4 44,8±0,6* 41,2±0,3 48,1±0,5*
Глюкоза (ммоль/л) 8,4±0,2 6,3±0,4* 6,8±0,7 6,0±0,4 5,9±0,6 5,3±0,7
Амилаза (ммоль/л) 42,4±3,7 30,5±2,4* 28,5±2,3 25,4±1,8* 33,6±3,1 24,7±2,5*
Примечание:
*-достоверное различие (р<0,05) по сравнению со сравниваемой группой;
**-достоверное различие (р<,0001) по сравнению со сравниваемой группой.

Обращает внимание влияние Кеторола на гемокоагуляционные свойства крови. У детей 2-й группы наблюдалось улучшение ее реологических характеристик: увеличение времени свертывания, возрастание количества тромбоцитов. Данное обстоятельство очень важно для острого периода ожоговой болезни, поскольку восстановление микроциркуляторного кровотока в пораженной зоне устраняет явления тканевой ишемии и предотвращает распространение некротических процессов. При этом, несмотря на безусловно имеющиеся нарушения трофики кишечной стенки, угрозы кишечного кровотечения или его непосредственного развития, ни в одном случае зарегистрировано не было. С учетом рекомендаций препарат не использовался больше 4 дней. Кеторол не вызывал тошноты и рвоты у пациентов. Токсического влияния на почки ни в одном случае зафиксировано не было. Использование Кеторола позволило уменьшить на 35% расчетные дозы реокорректоров.

Выводы

Таким образом, в данном исследовании была подтверждена информация о морфиноподобных эффектах Кеторола, быстром восстановлении гемореологических свойств крови, отсутствии нефротоксического эффекта. Указанные преимущества позволяют рекомендовать Кеторол для обезболивания детей с термической травмой. В целом полученные результаты существенно меняют взгляды в отношении опасности применения НПВС у больных в состоянии ожогового шока. Небольшой клинический опыт должен иметь продолжение в поиске эффективной защиты тяжело обожженных детей от чрезмерной стрессовой реакции в остром периоде ожоговой болезни.

Литература

  1. Ахмедов М.Г., Алиев М.А., Магомедов Х.А. Ошибки в лечении обожженных и пути их устранения // Сб.науч.тр. 1 Съезда комбустиологов России, Москва, 17-21 окт. 2005.-М.-С.10-11.
  2. Георгиянц М.А., Раскова Т.Ю., Одинец И.Ю., Корсунов В.А. Опыт применения стандартизованного метода обезболивания в детской уро-анестезиологии // Материалы научно-практической конференции «Детская анестезиология и интенсивная терапия».-Днепропетровск, 2003.-С145-147.
  3. Григорьева Т.Г. Ожоговая болезнь // Междунар.мед.журн.-2000.-Т.6,№2.-С.53-60.
  4. Карабаев Х.К., Хакимов Э.А., Тагаев К.Р. Ожоговый шок у детей // Сб.науч.тр. 1 Съезда комбустиологов России, Москва,17-21 окт.2005.-М.,2005.-С.56-57.
  5. Насонова Н.П.,Штукатуров А.К., Марковская О.В. и др. Инстуктивно-методические рекомендации по оказанию помощи детям с термической травмой.-Екатеринбург,2002.-36с.
  6. Постернак Г.И., Ткачева М.Ю. Оценка адекватности послеоперационного обезболивания у детей // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезии, реанимации и интенсивной терапии».-Мелитополь,2006.-С.18-19.
  7. Рубанов Л.Н., Маканин А.Я., Кушелевич Ч.Д., Прус А.В. Организация помощи обожженным детям // Сб.науч.тр. 1 Съезда комбустиологов России, Москва,17-21 окт.2005.-М.,2005.-С.25-26.
  8. Barrow R.E., Spies M., Barrow L.N., Herndon D.N. Influence of demographics and inhalation injury on burn mortality in children // Burns.-2004.-Vol.30,N1.-P.72-77.
  9. Hannallah R.S. Anaesthetic considerations for paediatric abulatory surgery // Ambulatory Surg.-1997.-Vol.5.-P.52-59.
  10. Maunuksela E-L, Kokki H., Bullingham R.E.S. Comparison of intravenous ketorolac with morphine for postoperative pain in children // Clin. Parmacol. Ther.-1992.-Vol.52.-P.436-443.
  11. Sheridan R.L., Schnitzer J.J. Management of the high-risk pediatric burn patient // J.Pediatr.Surg.-2001.-Vol.36,N8.-P.1308-1312.
  12. Silvestre Perez M.A., Matoses Jaen M.S., Peiro Tudela M.C. et al. Anesthesia and management of recovery for severely burned pediatric patients // Rev.Esp.Anestesiol.Reanim.-2004.-Vol.51,N5.-P.253-267.

Вестник неотложной и восстановительной медицины Том 8,№1, 2007