Оценка эффективности анальгезии кеторолом после ортопедических операций

А.М. Цыба, В.И. Сербин, А.В. Романив, В.Г. Плаксий
Украинский НИИ травматологии и ортопедии г. Киев

Актуальность проблемы послеоперационной боли и известные недостатки традиционной анальгезии, базирующейся на применении наркотических анальгетиков, побуждают к поиску новых средств и методов борьбы с послеоперационной болью. Среди последних привлекает внимание новый анальгетик из группы нестероидных противовоспалительных средств кеторолакатрометамин (Кеторол), который рассматривается как средство, заменяющее или дополняющее опиаты при лечении болевого синдрома [1,2, 3].

Целью настоящей работы являлось изучение эффективности анальгезии кеторолака трометамином (Кеторолом) у больных с болевым синдромом в ранние сроки после ортопедических операций.

Материал и методы

Исследование анальгетической активности и безопасности кеторолака трометамина (препарат КЕТОРОЛ производства фирмы "Др. Редди'с Лабораторис", Индия) проведено у 30 больных обоих полов, возраст которых колебался от 16 до 64 лет. У большинства обследованных больных были выполнены большие по объему и травматичности операции: у 11 - артропластика тазобедренного или коленного сустава, у 1 - эндопротезирование тазобедренного сустава, у 3 - артролиз локтевого сустава, у 4 - металлоостеосинтез бедренной или большеберцовой кости, у 7 - операции на позвоночнике по поводу сколиоза и у 4 - пластика сухожилий и нервов.

Для купирования послеоперационного болевого синдрома Кеторол назначали внутримышечно в разовой дозе 30 мг. Интервал между введениями приближался к 6 часам, а суточная доза не превышала 120 мг. Общая продолжительность лечения определялась необходимостью купирования болевого синдрома, но не превышала 4 суток.

Выраженность болевого синдрома и анальгетический эффект Кеторола оценивали, рассчитывая до и после введения препарата индекс боли по шкале Хоссли-Бергмана: 0 - отсутствие боли, 1 - слабая боль, 2 - умеренная, 3 - сильная и 4 - нестерпимая боль по данным субъективного восприятия пациентом собственных болевых ощущений. Дополнительно анальгетическую активность Кеторола оценивали по изменению порога болевой чувствительности с помощью электроанальгезиметра ДЭА-1.

До назначения Кеторола, а затем каждый час между первым и вторым введением препарата измеряли величины артериального давления (АДС и АДД), контролировали ЧСС, регулярность и частоту дыхания (ЧД). До операции и в первые сутки послеоперационного периода всем больным выполняли общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови и коагулограмму.

На этапах исследования и в конце курса лечения исследователь и пациент давали независимую заключительную оценку, учитывая анальгетический эффект Кеторола, общее состояние больного, наличие тех или иных побочных явлений.

Результаты исследования и их обсуждения

Проведенные исследования показали, что после операции 22 пациента (73,3%) отмечали болевой синдром сильной степени, 8 (26,7%) - умеренной степени выраженности, а индекс боли составил в среднем 2,73. Начало купирования болевого синдрома отмечалось уже через 30 минут после первого введения препарата, и через 1 час индекс боли снизился до 0,82, а через 2 часа достиг минимальной величины, равной 0,44. Максимальный анальгетический эффект сохранялся до 4 часов. Через 5 часов интенсивность боли возросла, что проявлялось увеличением индекса боли до 0,96, а через 6 часов - до 1,27, однако и через 6 часов его средняя величина была на 53,3% ниже, чем до начала лечения (рис.1).

Рис. 1. Динамика болевого синдрома после первой инъекции кеторола.

На фоне анальгезии кеторолом выявлены также достоверное повышение порога болевой чувствительности с 67,2 до 154,7 мка на пике анальгетического эффекта. В момент максимальной анальгетической активности кеторола болевой синдром полностью купировался у 25 (83,3%) больных, слабая боль отмечалась у 4 (13,3%) и лишь у 1 (3,3%) больного - умеренные болевые ощущения (рис.2).

Рис. 2. Динамика порога болевой чувствительности после инъекции кеторола.

На фоне лечения Кеторолом отмечалась тенденция к снижению показателей центральной гемодинамики и стабилизации их на оптимальном уровне. Через 4 часа АДС и АДД снизились с величин 124,8 и 78,9 мм рт.ст. до 121,1 и 74,6 мм рт.ст., а через 6 часов до 123 и 72,6 мм рт.ст. Тенденция к уменьшению тахикардии была еще более выраженной. В эти же сроки ЧСС снизилась с 97,6 до 91,1, а затем до - 88,6 ударов в минуту (рис 3, 4).

Рис. 3. Динамика частоты сердечных сокращений после первой инъекции кеторола.

Рис. 4. Динамика артериального давления после первой инъекции кеторола.

Анальгезия кеторолом во всех случаях позволила избежать угнетения дыхания и даже способствовала его нормализации, о чем свидетельствовала динамика средних величин ЧД до 19 в минуту через 6 часов, по сравнению с 22,1 в минуту до начала лечения.

Общая оценка выраженности болевого синдрома на протяжении курса лечения показала его постоянное снижение. Так, в 1 сутки терапии 6 (20%) больных периодически испытывали сильную боль, 11 (36,7%) - умеренную и 13 (43,7%) - слабую боль. На 2 сутки слабую боль ощущали 16 (53,4%) больных, умеренную - 10 (33,3%) и сильную - 4 (13,3%). На 3 сутки терапия была продолжена у 24 больных, 17 (70,8%) из которых периодически ощущали слабую и 7 (29,2%) - умеренную боль. У 9 пациентов лечение было продолжено на 4 сутки, и все отмечали слабую боль или полное отсутствие боли (рис. 5). Средние суточные дозы Кеторола на 1, 2, 3 и 4 сутки лечения составили соответственно 96,2 мг, 76,1 мг, 56,3 мг и 36,7 мг (рис.6). Дополнительный анализ показал, что у 4 больных с плохо купирующимся болевым синдромом были выполнены операции на позвоночнике, после которых пациенты длительно находились в фиксированном положении, что вызывало не меньший дискомфорт, чем собственно болевой синдром. Дополнительное введение наркотических анальгетиков или седация сибазоном снижали интенсивность жалоб и повышали эффективность обезболивания. Таким образом, применение Кеторола в качестве основного обезболивающего средства в послеоперационном периоде приводило к отчетливому снижению потребности в наркотических анальгетиках. Подобные результаты получены и другими исследователями [5,7], обнаружившими снижение потребности в наркотических анальгетиках на 41 - 47%, которое сопровождалось лучшим купированием боли.

Рис. 5. Динамика болевого синдрома в первые 4 суток после операции.

Рис. 6. Суточная доза кеторола в зависимости от срока послеоперационного периода.

Одним из дискуссионных вопросов применения Кеторола у больных после хирургических вмешательств является его влияние на гемостаз [4,6, 8]. Нами не выявлено достоверных изменений показателей коагулограммы, за исключением умеренного удлинения времени кровотечения с 4,2 до 6,5 минуты. Однако мы согласны с мнением ряда авторов [2, 4, 9], что при назначении Кеторола требуется определенная осторожность, особенно при одновременном проведении гепаринотерапии.

По завершению курса лечения пациент и врач оценили Кеторол как отличный анальгетик в 20 (66,7%) случаях, как хороший - в 6 (20%) и в 4 случаях как удовлетворительный (13,3%). Таким образом, анальгезия Кеторолом была эффективна у 86,7% больных.

Выводы

1. Кеторол обладает высокой эффективностью при лечении послеоперационного болевого синдрома в ортопедии.
2. Кеторол обладает хорошей переносимостью, что создает возможность эффективной анальгезии без ущерба безопасности больного.
3. У больных после обширных операций на позвоночнике моноанальгезия кеторолом не всегда достаточна и его целесообразно применять в комбинации с наркотическими анальгетиками или седативными средствами (сибазон).
4. Во многих случаях при купировании послеоперационной боли кеторол может полностью заменить наркотические анальгетики, однако необходимы дальнейшие исследования и четкие рекомендации относительно его применения в комбинации с другими средствами для послеоперационной анальгезии.

Список литературы

1. Лебедева Л.Я., и др. Анест. и реаниматол., 1997, №5, с. 98—101.
2. Послеоперационная боль под. ред. Ферранте Ф.М., ВейдБонкор Т.Р.— М., 1998.
3. Gillis J.C. Brodgen R.N. Drugs, 1997, 53 (1): 139—188.
4. Hitchcock M. Ogg T.W. Camu F. Pain Management (Acute Postoperative Pain Management in Daycase Surgery Patients), 1994, p.10.
5. Kenny G.N.C., McARDLE c.s., Aitken H.H. Pharmacotherapy, 1990, 10(6): 127—131.
6. Pallapies D., Peskar B. A., Brune K. et al. Brit. J. din. Pharmacol, 1994, 37(4): 335—339.
7. Perttunen K., Kalso E., Heinonen J. et al Brit. J. Anaesth., 1992, 68( 5): 474—480.
8. RoeR. L., Bruno J.J., Ellis D. J. Et al. Clin. Pharmacol. Ther., 1981, 29:277.
9. Spowart K., Greer I. A., McLaren M. et al Thrombos. and Haemostas, 1988, 60: 382—386.

По материалам III Национального конгресса анестезиологов Украины "Боль, обезболивание и интенсивная терапия"