Современные представления о боли и обезболивании



И. Палий, И. Резниченко
Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Фармакотерапия острой боли – важная проблема медицины, которая до сих пор является актуальной, несмотря на значительные современные достижения в области патофизиологии и фармакологии боли. Лечение острой боли предусматривает применение таких классов препаратов: опиатов, нестероидных противовоспалительных препаратов, аналгетиков.

Боль, кроме полезной, сигнальной функции, вызывает патологические эффекты: неприятные ощущения, ограничения подвижности, нарушения микроциркуляции, а также регуляции функций органов и систем, снижение иммунной защиты. Ее делят на 5 компонентов: перцептуальный, эмоционально-аффектный, вегетативный, двигательный, когнитивный. На восприятие боли влияют пол, возраст, конституция, настроение, страх, раса, национальность. Она может быть соматической поверхностной (в случае повреждения кожных покровов), соматической глубокой (при повреждении костно-мускульной системы) и висцеральной. Боль может возникать в случае повреждения структур периферической и/или центральной нервной систем (ЦНС), принимающих участие в проведении и анализе болевых импульсов. Неврологической болью называют такую, которая возникает при повреждении периферических нервов. Боль в случае повреждения структур ЦНС считают центральной. Особую группу составляет психогенная боль, которая возникает независимо от соматических висцеральных или нейрональных повреждений и определяется психологическими и социальными факторами.

В клинической практике выделяют острую и хроническую боль. Острая боль связана с повреждением и обычно является симптомом определенного заболевания. Такая боль исчезает в случае устранения причины. Хроническая боль часто приобретает статус самостоятельного заболевания, продолжается длительный период, а ее причину иногда тяжело определить.

Восприятие боли обеспечивает ноцицептивная система, содержащая особую группу периферических рецепторов и центральных нейронов, размещенных во многих структурах ЦНС и реагирующих на влияние, которое повлекло повреждение. Болевые синдромы, возникающие в результате активации ноцицептивных рецепторов в случае травмы, воспаления, ишемии, относят к соматическим болевым синдромам. Клинически эти синдромы проявляются наличием постоянной болезненности и/или повышением болевой чувствительности в зоне повреждения или воспаления. Больные обычно легко локализуют такие боли, четко определяют их интенсивность и характер.

Со временем зона с повышенной болевой чувствительностью может расширяться и выходить за пределы поврежденных тканей. Зоны с повышенной болевой чувствительностью к стимулам, которые имеют повреждающее действие, называют зонами гипералгезии. Выделяют первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия охватывает поврежденные ткани, вторичная – локализуется вне зоны повреждения. Участки первичной кожной гипералгезии характеризуются исчезновением болевых порогов и болевой толерантности к повреждающим механическим и термическим стимулам. Участки вторичной гипералгезии имеют нормальный болевой порог и сниженную болевую толерантность лишь к механическим раздражителям.

Экзогенное или эндогенное повреждение вызывает каскад патофизиологических процессов в ноцицептивной системе, а также в некоторых других регуляторных системах организма. Такие повреждения приводят к выбросу вазонейроактивних веществ, стимулирующих развитие воспаления. Эти вещества (медиаторы воспаления) вызывают не только типичные проявления воспаления, в том числе выраженную болевую реакцию, но и повышают чувствительность ноцицепторов к последующим раздражениям.

Общие принципы лечения боли предусматривают клиническую оценку состояния нейрофизиологических и психологических компонентов ноцицептивной и антиноцицептивной систем и степени влияния на все уровни организации этой системы:

  1. Устранение источника боли и возобновление поврежденных тканей.
  2. Действие на периферические компоненты боли. Самыми эффективными являются средства, которые влияют на синтез простагландинов (ПГ): ненаркотические аналгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
  3. Торможение проведения болевой импульсации по периферическим нервам (введение локальных анестетиков).
  4. Действие на психологические и одновременно на нейрохимические компоненты боли с применением психотропных фармакологических препаратов, использование психотерапевтических методов.
  5. Устранение симпатической активации при соответствующих хронических болевых синдромах.

Одними из основных лекарственных средств, влияющих как на процесс воспаления, так и на механизмы боли, являются НПВП. В настоящее время их широко применяют в клинической практике. Только в США ежегодно около 50 млн человек употребляют разные НПВП, при этом расходы на их приобретение составляют от 5 до 10 млрд долларов. В структуре всех рецептурных лекарственных средств доля НПВП составляет более чем 25%.

Самый эффективный препарат этой группы – кеторолака прометанин (Кеторол). Во второй половине ХХ в. в медицинской практике начали применять такие высокоэффективные НПВП, как нимесулид (Найз), диклофенак натрий, индометацин и другие. Большинство НПВП имеет противовоспалительные, аналгетические и жаропонижающие свойства. Основным механизмом их действия является угнетение фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который принимает участие в образовании ПГ из арахидоновой кислоты. Это обусловливает уменьшение основных признаков воспаления – гиперемии, отека и боли. В дальнейшем выявлено существование двух изоформ ЦОГ – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. При этом первая является конституциональной, потому что постоянно находится в большинстве тканей (хоть и в разном количестве) и регулирует физиологические эффекты ПГ, а биосинтез ЦОГ-2 происходит в основном под воздействием патологических, в том числе провоспалительных, стимулов.

Аналгетическое действие НПВП обусловлено преимущественно угнетающим влиянием на синтез ПГ (ПГЕ2, ПГF2, ПГІ2), которые вызывают гипералгезию посредством повышения чувствительности ноцицепторов к химическим и механическим стимулам. Аналгетический эффект НПВП особенно выражен при воспалении. В этих условиях происходит высвобождение и взаимодействие ПГ и других медиаторов воспаления. В зоне воспаления на фоне гипералгезии, обусловленной ПГ, болевая реакция на брадикинин, гистамин и другие медиаторы воспаления вместе с ноцицептивной активностью значительно усиливается. Поэтому угнетение синтеза ПГ способствует болеутоляющему эффекту, что особенно выражено в случае воспаления.

Значение противовоспалительных эффектов НПВП в снижении боли обусловлено также механическими факторами. Уменьшения отека и инфильтрации тканей снижает давление на рецепторы и способствует ослаблению болевых ощущений. В болеутоляющем действии препаратов этой группы не исключается центральный компонент, связанный с угнетением синтеза ПГ, которые образуются в ЦНС. При этом нарушается только проведение болевых импульсов в афферентных нервных волокнах без влияния на психический компонент боли и его оценку. НПВП имеют жаропонижающие свойства, непосредственно связанные с нарушением синтеза ПГ и уменьшением их пирогенного действия на центр теплорегуляции головного мозга.

Классические НПВП (ибупрофен, диклофенак натрия, пироксикам, индометацин и др.) блокируют ЦОГ-1, которая имеет физиологическое органопротекторное действие, а также ЦОГ-2, отвечающую за развитие патологических процессов в организме. Поэтому употребление препаратов этой группы вызывает развитие побочных реакций со стороны пищеварительного тракта (ПТ) (язвенно-эрозийный процесс), почек (уменьшение экскреции ионов натрия, негативное действие при длительном применении на интерстиций почек), бронхов (бронхоспазм).

Боль является самым распространенным признаком многих заболеваний. В 90% случаев заболевание связывают с болью. Пациенты, которых беспокоит хроническая боль, в 5 раз чаще обращаются за медицинской помощью, чем другие лица

Во время лечения НПВП необходимо учитывать возможности развития побочных эффектов. Идеальный НПВП должен иметь высокие терапевтические потенциал и индекс, хорошую переносимость, короткий период полувыведения. Этим требованиям почти полностью отвечает селективный ингибитор ЦОГ-2 Найз (нимесулид) производства компании "Dr. Reddy's".

Нимесулид разработан еще в 1985 г., и он является одним из первых НПВП, во время изучения которого продемонстрирована высокая селективность относительно ЦОГ-2 и накоплен значительный клинический опыт его использования. В многочисленных исследованиях in vitro и in vivo доказано, что нимесулид приблизительно в 5–20 раз более селективно ингибирует ЦОГ-2, чем ЦОГ-1. Интересно то, что нимесулид (Найз) оказывает нормализирующее влияние на клеточные механизмы воспалительно-деструктивных процессов в организме. Он стабилизирующе влияет на макрофаги, нейтрофилы, тучные клетки, останавливает деструктивное действие лизосомальных гидролаз на хондроциты и тем самым защищает хрящ. Блокирует выделение гистамина, тумор-некротического фактора (ТНФ) и свободных радикалов.

Применение высокоселективного ингибитора ЦОГ-2 Найза вместо традиционных нестероидных противовоспалительных препаратов обеспечивает преимущества для больного благодаря высокой эффективности и хорошей переносимости, а также является оптимальным с позиций фармакоэкономики прежде всего благодаря уменьшению затрат на лечение серьезных клинических осложнений

Антипиретический, аналгезивний и противовоспалительный эффекты Найза реализуются с помощью блокады активности фермента ЦОГ!2 в периферических тканях. Антигистаминовый эффект Найза обусловлен угнетением высвобождения гистамина и синтеза медиаторов воспаления (лейкотриена С4 и ПГЕ2), а также угнетением синтеза факторов активации тромбоцитов и некроза опухолей-α.

Препарат хорошо всасывается в ПТ и достигает максимальной концентрации в плазме через 1,5–2 ч после применения. Нарушения функций печенки и почек на фармакокинетику препарата существенно не влияют.

Важное значение имеет способность нимесулида (Найза) влиять на апоптоз хондроцитов. Есть данные о том, что нимесулид в низких концентрациях защищает хондроциты от апоптоза. Этот эффект опосредствован антиоксидантными свойствами нимесулида. Низкая частота поражения ПТ на фоне лечения Найзом обусловлена антигистаминовым действием, которое способствует снижению секреции соляной кислоты в желудке.

Опубликованы результаты многих мультицентровых двойных слепых плацебоконтролированых исследований, которые свидетельствуют о высокой клинической эффективности нимесулида у лиц с заболеваниями суставов и патологией сосудов, головной болью, болью при злокачественных новообразованиях, а также после травм и хирургических вмешательств. Изучена эффективность применения нимесулида в комплексном лечении дегенеративных заболеваний суставов (на модели коксартроза), свежих травматических повреждений (на модели гемартроза коленного сустава), а также после малоинвазивных операций (артроскопии). Выявлено, что нимесулид оказывает выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие. При этом обеспечивается быстрое восстановление функции суставов.

Метаанализ результатов сравнительного клинического исследования нимесулида (n=1 274) и других противовоспалительных препаратов (n=1 238), включая парацетамол, напроксен, кетопрофен, у пациентов с различными воспалительными заболеваниями показал, что у лиц, которые употребляли нимесулид, общая частота побочных реакций со стороны ПТ была значительно ниже (8,7 против 16,8% в группе сравнения; р=0,002). Нимесулид хорошо переносят больные бронхиальной астмой и лица с гиперчувствительностью к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП.

Однако, несмотря на значительные преимущества нимесулида перед другими НПВП, в определенных клинических ситуациях его выбор не является наиболее рациональным. Это клинические состояния, которые сопровождаются острой болью.

Основными требованиями к болеутоляющим средствам являются:

В терапии умеренно выраженной и интенсивной острой боли разного генеза и локализации можно применять препарат Кеторол(кеторолака трометамин), который является производным пиролопирола. Кеторол является неселективным НПВП, обладает выраженным аналгезивным, жаропонижающим и противовоспалительным действием. Механизм фармакологического действия препарата связан с блокадой в периферических тканях фермента ЦОГ, благодаря чему происходит блокада биосинтеза ПГ-модуляторов болевой чувствительности, терморегуляции и воспаления. Кеторол не влияет на опиоидные рецепторы и функцию дыхания, не оказывает седативного эффекта, не вызывает зависимости. После прекращения употребления препарата синдром отмены не возникает.

Аналгетическая эффективность кеторолака (Кеторола) основательно изучена у послеоперационных больных с болью (от умеренной до сильной) после обширных абдоминальных, ортопедических, гинекологических вмешательств.

Введение кеторолака (Кеторола) в дозе 30 мг 2–4 раза в сутки в течение 2–4 дней после обширных операций обеспечивает значительное снижение боли у пациентов. По силе обезболивающего действия Кеторол приравнивается к морфину. Он справляется с интенсивной болью, равной 7–8 баллам по шкале ВАШ и не действует на опиоидные рецепторы.

Предоперационное введение Кеторола уменьшает боль в ближайшем послеоперационном периоде. Одновременное употребление кеторолака и опиоидов предопределяет достоверное снижение на 25–50% потребности в морфина гидрохлориде и фентаниле в первые 1–2 дня после операции и может сопровождаться уменьшением побочных эффектов, которые возникают во время применения опиоидов. Кроме того, у больных быстрее возобновляется функция ПТ и сокращается время пребывания в стационаре. Аналгетический эффект кеторолака (Кеторола) наступает медленнее, чем морфина гидрохлорида или петидина, но продолжается дольше – до 8 часов.

В целом парентеральное введение одноразовой дозы Кеторола 30–60 мг до, во время или после операции является эффективной альтернативой парентеральным опиодам, таким как фентанил в дозе 50–100 мкг, петидин в дозе 100 мг, дезоцин в дозе 6 мг. Кеторол превышает действие всех других НПВП, таких как диклофенак натрий в дозе 75–100 мг (внутримышечно или ректально), индометацин в дозе 100 мг (ректально), пироксикам в дозе 40 мг (перорально) после амбулаторных лапароскопических или ортопедических вмешательств, сопровождающихся легкой или умеренной острой болью. Внутримышечное или внутрисуставное введение Кеторола в сочетании с лидокаином обеспечивает более эффективную аналгезию, чем употребление одного из этих препаратов, у больных после артроскопии коленного сустава или операции на кисте.

Применение Кеторола у детей в дозе 0,5–1,5 мг/кг обеспечивает эффективную аналгезию после амбулаторных хирургических операций, таких как двусторонняя миринготомия (вскрытие барабанной перепонки), операций по поводу грыжи, тонзиллэктомии, обычно сопровождающихся легкой или умеренной болью.

Парентеральное введение Кеторола в дозе 10–60 мг обеспечивает эффективное снижение интенсивности боли у больных с острой болью различного генеза, включая почечную колику, серповидно-клеточный криз, мигренозную головную боль, переломы, растяжения связок, межреберную невралгию, подагру и др.