Оптимизация анальгетической и противовоспалительной терапии в травматологической практике

В.Ширшов,
г. Кондопога, ЦРБ, Республика Карелия

Боль — первое, что предупреждает о возникшей в организме катастрофе.

Она может быть вызвана хроническим заболеванием, длительно изнуряющим больного, или внешним фактором, сопровождающимся внезапной афферентной импульсацией из области воздействия агрессивных агентов. В практике травматологического отделения можно выделить 3 вида боли: при хронических заболеваниях; послеоперационная и боль при травматическом внешнем воздействии.

Основную часть пациентов с хроническими заболеваниями в условиях ЦРБ составляют больные с деформирующим артрозом различной локализации, нуждающиеся в консервативном лечении. Как правило, такие больные госпитализируются в стационар с выраженным болевым синдромом, не купирующимся в амбулаторных условиях. Главная задача в этом случае — устранение выраженных болей, затем проведение курса противовоспалительной медикаментозной терапии с применением физиотерапевтического лечения, массажа, лечебной физкультуры, лечебных блокад.

Послеоперационная боль — неотъемлемый спутник хирургической агрессии, приводящей к двухфазной ее стимуляции (операционная травматизация генерирует массивный поток входящих ноцицептивных импульсов, а местная послеоперационная реакция на механическое воздействие и воспалительный процесс способствуют возникновению болевых импульсов). Эмоциональная окраска и отличие болей в послеоперационном периоде в том, что они прогнозируемы, следовательно, врач и пациент подготовлены к их появлению, а значит, существует возможность нивелировать выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде как медикаментозно, так и на уровне психологического воздействия.

В случае внезапного внешнего травматического воздействия выраженность болевого синдрома будет зависеть от механизма травмы, площади и объема повреждений, а также от психоэмоциональных особенностей пострадавшего. Немаловажную роль при этом играют характер анатомических повреждений и совокупность действия ряда неблагоприятных условий.

Таким образом, боль выступает не только индикатором патологического процесса, это — сложный психофизиологический процесс, запускающий механизмы регуляции и формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления. Максимально быстрое устранение боли — одно из главных условий оказания адекватной медицинской помощи больным и пострадавшим.

До последнего времени среди средств, купирующих болевой синдром, преимущество отдавалось наркотическим препаратам из групп опиатов и опиоидов. Анальгетический эффект опиатов основан на их действии на различных уровнях ЦНС. В настоящее время считается общепринятым, что передача ноцицептивных сигналов первично изменяется уже на уровне спинного мозга, что сегментарные механизмы действия опиатов и опиоидов играют существенную роль в реализации болеутоляющего эффекта.

Следует заметить, что купирование болевого синдрома на уровне ЦНС весьма значимо в первые моменты после травмы, когда боль вызвана массивной периферической рецепторной иннервацией; при этом необходимо прервать поток нервно-болевых импульсов.

В дальнейшем в механизме возникновения боли ключевую роль начинает играть активность циклооксигеназы — основного фермента синтеза простагландинов. Последние, являясь медиаторами воспалительных реакций, вызывают боль, лихорадку, расширение сосудов. Принципиальный механизм действия нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) направлен на подавление активности циклооксигеназы. Именно на этом уровне наиболее рационально применение НПВП, которые в последнее время устойчиво утвердились как одно из наиболее перспективных и действенных патогенетических средств защиты периферических ноцирецепторов. Эти препараты действуют как на воспалительные, так и на эндокринно-метаболические реакции.

Отличительной чертой НПВП является отсутствие характерных для наркотических веществ побочных реакций (таких, как депрессия дыхания, угнетение моторики желудочно-кишечного тракта, депримирующее действие на ЦНС и в конечном итоге — привыкание). Существует также множество отрицательных административно-социальных факторов при использовании наркотических веществ. Это особые условия хранения, применения, учета и контроля по строго установленным приказами и инструкциями правилам. Нередки случаи хищения данных препаратов в медицинских учреждениях и насильственного завладения ими.

Таким образом, использование НПВП при аналгезии имеет перед наркотическими анальгетиками ряд преимуществ, выявленных нами при применении в травматологической практике препарата Кеторол («Д-р Редди’с Лабораторис Лтд», Индия).

В течение года (с июня 2004 г. по июнь 2005 г.) в нашем отделении находились на лечении 906 больных с различной патологией. Соотношение мужчин и женщин было примерно равным; возраст больных — от 16 лет до 91 года. Данные о распределении больных с учетом заболеваний представлены в таблице.

Таблица.
Распределение больных по заболеваниям

Всем пациентам в качестве обезболивающего препарата назначался Кеторол. При применении препарата использовалась рутинная практика «по требованию», что полностью себя оправдывает. Во-первых, многие больные отказываются от обезболивания в 1—2-е сутки или значительно сокращают число обращений, что объясняется длительностью действия и эффективностью обезболивания при применении Кеторола. Во-вторых, пациент имеет возможность выбрать способ использования препарата — парентерально или перорально. Согласно нашим наблюдениям, пероральные формы препарата предпочтительны при обострении хронических заболеваний или в случае малоинтенсивного болевого синдрома, а парентеральное введение — в период острой боли высокой интенсивности , в раннем послеоперационном периоде.

Кеторол вводили внутримышечно в разовой дозе 30 мг (суточная доза — не выше 90 мг) или применяли перорально в разовой дозе 10 мг (суточная доза — не более 40 мг). Осложнений отмечено не было.

Действие препарата оценивали по описанию ощущений и положительной реакции на обезболивание. Хороший и удовлетворительный результат получен у всех пациентов с хроническими заболеваниями с выраженным болевым синдромом. После купирования болевого синдрома переходили на применение препарата Найз (по 100 мг 2 раза в сутки).

Эффективность данной методики связана, по нашему мнению, с тем, что Кеторол является НПВП с неселективным угнетением активности циклооксигеназы I и II, главным образом в периферических тканях, следствием чего становится торможение биосинтеза простагландинов — модуляторов болевой чувствительности, терморегуляции и воспаления. Это способствует в большей степени купированию выраженного болевого синдрома. Применение в дальнейшем другого НПВП — Найза, механизм действия которого связан с селективным ингибированием циклооксигеназы II и воздействием на другие факторы (подавление фактора активации тромбоцитов, фактора некроза опухоли-?, подавление выработки протеиназы и гистамина), позволяет провести курс продленного противовоспалительного лечения, когда выраженный болевой синдром нивелирован.

В раннем послеоперационном периоде хороший результат получен у 87% пациентов, удовлетворительный — у 13%. У 4 (2,7%) больных потребовалось дополнительное применение опиатных препаратов (однократно в 1-й час после операции остеосинтеза: при переломе ключицы — 1, пястных костей — 1, плечевой — 1 и бедренной кости — 1). По нашему мнению, это было связано с психоэмоциональными особенностями пациентов, так как хирургическая агрессия у них не была столь интенсивной.

Что касается адекватного обезболивания при сочетанных, комбинированных травмах, множественных переломах, а также тяжелых ожогах, сопровождающихся ожоговым шоком и развитием ожоговой болезни, то такие больные обязательно госпитализируются в отделение интенсивной терапии, где им проводится противошоковая терапия с применением опиатных анальгетиков. При стабилизации состояния и продолжении лечения в отделении травматологии пациентов переводят на прием Кеторола по той же рутинной практике «по требованию».

Таким образом, Кеторол является эффективным и безопасным средством обезболивания как при хронических заболеваниях опорно-двигательной системы с выраженным болевым синдромом, так и в послеоперационном периоде и при травмах различной локализации. Его применение обеспечивает достаточно длительную аналгезию, не требуя введения наркотических препаратов. В отличие от опиатов ему присущи минимальное воздействие на состояние систем кровообращения и дыхания, моторику желудочнокишечного тракта, отсутствие привыкания, а также простота использования.

Применение Кеторола позволило практически отказаться от использования наркотических препаратов в отделении.

Материал опубликован в журнале «Врач»