Методы пациент контролируемой аналгезии – внутривенная пациент контролируемая опиоидная аналгезия – нужны ли нам адъюванты?



M. De Kock
Anesthesiology, Catholic University of Louvain, Brussels, Belgium

На протяжении 20 лет внутривенная опиоидная пациент контролируемая аналгезия остается золотым стандартом обезболивания после больших операций. Этот метод является относительно эффективным, безопасным и простым в использовании.

Единственное требование – совместная работа с пациентом. Это достигается после тщательного предоперационного инструктажа. Уровень успеха зависит от четкого мониторинга эффективности и возникновения побочных эффектов в раннем послеоперационном периоде.

Внутривенная пациент контролируемая аналгезия основывается на простом принципе: пациенты получают обезболивание, которое они хотят и когда они этого хотят. Это что-то вроде аналгезии «на заказ». Принцип PCA особенно точно построен на индивидуальном восприятии боли и потребности в обезболивании после операции. Внутривенная PCA улучшает послеоперационное обезболивание (соотношение эффективности/частота побочных эффектов) по сравнению с фиксированным применением опиоидов.

Тем не менее, как и любая терапия, связанная с использованием опиоидов, внутривенная PCA связана с некоторыми негативными моментами: побочные действия (тошнота, рвота, зуд, угнетение дыхания), острая потеря эффективности (1). Более того, последние данные о физиологии восприятия боли показывают, что опиоиды разработаны для облегчения первичной гипералгезии (спонтанной боли), но не вторичной гипералгезии (боль в момент мобилизации) (2).

Это указывает на то, что внутривенная опиоидная PCA должна рассматриваться как важный элемент «мультимодального обезболивания», куда входят НПВС и/или обезболивающие препараты (кетамин, лидокаин, габапентин). Внутривенная опиоидная PCA проводится после воздействия «опиат-протективной» анестезии, что позволяет избегать применения больших доз сильных агонистов опиоидов, и куда входят препараты, направленные на прямое или косвенное предотвращение возбуждающего действия опиоидов (3, 4). Нужны ли нам адъюванты после всего этого?

Учитывая данные литературы, ответ не вполне очевиден. Нет исследований по сравнению эффективности внутривенной опиоидной PCA (соотношение эффективность/частота побочных эффектов) после «опиат-протективной» анестезии и аналгезии по сравнению с традиционными методами обезболивания.

Для сравнения, можно найти много работ по исследованию «практичности» добавления одного или другого адъюванта.
Важно отметить, что устройства PCA специально разработаны под фармакокинетические свойства опиоидов, в особенности морфина. Таким образом, добавление другого препарата с отличной фармакокинетикой может привести к снижению эффективности данного препарата по сравнению с постоянным его введением.

Для того чтобы дать ответ на поставленный выше вопрос необходимо обратиться к публикациям по данной теме, учитывающие следующие параметры:

  1. Снижает ли «тестируемый адъювант» частоту наиболее часто встречающегося побочного действия внутривенной опиоидной PCA – тошноты и рвоты?
  2. Помогает ли «тестируемый адъювант» улучшить анальгетический эффект PCA? Другими словами, улучшает ли препарат аналгезию при мобилизации.

Учитывая первый параметр, некоторые исследователи использовали различные противорвотные препараты с целью симптоматической терапии побочных действий опиоидов. Однако эта тема выходит за пределы данного обзора. Необходимую информацию можно получить из прекрасного мета-анализа, выполненного Tramer и его группой (5).

Более интересным является вопрос о специфической профилактике опиат-индуцированной тошноты и рвоты. Интересным является применение антагониста опиатов налоксона. Согласно экспериментальным данным, низкие дозы налоксона специфически блокируют опиоидные рецепторы и усиливают обезболивание (6). Опираясь на клинический опыт, Cepeda и коллеги сообщили о том, что применение ультранизких доз налоксона совместно с PCA морфином не приводит к изменению силы обезболивания и потребности в опиоидах, но снижает частоту побочных действий опиоидов (7, 8).

Следующий важный параметр: улучшает ли тестируемый адъювант аналгезию при мобилизации.

Несмотря на негативное исследование Curatolo и коллег (9), которые рассматривали гетерогенную группу пациентов, необходимо отметить, что добавление кетамина к PCA морфином (1-5 мг кетамина + 1-1,5 мг морфина на требование) значительно улучшает обезболивание при мобилизации в определенных группах пациентов, которые перенесли операцию на грудной клетке или большую ортопедическую операцию (10, 11). Данный препарат улучшает эффективность обезболивания при использовании внутривенной опиоидной PCA, как минимум, у пациентов с выраженным болевым синдромом или при лечении более сильными анальгетиками. У таких пациентов сочетание кетамина с PCA морфином оказывает положительное влияние на мобилизационную аналгезию. В заключении можно сказать, что внутривенная опиоидная PCA является хорошим методом для лечения послеоперационного болевого синдрома. Однако данный метод ограничен побочными действиями со стороны опиоидов и опиоид-индуцированной гиперальгезией. Наилучшим способом предотвращения этих проблем является применение «опиат протективной анестезии» и мультимодального обезболивания.

У некоторых пациентов добавление кетамина значительно улучшает качество обезболивания, действуя на боль при мобилизации.

Список литературы

  1. Angst MS, Clark JD: Opioid-induced hyperalgesia/ A qualitative systemic review. Anesthesiology 2006; 104: 570-87
  2. Kawamata T, Omote K, Sonoda H, et al: Analgesic mechanisms of ketamine in the presence and absence of peripheral inflammation. Anesthesiology 2000; 93: 520-8
  3. Aubrun F, Valade N, Coriat P, Riou B: Predictive factors of severe postoperative pain in the post-anesthetic care unit. Anesth Analg 2008; 106:1535-41
  4. De Коек M, Pichon G, Scholtes JL: Intraoperative clonidine enhances postoperative morphine patient-controlled analgesia. Can J Anaesth 1992, 39: 537-44
  5. Tramer M, Walder B: Efficacy and adverse effects of prophylactic antiemetics during patient-controlled analgesia therapy: a quantitative systematic review. Anesth Analg 1999: 88; 1354-61
  6. Ueda H, Fukushina N, Kitaeo T, et al: Lox doses naloxone produce analgesia in mouse brain by blocking presynaptic autoinhibition of enkephalin release. Neurosci lett 1986: 65; 247-52
  7. CepedaMS, Africano JM, Manrique AM, et al: The combination of low dose naloxone and morphine in pea does not decrease opioid requirements in the postoperative period. Pain 2002; 96 : 73-9
  8. Cepeda MS, Alvarez H, Morles O, Carr DB : Addition of ultralow dose naloxone to postoperative morphine pea : unchanged analgesia and opioid requirement but decreased incidence of opioid side effects. Pain 2004:107;41-6
  9. Sveticic G, Frazanegan F, Zmoos P, et al: Is the combination of morphine with ketamine better than morphine alone for postoperative intravenous patient-controlled analgesia? Anesth Analg 2008; 106: 287-93
  10. Michelet p, Guervilly C, Helaine A, Avaro JP, et al: Adding ketamine to morphine for patient controlled analgesia after thoracic surgery: influence on morphine consumption, respiratory function, and nocturnal desaturation. Br J Anaesth 2007; 99: 396-403
  11. Kollender Y, Bickels J, Stocki D, et al: Subanesthetic ketamine spares postoperative morphine and controls pain better than standard morphine does alone in orthopaedic-oncological patients. Eur J Cancer 2008; 44: 954-62

Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy XVIII XVIII Annual ESRA Congress Salzburg, Austria September 9-12, 2009