Действие обезболивания родов на их исход



Stephen H. Halpern and Faraj W. Abdallah

University of Toronto and Sunnybrook Health Sciences Centre, Division of Obstetrical Anesthesia, Toronto, Canada

Цель настоящего обзора.

Роды – это, пожалуй, самый болезненный физиологический акт у человека. Нейроаксиальная анестезия – это наиболее эффективный способ борьбы с родовой болью. В данном обзоре мы обсуждаем влияние нейроаксиального обезболивания на течение родов в сравнении с парентеральным введением наркотических анальгетиков. Мы сравнили обезболивание родов методом комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭ) с традиционной эпидуральной анестезией. Наконец, мы обсудили влияние нейроаксиальной анестезии, начатой в раннем периоде родов, на их течение, по сравнению с более поздним началом анестезии.

Результаты проведенных исследований.

В сравнении с парентеральным введением наркотических анальгетиков, нейроаксиальная анестезия не увеличивает вероятность проведения операции кесарева сечения, хотя она сочетается с более долгим (на 16 минут дольше) вторым периодом родов. Частота оперативного родоразрешения через естественные родовые пути при использовании эпидуральной анестезии выше, но это может иметь и другие причины, например, изменение поведения врача. Не было отмечено никаких различий в исходе родов при использовании КСЭ в сравнении с эпидуральной анестезией слабоконцентрированными растворами местных анестетиков, но при использовании растворов с более высокими концентрациями роды могут протекать дольше. Раннее начало нейроаксиальной аналгезии не увеличивает частоту оперативного родоразрешения и не удлиняет роды.

Резюме

Нейроаксиальная анестезия не влияет на течение или исход родов. Нет необходимости задерживать начало нейроаксиального обезболивания до наступления активной родовой деятельности.

Ключевые слова: Аналгезия, кесарево сечение, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, эпидуральная анестезия, родовая боль, течение родов.

Введение

Роды – это одно из самых болезненных переживаний в жизни человека. С первобытных времен люди пытались смягчить родовую боль, используя различные методики обезболивания родов. И хотя некоторые виды обезболивания более эффективны, чем другие, самое главное – это забота о безопасности матери и ребенка. Особенно это касается взаимодействия методов обезболивания с прогрессом родов, и увеличением вероятности оперативного родоразрешения, что, конечно, нежелательно.

Не стихают споры о том, может ли обезболивание родов отрицательно повлиять на их течение (путем увеличения потребности в оперативном родоразрешении). Однако к такому исходу может привести не только проводимое обезболивание. Вдобавок, есть ситуации, при которых роды в любом случае будут более болезненными – например, неправильное положение плода, макросомия, аномалии развития матки – при этом женщины испытывают более сильную боль и раньше просят об обезболивании родов.

Данный обзор в первую очередь направлен на формирование нового отношения к нейроаксиальной анальгезии. Мы сделаем акцент на влияние данного метода обезболивания на частоту операции кесарева сечения, инструментального родоразрешения через естественные родовые пути и продолжительность родов. Первая часть обзора посвящена сравнению действия эпидуральной анестезии и наркотических анальгетиков. Затем мы обсудим влияние времени начала обезболивания с помощью комбинированной спинально - эпидуральной анестезии (КСЭ) в сравнении с обычной эпидуральной анестезией. В последнем разделе рассматривается влияние раннего начала нейроаксиального блока на течение родов. Недавно в клиническую практику было введено много новых методов регионарного обезболивания и средств для парентерального применения, все они не имеют значительного влияния на течение родов. Некоторые из них рассмотрены в недавно опубликованных обзорах [1,2].

Нейроаксиальная анестезия в сравнении с парентеральными наркотическими анальгетиками

В результате наблюдательных исследований появилось стойкое мнение о наличии связи между применением нейроаксиальной анестезии и оперативным родоразрешением. Многочисленные обсервационные исследования неоднократно показывали существование связи между применением нейроаксиальной аналгезии и оперативным родоразрешением. В этих исследованиях пациенток разделяли на две группы в зависимости от типа используемой аналгезии, которые применялись у роженицы. Пациентки, которым проводилась нейроаксиальная анальгезия, имели большую вероятность оперативного родоразрешения через естественные родовые пути и кесарева сечения, чем пациентки, у которых применялись другие методы обезболивания родов. Во многих подобных исследованиях, пациентки, которые просили провести нейроаксиальную аналгезию, уже имели повышенный риск оперативного родоразрешения по другим причинам. Например, в одном исследовании в группе нейроаксиальной аналгезии было гораздо больше первородящих женщин, чем в другой [3]. В другом исследовании были серьезные различия по таким показателям, как масса тела матери, рост, предполагаемая масса тела плода, и степень раскрытия шейки матки до начала обезболивания [4]. Более того, пациентки, которые выбирали нейроаксиальную аналгезию, чувствовали более сильную боль, в связи с дискоординацией родовой деятельности [5], что, в свою очередь, само по себе может быть показанием к оперативному родоразрешению. По этим причинам, такой дизайн этих исследований не позволял получить надежных результатов – так как на вероятность оперативного родоразрешения могли влиять другие факторы, а не только нейроаксиальная аналгезия.

Рандомизированные контролируемые исследования нивелируют влияние многих факторов, но их очень трудно организовать. Помимо того, что такая организация требует значительно больше времени и усилий, сравнение нейроаксиальной аналгезии и обезболивания наркотическими анальгетиками сопряжено с определенными проблемами. Ослепление в данной ситуации невозможно – все регионарные методы дают заметно лучшее обезболивание. Поэтому следует для начала определить строгие показания для оперативного родоразрешения. Вдобавок, пациентки не всегда остаются в той группе, куда их отнесли, некоторые, которые вошли в группу, где применяются парентеральные наркотические анальгетики, могут попросить (после рандомизации) регионарную аналгезию, например. Несмотря на возможность таких изменений, мы нашли 15 исследований с общим числом пациенток в 4619, и два исследования, в которые были включены 854 пациенток с преэклампсией, в которых сравнивали эпидуральную аналгезию с парентеральным введением наркотических анальгетиков. Также мы нашли исследование, в которое были включены 1223 пациентки, в нем сравнивали комбинированную спинально-эпидуральную анестезию и наркотические анальгетики. Результаты этих исследований разобраны в недавно опубликованном мета-анализе [6]. Они представлены на рис. 1, очевидно, что частота кесарева сечения оказалась одинаковой в группе, получавшей эпидуральную анестезию и в группе, получавшей наркотические анальгетики парентерально как у пациенток с нормальным артериальным давлением, так и с повышенным (коэффициент риска 1.03, 95% доверительный интервал: 0.86 - 1.22). Однако частота оперативного родоразрешения через естественные родовые пути выше в группе, получавшей нейроаксиальную аналгезию [коэффициент риска 1.92, 95% доверительный интервал: 1.52–2.42]. Это может быть как следствием прямого влияния нейроаксиальной аналгезии на течение родов, так и воздействия косвенных причин. Следует отметить, что решение накладывать акушерские щипцы не всегда может быть основано на строго контролируемых критериях. Например, один из исследователей отметил, что щипцы преимущественно использовались у пациенток, которым проводилась эпидуральная анестезия, а роды вели резиденты [7]. Не было отмечено различий в продолжительности первого периода родов, но второй период удлинялся в среднем на 16 минут (95% доверительный интервал: 10–23 минуты). Несмотря на то, что эти различия были статистически достоверны, никакого клинического значения они не имеют.

Рис. 1.
Частота кесарева сечения
Отношение шансов и 95% доверительный интервал для каждого исследования показаны в виде линий и квадратов. Ромбы – общее отношение шансов. Публикуется с разрешения авторов [6].

ЭА – эпидуральная анестезия
НА – наркотические анальгетики
ДИ – доверительный интервал

Таким образом, эпидуральная аналгезия не приводит к увеличению вероятности кесарева сечения по сравнению с парентеральным введением наркотических анальгетиков. Она может приводить к увеличению вероятности инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Это может быть связано либо с блоком как таковым, либо с определенными изменениями в поведении врача. Первый период родов имеет ту же продолжительность, что и при использовании наркотических анальгетиков, а второй – удлиняется, но существенного клинического значения это не имеет.

Эпидуральная анестезия в сравнении с комбинированной спинально-эпидуральной анестезией.

Методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии заключается в том, что длинную иглу для спинальной пункции продвигают через эпидуральную иглу, и используется для обезболивания родов с 1984 года [8]. Преимущества метода – быстрое наступление обезболивания, при этом практически не нарушается возможность ходить. По сравнению со стандартной эпидуральной анестезией для обезболивания родов, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия может сокращать продолжительность родов, говорится в ранних публикациях [9]. Однако в сравнительном исследовании парентеральных наркотических анальгетиков и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии создалось впечатление о большой частоте тяжелой брадикардии у плода, что является показанием для экстренного кесарева сечения в интересах плода [10]. В данном разделе нашего обзора мы рассмотрим влияние комбинированной спинально-эпидуральной анестезии на исход родов.

Были проведены два крупных клинических исследования по сравнению комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эпидуральной анестезии [11–13]. Дополнительно, был опубликован Кохрейновский обзор – мета-анализ 19 исследований, в которые были включены 2658 пациенток [14]. Отдельно были проанализированы 11 исследований, авторы которых сравнивали комбинированную спинально-эпидуральную анестезию с эпидуральной анестезией низкими дозами препаратов. Norris с соавт. [11] использовали схему квази-рандомизации, и провели исследование, в котором участвовали 2183, целью этой работы было сравнение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эпидуральной анестезии для обезболивания родов. Пациентки в группе комбинированной спинально-эпидуральной анестезии получали 10 мг суфентанила, с добавлением 2.0 мг бупивакаина, в зависимости от периода родов. После этого вводили 3 мл 1.5% раствора лидокаина, через эпидуральный катетер. Роженицы в группе, где проводилась эпидуральная анестезия, получали 3 мл 1.5% раствора лидокаина, а затем 10–20 мл 0.125% бупивакаина с 10 мг суфентанила через эпидуральный катетер. Анализ течения родов у первородящих и повторнородящих женщин проводился отдельно. Разницы в способах родоразрешения отмечено не было.

В частности, не было отмечено различий в частоте экстренного кесарева сечения в течение 90 минут после начала обезболивания. Также не было отмечено никакой разницы в продолжительности первого и второго периода родов при использовании разных методов обезболивания родов.

Исследование COMET [12,13] было проведено в Великобритании в течение 1999 – 2000 годов, в него были включены 1054 пациенток, которые были случайным образом отнесены к одной из трех групп: первая группа получала эпидуральную анестезию 0.25% раствором бупивакаина, поддержание анестезии – прерывистое болюсное введение 0.25% раствора бупивакаина; вторая группа – комбинированную спинально-эпидуральную анестезию 2.5 мг бупивакаина и 25 мг фентанила, поддержание анестезии – болюсное введение 0.1% раствора бупивакаина с добавлением фентанила 2мг/мл; и третья группа – также комбинированная анестезия – начало анестезии 0.1% раствором бупивакаина с добавлением 2 мг/мл фентанила, поддержание – болюсное введение того же раствора. Авторы выяснили, что в этом случае увеличивается частота самопроизвольных родов, снижение вероятности инструментального родоразрешения в группе пациенток, кто получал комбинированную спинально-эпидуральную анестезию и эпидуральную анестезию с применением инфузии низких доз местных анестетиков по сравнению с теми, кто получал 0.25% раствор бупивакаина. Отличий между группами, получавшими комбинированную спинально-эпидуральную анестезию и эпидуральную анестезию низкими дозами местных анестетиков, зафиксировано не было. Частота кесарева сечения во всех трех группах была одинакова, и не было различий в частоте дистресса плода. Также, не было отмечено различий в продолжительности первого и второго периода родов [13].

Традиционная (0.25% раствором бупивакаина) эпидуральная аналгезия сравнивалась с комбинированной спинально-эпидуральной анестезией в Кохрейновском обзоре [14]. Четыре исследования, в которые были включены 925 рожениц, соответствовали критериям включения в обзор. Несмотря на то, что в группе эпидуральной анестезии было отмечено небольшое увеличение частоты родоразрешения через естественные родовые пути (коэффициент риска 0.82–1.0, P.0.049), частота кесарева сечения или спонтанного родоразрешения через естественные родовые пути статистически достоверно не менялись. Также, не было отмечено различий в способе родоразрешения при сравнении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эпидуральной анестезии низкими дозами местных анестетиков. В обзоре нет описания показаний к операции кесарева сечения и информации о продолжительности первого и второго периода родов.

Исходя из результатов обзора, мы сделали вывод, что не было выявлено никакой разницы в исходе родов при использовании комбинированной спинально-эпидуральной анестезии или эпидуральной анестезии при условии использования растворов местных анестетиков в низкой концентрации.

Время начала нейроаксиальной анестезии

Многие роженицы хотят знать, какое же оптимальное время выбрать, чтобы попросить об обезболивании родов, чтобы не было отрицательного влияния на исход родов или их продолжительность. В частности, в ранних практических руководствах предлагалось ждать до раскрытия шейки матки минимум до 4 см, чтобы нейроаксиальный блок не привел к повышению вероятности кесарева сечения [15].
Вопрос о раннем начале эпидуральной анестезии недавно решался в четырех крупных рандомизированных исследованиях [16,17,18,19]. В первое исследование были включены 449 первородящих женщин, которые были случайным образом разделены на 2 группы: в первой эпидуральную анестезию или парентеральное введение меперидина в родах начинали «рано», во второй – «поздно» [16]. В исследование включались роженицы как со спонтанными, так и с индуцированными родами, рандомизация проводилась с учетом этого параметра.

Пациентки в группе, где обезболивание родов начиналось рано, получали эпидуральную анестезию 0.1% раствором ропивакаина с добавлением 2 мг/мл фентанила после первого запроса об обезболивании. В группе позднего начала обезболивания пациентки получали меперидин до раскрытия шейки в 4 см, затем при необходимости начинали эпидуральную анестезию. Группы были исходно однородные. Пациентки получали эпидуральную анестезию на фоне раскрытия шейки матки (в среднем) 2.4 и 4.6 см соответственно в группе раннего и позднего начала обезболивания, при этом 13.6% женщин из группы позднего начала обезболивания вообще не получали эпидуральную анестезию. Отличий в способе родоразрешения в обеих группах не было. Общая продолжительность первого периода родов в группе раннего начала обезболивания была несколько меньше (среднее стандартное отклонение, 9.4±3.8 и 10.3±4.4 часов соответственно, P.0.04), но не было отмечено различий в продолжительности второго периода родов. Авторы сделали вывод, что раннее начало эпидуральной анестезии не увеличивает риск оперативного родоразрешения в данной популяции пациенток.

Wong с соавт. [17,18] провели два исследования у первородящих женщин. Первое было проведено у пациенток с самопроизвольными родами [17]; второе – у первородящих с родовозбуждением [18]. В первом исследовании [17] принимали участие 750 первородящих женщин с самостоятельно наступившей родовой деятельностью с раскрытием шейки матки менее 4 см, которые были случайным образом разделены на 2 группы: первая получала гидроморфон парентерально, а вторая – тест-дозу лидокаина в эпидуральное пространство. Пациенткам, получавшим гидроморфон, повторно вводили ту же дозу препарата, если раскрытие не достигало 4 см, тогда как пациентки в группе эпидуральной анестезии фентанилом получали слабый раствор бупивакаина. В группе, получавшей гидроморфон, повторное введение препарата осуществлялось при раскрытии более 4 см или после третьей просьбе об обезболивании. Таким образом, исследователи смогли сравнить пациенток с исходно одинаковыми характеристиками, но одна группа получала нейроаксиальную анестезию «рано», а вторая – позднее (рис. 2). Исследователи не выявили различий в частоте оперативного родоразрешения через естественные родовые пути или кесарева сечения между группами. Интересно, что у пациенток, которые получали фентанил интратекально, первый период родов оказался короче, чем у тех, кто получал гидроморфон парентерально.

Рис. 2.
Дизайн исследования

НА – наркотические анальгетики
ЭА – эпидуральная анестезия
в/в – внутривенно, в/м – внутримышечно.

Второе исследование [18] включало 806 первородящих женщин, которым проводилось родовозбуждение. Дизайн исследования был таким же, как и у первой работы этих авторов. В данном исследовании среднее раскрытие шейки матки составило 2 см в группе раннего начала обезболивания, и 4 см в группе позднего начала обезболивания. Не было отмечено существенных различий в частоте кесарева сечения или инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Было отмечено небольшое уменьшение продолжительности родов у тех пациенток, которые рано получали эпидуральную анестезию. Второй период родов продолжался примерно одинаково у всех пациенток.

Wang с соавт. [19] провели крупное исследование - 12 693 первородящих женщин были случайным образом разделены на группы: первая получала эпидуральную анестезию в самом начале родов (по первому требованию, при условии раскрытия шейки хотя бы на 1 см), а вторая – позже (до раскрытия шейки до 4 см – парентерально вводили меперидин). Эпидуральная анестезия проводилась 0.125% раствором ропивакаина с добавлением суфентанила 0.3 мг/мл, сначала вводился болюс, затем – проводилась анальгезия, контролируемая пациенткой в виде болюсов (без инфузии).

Первичный исход – частота операции кесарева сечения. В данном исследовании разница в средней величине раскрытия шейки матки между группами ко времени введения катетера в эпидуральное пространство была больше, чем в других исследованиях: 1.6 см (интервал 1.1–2.8) и 5.1 см (интервал 4.2–5.7) соответственно. Несмотря на очень раннее начало эпидуральной анестезии для обезболивания родов и большое количество участниц исследования, авторы не выявили никаких достоверных различий в частоте операции кесарева сечения или инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Вдобавок, не было отмечено различий в продолжительности первого и второго периода родов.

По результатам этих исследований мы можем сделать вывод – раннее начало нейроаксиальной анестезии не влияет на вероятность операции кесарева сечения или инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Несмотря на то, что все три исследования показали небольшое укорочение первого периода родов у пациенток, которым рано начинали нейроаксиальную анальгезию, эти различия оказались статистически недостоверными.

Выводы

Обезболивание родов – это очень важный аспект организации родовспоможения. Эффективное обезболивание с применением нейроаксиальной аналгезии растворами местных анестетиках в низкой концентрации – это безопасный метод обезболивания родов.

Нет никакой необходимости задерживаться с началом нейроаксиальной анестезии – в родах ее можно начинать после первой просьбы женщины об обезболивании.

Литературные источники и рекомендованная литература
(жирным отмечены номера источников, представляющих особенный интерес для прочтения)

  1. Halpern SH, Carvalho B. Patient-controlled epidural analgesia for labor. Anesth Analg 2009; 108:921–928.
  2. Hinova A, Fernando R. Systemic remifentanil for labor analgesia. Anesth Analg 2009; 109:1925–1929.
  3. Niehaus LS, Chaska BW, Nesse RE. The effects of epidural anesthesia ontype of delivery. J Am Board Fam Pract 1988; 1:238–244.
  4. Lieberman E, Lang JM, Cohen A, et al. Association of epidural analgesia with cesarean delivery in nulliparas. Obstet Gynecol 1996; 88:993–1000.
  5. Hess PE, Pratt SD, Soni AK, et al. An association between severe labor pain and cesarean delivery. Anesth Analg 2000; 90:881–886.
  6. Leighton BL, Halpern SH. Epidural analgesia and the progress of labor. In: Halpern SH, Douglas MJ, editors. Evidence-based obstetric anesthesia. Malden, Massachusetts: Blackwell Publishing; 2005. pp. 10–22.
  7. Bofill JA, Vincent RD, Ross EL, et al. Nulliparous active labor, epidural analgesia, and cesarean delivery for dystocia. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1465–1470.
  8. Birnbach DJ, Ojea LS. Combined spinal-epidural (CSE) for labor and delivery. Int Anesthesiol Clin 2002; 40:27–48.
  9. Tsen LC, Thue B, Datta S, Segal S. Is combined spinal-epidural analgesia associated with more rapid cervical dilation in nulliparous patients when compared with conventional epidural analgesia? Anesthesiology 1999; 91:920–925.
  10. Gambling DR, Sharma SK, Ramin SM, et al. A randomized study of combined spinal-epidural analgesia versus intravenous meperidine during labor: impact on cesarean delivery rate. Anesthesiology 1998; 89:1336–1344.
  11. Norris MC, Fogel ST, Conway-Long C. Combined spinal-epidural versus epidural labor analgesia. Anesthesiology 2001; 95:913–920.
  12. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Study Group UK. Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomised controlled trial. Lancet 2001; 358:19–23.
  13. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial Study Group, UK Randomized controlled trial comparing traditional with two ‘mobile’ epidural techniques: anesthetic and analgesic efficacy. Anesthesiology 2002; 97:1567–1575.
  14. Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2007; 3: Art. no.: CD003401. doi: 10.1002/14651858.CD003401.pub2.
    Данный систематический обзор включает все доступные на тот момент рандомизированные контролируемые исследования сравнения КСЭ и ЭА в родах. Оцениваются другие конечные точки, помимо прогрессирования родовой деятельности.
  15. Goetzl LM, ACOG Committee on Practice B: ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 36, July 2002. Obstetric analgesia and anesthesia. Obstet Gynecol 2002; 100:177–191.
  16. Ohel G, Gonen R, Vaida S, et al. Early versus late initiation of epidural analgesia in labor: does it increase the risk of cesarean section? A randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:600–605.
  17. Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM, et al. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. N Engl J Med 2005; 352:655–665.
  18. Wong CA, McCarthy RJ, Sullivan JT, et al. Early compared with late neuraxial analgesia in nulliparous labor induction: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2009; 113:1066–1074.
    В данной работе показан эффект ранней нейроаксиальной анальгезии на прогрессирование родовой деятельности у пациенток со стимулированными родами.
  19. Wang F, Shen X, Guo X, et al. Epidural analgesia in the latent phase of labor and the risk of cesarean delivery: a five-year randomized controlled trial. Anesthesiology 2009; 111:871–880.
    Это самое большое рандомизированное контролируемое исследование из опубликованных по теме акушерской анестезиологии. В связи с большими размерами выборки результаты его приблизительны.