Коррекция дозы местного анестетика при спинальной анестезии у беременных с ожирением

Д.В.Маршалов¹, Е.М.Шифман², И.А.Салов¹, А.П.Петренко¹

¹ ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет
им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, Саратов
² Российский университет дружбы народов, кафедра анестезиологии и реаниматологии, Москва

Введение: внутрибрюшное давление (ВБД) является одной из причин уменьшения объема субарахноидального пространства, цереброспинальной жидкости у беременных с ожирением, и как следствие, высокого спинального блока при спинальной анестезии (СА), клиническим проявлением которого является выраженная артериальная гипотензия.

Цель исследования: снижение частоты и выраженности артериальной гипотензии, связанной с проведением СА, за счет коррекции дозы местного анестетика с учетом уровня ВБД и сроков родоразрешения.

Материалы и методы: обследовано 252 женщин. Для определения физиологических значений ВБД на различных сроках гестации, выполнено исследование уровня ВБД у 118 женщин с исходно нормальной массой тела и физиологическим течением одноплодной беременности. Для изучения связи частоты артериальной гипотензии при СА и разработки методики расчета дозы местного анестетика обследовано 92 пациентки, 62 из которых страдали ожирением. Для оценки адекватности разработанной методики дополнительно обследовано 42 пациентки с ожирением.

Результаты исследования: определено, что при сроке беременности 38-40 недель среднее физиологическое ВБД соответствует 20 мм рт.ст., при сроке 35-37 недель – 18 мм рт.ст., при 32-34 неделях беременности – 16 мм рт.ст. Исследования показали, что адекватность дозы местного анестетика для СА при оперативном родоразрешении беременных с ожирением зависит от уровня ВБД. Необходимый процент снижения дозы определяется с учетом разницы между фактическим уровнем ВБД и долженствующим ВБД – 5,5% на каждый мм рт.ст. выше физиологической нормы.

Заключение: разработанная методика расчета дозы местного анестетика с учетом уровня ВБД и срока беременности, позволяет снизить частоту выраженной артериальной гипотензии, обеспечить оптимальный уровень сенсорного блока при оперативном родоразрешении женщин с ожирением.

Ключевые слова: спинальная анестезия, доза анестетика, беременность, ожирение.

По мнению большинства современных авторов, методом выбора анестезиологического обеспечения операции кесарева сечения у женщин с ожирением является спинальная анестезия (СА) [1, 2, 3]. По сравнению с общей анестезией, СА отличается минимальным количеством осложнений [4, 5, 6]. Однако и при СА возможно развитие тяжелых осложнений. Наиболее частым из них является выраженная артериальная гипотензия, обусловленная развитием высокого симпатического блока [7, 8]. Уровень симпатической блокады, прежде всего, зависит от объема субарахноидального пространства и дозы местного анестетика.

Существуют несколько методик расчета дозы местного анестетика при обезболивании оперативного родоразрешения. Одни основаны на применении фиксированных доз препаратов, другие на расчете дозы местного анестетика по росту пациентки [9, 10, 11, 12]. По данным различных авторов, применение указанных методик не решило проблему высокой частоты артериальной гипотензии при СА у беременных с ожирением [2, 13, 14, 15]. Симпатическая блокада, распространяющаяся на 3-4 сегмента выше сенсорного блока, является главной причиной вазодилятации, брадикардии и, как следствие, артериальной гипотензии у данной категории пациенток [7, 16]. У беременных с ожирением происходит снижение объема субарахноидального пространства, что способствует более краниальному распределению раствора анестетика и развитию менее предсказуемого блока. Данная проблема легла в основу разработки методик расчета дозы местного анестетика для беременных с ожирением [14, 15, 17]. В методике предложенной И.П. Жарковым и соавт. коррекция дозы местного анестетика осуществлялась с учетом индекса массы тела (ИМТ) пациентки на момент родоразрешения [17]. Следует отметить, что ИМТ не отражает распределения жировой ткани, а частота развития артериальной гипотензии выше при абдоминальном типе ожирения. ИМТ беременной также зависит от массы плода, количества околоплодных вод, выраженности интерстициальных отеков, скелетной и мышечной массы, в связи с чем, показатель ИМТ сложно признать основным критерием прогноза артериальной гипотензии при СА и основанием для коррекции дозы местного анестетика.

Одной из наиболее вероятных причин уменьшения объема субарахноидального пространства и цереброспинальной жидкости и,  как следствие, высокого спинального блока при ожирении является высокое внутрибрюшное давление (ВБД) [15,  18].

Способ коррекции дозы местного анестетика при СА у беременных с ожирением предложенный С.И. Ситкиным и соавт. наряду с ИМТ учитывает показатель ВБД [15]. Однако данный метод предполагает оценку риска артериальной гипотензии только при доношенном сроке беременности.

Общеизвестно, что ожирение является фактором риска преждевременных родов и экстренного кесарева сечения [19, 20, 21, 22]. ВБД – показатель, динамически изменяющийся в течении гестации, и, следовательно, в течении гестации изменяется объем субарахноидального пространства. Очевидно, что срок гестации также должен влиять на коррекцию дозы анестетика.

Целью исследования явилось снижение частоты и выраженности артериальной гипотензии, связанной с проведением спинальной анестезией, за счет коррекции дозы местного анестетика с учетом уровня внутрибрюшного давления и сроков родоразрешения.

Материалы и методы

Обследовано 252 женщин. Для определения физиологических значений ВБД на различных сроках гестации, выполнено исследование уровня ВБД у 118 женщин с исходно нормальной массой тела и физиологическим течением одноплодной беременности. Критериями исключения из исследования являлось наличие факторов развития внутрибрюшной гипертензии у беременных [23]. Для изучения связи частоты артериальной гипотензии при СА и разработки методики расчета дозы местного анестетика обследовано 92 пациентки, 62 из которых страдали ожирением. У 30 пациенток диагностирована I степень ожирения, у 20 – II степень, III степень имели 12 беременных. Оценка степени ожирения осуществлялась по ИМТ до 6 недель гестации по классификации ВОЗ 1997 года. Из исследования исключались пациентки с исходной артериальной гипо- и гипертензией. Для оценки адекватности расчетной дозы местного анестетика по разработанной методике дополнительно обследовано 42 пациенток с ожирением различной степени. Сроки оперативного родоразрешения – 32-40 неделя беременности.

Протокол анестезиологического пособия в обеих группах пациенток с ожирением был идентичен (за исключением методики дозирования местного анестетика). Расчет дозы местного анестетика в группе сравнения осуществлялся традиционным способом (по росту) с коррекцией дозы по шкале риска развития высокого спинального блока, предложенной С.И. Ситкиным и соавт. [15]; в основной группе по разработанной методике. Премедикация заключалась во внутривенном введении атропина в дозе 0,5 мг. Спинальная анестезия выполнялась на уровне LIII - LIV в положении сидя, иглой Quincke 25 G. В качестве местного анестетика использовался гипербарический раствор бупивакаина 0,5%. Прединфузия не проводилась. После субарахноидального введения местного анестетика проводилась постинфузия в объеме 500 мл гидроксиэтилированного крахмала 130/0,4 (Волювен® «Fresenius Kabi»), с целью профилактики артериальной гипотензии превентивно внутривенно вводилась болюсная доза мезатона (50 мкг).

Оценка адекватности сенсорного блока осуществлялась методом pin-prick [24]. Оперативное вмешательство начинали при достижении сенсорной блокады не ниже уровня ThV. В течение анестезиологического пособия проводился мониторинг показателей гемодинамики и сатурация артериальной крови. При снижении систолического АД более чем на 10% от исходного производилось дополнительное внутривенное введение мезатона в дозе 25-50 мкг.

Количественную оценку болевого синдрома проводили по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Для оценки выраженности артериальной гипотензии при СА была использована классификации артериального давления, предложенная W.D. Ngan Kee и соавт. [25]:

• гипотензия I (умеренная) – снижение систолического АД в пределах 10-24% от исходного;
• гипотензия II (выраженная) – снижение систолического АД от исходного на 25% и более.

Оценку ВБД осуществляли чрезпузырным методом с помощью системы «Unometer-Abdo-Pressure» фирмы «ConvaTec» [26].

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., США). Категориальные переменные описывали абсолютными, относительными частотами объектов исследования. Качественные признаки описывали в процентах (%) и абсолютных значениях (n). Для оценки соответствия закону нормального распределения непрерывных выборочных данных применяли критерий Шапиро-Уилка. Отличное от нормального распределения количественных переменных характеризовали медианой и межквартильным размахом (Me [QL; QU]), взаимосвязь таких количественных признаков анализировали методом ранговой корреляции Спирмена. Независимые выборки по количественным признакам сопоставляли, используя критерии Краскела-Уоллиса, Манна-Уитни, Вальда-Вольфовица. Приемлемым признавали уровень статистической значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение

На первом этапе исследования анализ течения спинальной анестезии проведен у 92 пациенток, из которых 62 страдали ожирением. В этой группе (группа сравнения) расчет дозы местного анестетика производился по росту женщины с коррекцией дозы по шкале риска развития высокого спинального блока, предложенной С.И. Ситкиным и соавт. [15].

Результаты оценки уровня сенсорного блока, оцениваемого на 5 минуте после субарахнаидального введения местного анестетика, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Уровень сенсорного блока на 5 минуте спинальной анестезии у пациенток группы сравнения (M ± σ)

Примечание: n – количество пациенток в подгруппе; * – достоверность различий при p < 0,05, по сравнению с пациентками с исходно нормальной массой тела; ** – при p < 0,001; # – при p < 0,001, по сравнению с пациентками, имеющими I степень ожирения; & – достоверность различий p < 0,001, по сравнению с пациентками, имеющими II степень ожирения.

Как видно из таблицы 1 при увеличении ИМТ уровень сенсорного блока повышался, однако различия имели достоверность между пациентками с нормальным весом и беременными с III степенью ожирения. Наряду с увеличением ИМТ наблюдался рост среднего уровня ВБД. При этом достоверные межподгрупповые различия этого показателя также выявлены только между пациентками с нормальным весом и III степенью ожирения.

Проведенный корреляционный анализ связи уровня сенсорного блока и показателей ИМТ и ВБД определил, что уровень сенсорного блока в большей степени сопряжен с ВБД – r = - 0,667 и значимо меньше – с показателем ИМТ – r = - 0,378.

При оценке болевого синдрома на фоне спинальной анестезии в 7 случаях (4 – в подгруппе пациенток с исходно нормальным весом и 3 – с ожирением I степени) (7,6%) отмечалась ее неадекватность – 1-2 баллов по ВАШ.

Вместе с тем, в 63,04% случаев регистрировалась артериальная гипотензия различной степени выраженности (табл. 2). В группе пациенток с нормальным весом в 53,33% случаев, с I степенью ожирения в 63,33%, со II – в 70% и с III степенью – в 75% случаев.

Таблица 2. Зависимость выраженности артериальной гипотензии от ИМТ и ВБД

Примечание: n – абсолютное количество пациенток в подгруппе; % – процент по отношению к общему количеству пациенток в подгруппе.

Корреляционный анализ связи выраженной артериальной гипотензии с показателями ИМТ и ВБД показал такую же зависимость, что и с уровнем симпатического блока. Для показателя ИМТ r = 0,444; для показателя ВБД – r = 0,749.

Анализ данных показал, что сила связи выраженности артериальной гипотензии и ВБД сопряжена со сроком беременности, при котором выполнялось оперативное родоразрешение.

Таблица 3. Зависимость выраженности артериальной гипотензии от ВБД и срока гестации у пациенток группы сравнения

Примечание: n – количество пациенток в подгруппе;  * – достоверность различий при p < 0,05, по сравнению с группой пациенток, оперированных в 33-34 недели беременности; ** – при p < 0,001; # – достоверность различий при p < 0,05, по сравнению с группой пациенток, оперированных в 35-37 недель беременности; ## – при p < 0,001.

Как видно из таблицы 3, несмотря  на малое количество пациенток в подгруппах, прослеживается четкая тенденция – с увеличением срока беременности артериальная гипотензия развивается при больших значениях ВБД, чем в предыдущие сроки гестации. Это обстоятельство можно объяснить существованием физиологической нормы ВБД при различных сроках беременности.

Проведенное исследование уровня ВБД у 118 пациенток с нормальной массой тела позволило определить его средние физиологические значения для разных сроков беременности (табл. 4).

Таблица 4. Средние значения уровня внутрибрюшного давления в зависимости от сроков беременности (Me [QL; QU])

Примечание: Me – медиана; QL – 25 перцентиль; QU – 75 перцентиль.

На основании полученных результатов представляется очевидным, что вероятность развития артериальной гипотензии при ожирении кратна степени превышения уровня ВБД над физиологической нормой. Закономерно возникло предположение, что коррекция стандартной дозы местного анестетика должна осуществляться с учетом уровня ВБД.

Для выявления закономерности в коррекции дозы местного анестетика была использована методика, прототипом которой служило исследование Л.И. Фирсовой [14]. Нами были сопоставлены гемодинамические эффекты эмпирических доз местного анестетика с уровнем превышения ВБД над его физиологической нормой.

Для этого была применен такой показатель, как избыток ВБД. Он определялся как разность между фактическим и физиологическим ВБД, соответствующим определенному сроку гестации:

Δ ВБД = ВБДфакт. – ВБДдолж., где:

Δ ВБД – избыток внутрибрюшного давления, мм рт.ст.;

ВБДфакт. – фактическое внутрибрюшное давление, т.е. имеющееся у конкретной  пациентки в момент исследования, мм рт.ст.;

ВБДдолж. – внутрибрюшное давление долженствующее, принимаемое за физиологическую норму при конкретном сроке беременности (от 32 до 40 недель), мм рт.ст.. При 32-34 неделях беременности за долженствующее ВБД принималось – 16 мм рт.ст.; при сроке 35-37 недель – 18 мм рт.ст.; при сроке беременности 38-40 недель 20 мм рт.ст..

Путем соотношения безопасных доз местного анестетика к величине избытка ВБД был вычислен процент необходимого снижения дозы анестетика на каждый превышающий норму мм рт.ст. ВБД – коэффициент коррекции дозы. Для этого был проведен анализ зависимости интраоперационного гемодинамического статуса от снижения дозы местного анестетика выбранной эмпирически (табл. 5).

Таблица 5. Зависимость гемодинамического ответа от снижения дозы местного анестетика с учетом Δ ВБД

Примечание: n – количество пациенток в подгруппе;  ** – достоверность различий при p < 0,001, по сравнению с подгруппой пациенток СА у которых не осложнилась артериальной гипотензией.

Анализ полученных данных показал, что артериальная гипотензия отсутствует при снижении стандартной дозы на более чем 5,5% на каждый мм рт.ст. избыточного ВБД. При этом было отмечено, что при снижении дозы местного анестетика более чем на 6% приводило к снижению уровня сенсорного блока и, в 7,6% случаев, к недостаточности анестезии (Табл. 6).

Таблица 6. Связь эмпирического снижения дозы местного анестетика, частоты артериальной гипотензии и уровня сенсорного блока при спинальной анестезии

Для оценки эффективности разработанной методики коррекции дозы с учетом уровня ВБД была набрана основная группа, включающая 42 пациенток с различной степенью ожирения, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, как в плановом, так и экстренном порядке.

По результатам проспективного рандомизированного исследования нами было установлено, что при снижении дозы местного анестетика на 5,5% от расчетной по росту, спинальная анестезия протекала с достоверно меньшей частотой развития артериальной гипотензии, достаточным уровнем сенсорного блока и адекватной анальгезией. Так, в основной группе частота встречаемости артериальной гипотензии I степени снизилась до 11,90% против 43,47% в группе сравнения, артериальной гипотензии II степени до 4,76% против 19,56% (p < 0,001).

Таким образом, разработанная методика оказалась успешной по всем исследованным критериям адекватности анестезии.

Выводы

1. Течение спинальной анестезии у пациентов с ожирением сопряжено со значительным уровнем риска возникновения артериальной гипотензии. При этом, согласно результатам проведенного нами исследования, зависимость частоты развития гемодинамических нарушений от индекса массы тела пациенток имеет корреляционную связь средней силы. Индекс массы тела не отражает распределения жировой ткани, а частота развития артериальной гипотензии выше при абдоминальном типе ожирения. Анализ зависимости частоты и выраженности артериальной гипотензии при спинальной анестезии у беременных выявил сильную корреляционную связь с уровнем внутрибрюшного давления перед родоразрешением. При этом ведущим фактором развития артериальной гипотензии являлась степень превышения внутрибрюшного давления уровня физиологической нормы для данного срока беременности.
2. Доза местного анестетика для обеспечения адекватной спинальной анестезии для пациенток с ожирением находится в прямой зависимости от уровня превышения внутрибрюшного давления.
3. Разработанная методика расчета дозы местного анестетика с учетом данных оценки уровня внутрибрюшного давления позволила снизить частоту и выраженность артериальной гипотензии и обеспечивала оптимальный уровень сенсорного блока при спинальной анестезии у беременных с ожирением.

Литература

1. Saravanakumar K., Rao S.G., Cooper G.M. Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesth. 2006; 61 (1): 36-48.
2. Soens M.A., Birnbach D.J., Ranasinghe J.S., van Zundert A. Obstetric anesthesia for the obese and morbidly obese patient: an ounce of prevention is worth more than a pound of treatment. Acta. Anaesth. Scand. 2008; 52 (1): 6-19.
3. Vasudevan A. Pregnancy in patients with obesity or morbid obesity: obstetric and anesthetic implications. Bariatric Times. 2010; 7 (7): 9-13.
4. Cooper G.M., McClure J.H. Maternal deaths from anaesthesia. An extract from why mothers die 2000-2002, the confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom: chapter 9: anaesthesia. Br. J. Anaesth. 2005; 94: 417-23.
5. Djabatey E.A, Barclay P.M. Difficult and failed intubation in 3430 obstetric general Anaesthetics. Anaesth. 2009; 64: 1168-71.
6. Sia A.T., Fun W.L., Tan T.U. The ongoing challenges of regional and general anaesthesia in obstetrics. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2010; 24 (3): 303-12. 
7. Nortcliffe S.A. Obstetric anaesthesia & Obesity. Anaesth. 2009; 7: 1-8.
8. Jadon A. Complications of regional and general anaesthesia in obstetric practice. Indian J. of Anaesth. 2010; 54 (5): 415-20.
9. Campbell J., Sultan P. Regional anaesthesia for caesarean section: a choice of three techniques. Br J Hosp Med. 2009; 70 (10): 605.
10. Benhamou D., Wong C. Neuraxial anesthesia for cesarean delivery: what criteria define the "optimal" technique? Anesth Analg. 2009; 109 (5): 1370-3.
11. Baraka A. Can we minimize hypotension following spinal anesthesia for cesarean section? Middle East J Anesthesiol. 2010; 20 (5): 619-20.
12. Kariya N., Tashiro C. Spinal anesthesia for cesarean section – safe and effective anesthetic management. Masui. 2010; 59 (3): 311-8.
13. Roofthooft E. Anesthesia for the morbidly obese parturient. Curr. Opin. Anaesth. 2009; 22 (3): 341-6.  
14. ФирсоваЛ.И. Оптимизация спиномозговой анестезии у беременных женщин с высоким индексом массы тела при оперативном родоразрешении. Автореф... канд. мед. наук. Воронеж.; 2010.  
15. Ситкин С.И., Роненсон А.М., Савельева Ю.В., Гребенщикова Л.Ю. Прогнозирование высокого спинального блока и гипотонии при кесаревом сечении: Материалы V Всероссийский образовательный Конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии». М.; 2012: 116-7.
16. Nani F.S., Torres M.L.A. Correlation between the Body Mass Index (BMI) of Pregnant Women and the Development of Hypotension after Spinal Anesthesia for Cesarean Section. Rev. Bras. Anestesiol. 2011; 61 (1): 21-30.
17. Жарков И.П., Лаврентьев А.А., Фирсова Л.И., Каллик И.И. Способ определения дозы местного анестетика для спинномозговой анестезии при оперативном родоразрешении у женщин с высокой массой тела. Патент № 2351370 от 14.04.2009.
18. Hogan QH, Prost R, Kulier A, Taylor ML, Liu S, Mark L. Magnetic resonance imaging of cerebrospinal fluid volume and the influence of body habitus and abdominal pressure. Anesthesiology. 1996; 84 (6): 1341-9.
19. Chu S.Y, Kim S.Y, Schmid C.H. Maternal obesity and risk of cesarean delivery: a meta-analysis. Obes. Rev. 2007; 8 (5): 385-94.
20. Poobalan A.S., Aucott L.S., Gurung T. Obesity as an independent risk factor for elective and emergency caesarean delivery in nulliparous women-systematic review and meta-analysis of cohort studies. Obes. Rev. 2009; 10 (1): 28-35.
21. McDonald S.D., Han Z., Mulla S., Beyene J. Overweight and obesity in mothers and risk of preterm birth and low birth weight infants: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2010; 20: 341-2.
22. Han Z., Mulla S., Beyene J. Maternal underweight and the risk of preterm birth and low birth weight: a systematic review and meta-analyses. Int. J. Epidemiol. 2011; 40 (1): 65-101.
23. МаршаловД.В., СаловИ.А., ШифманЕ.М., ПетренкоА.П. Понятие, определение и классификация внутрибрюшной гипертензии при беременности. Анестезиология и реаниматология. 2013; 3: 71-5.
24. Bromage P.R. Epidural Analgesia. WB Saunders Text. Philadelphia; 1978.
25. Ngan Kee W.D., Khaw K.S., Ng F.F. Comparison of phenylephrine infusion regimens for maintaing maternal blood pressure during spinal anesthesia for Caesarian section. Br.J. Anaesth. 2004; 92: 469-74.
26. Malbrain L.N.G., Cheatham M.L., Kirkpatrick A., Sugrue M. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med. 2006; 32: 1722-32.