Оценка дозозависимого характера седельного блока

Р. Е. Лахин, А. В. Щеголев, В. А. Панов

ФГБ ВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МЗ и МО РФ, Санкт-Петербург

Резюме

Седельный блок является вариантом селективной спинальной анестезии, которая используется при проктологических, урологических и гинекологических операциях. В проспективном рандомизированном исследовании приняли участие 45 больных, которым выполняли операции по  поводу геморроя. В  зависимости от  объёма вводимого анестетика в субарахноидальное пространство пациенты рандомизированы на три группы. В 1-й группе доза гипербарического раствора бупивакаина составляла 5 мг (1 мл) – 15 больных, во 2-й группе – 7,5 мг (1,5 мл) – 15 больных, в 3-й – 10 мг (2 мл) – 15 больных. Развитие седловидной спинальной анестезии носило дозозависимый характер. Увеличение дозировки гипербарического раствора местного анестетика приводило к увеличению объёма и длительности спинальной анестезии. При использовании дозировки 5 мг у 13,6% пациентов появлялись болевые ощущения. Применение 10 мг анестетика вело к развитию спинальной анестезии, превышающей объём седловидного блока. Оптимальной дозировкой для развития селективной седловидной анестезии является 7,5 мг гипербарического раствора бупивакаина.

Ключевые слова: спинальная анестезия, гипербарический раствор, дозозависимость, седловидный, седельный блок, сенсорный, моторный блок

В настоящее время селективная спинальная анестезия получила широкое распространение. Преимущества этой методики анестезии были продемонстрированы в ряде исследований [1–6]. Снижаются выраженность и частота развития гипотензии, брадикардии, послеоперационной задержки мочи, быстрее восстанавливается моторика, лучше субъективно переносится пациентами. Вариантом селективной спинальной анестезии, которая используется при проктологических, урологических и гинекологических операциях, является седельный блок. Однако для проведения седловидной спинальной анестезии исследователи используют различные дозировки гипербарического местного анестетика, получая разные объемы сенсорной и моторной блокады [2, 7–10].

Целью работы стала оценка влияния дозы гипербарического раствора бупивакаина на объем развития седловидного блока.

Материал и методы

В проспективном рандомизированном исследовании приняли участие 45 больных, которым выполнялись операции по поводу геморроя. Простую рандомизацию осуществляли на основании таблицы случайных чисел генерированной с помощью специальной программы интернет-ресурса http://www.randomization.com. Было проведено 45 спинальных анестезий по методике седловидного блока. Предоперационную инфузию кристаллоидных растворов проводили в объеме 3–5 мл/кг в течение 10–15 мин. Пункцию субарахноидального пространства осуществляли в положении пациента сидя на уровне L₃ –L₄ или L₄ –L₅ . В качестве анестетика использовали 0,5%-й гипербарический раствор бупивакаина (Marcain spinal heavy, AstraZeneca, Швеция). Во всех случаях анестетик вводили медленно со скоростью примерно 1 мл/мин для обеспечения селективности его подведения. После введения гипербарического раствора анестетика пациент оставался в положении сидя в течение 15 мин. Затем пациента укладывали на спину с возвышенным на 25–35^о головным концом.

В зависимости от объема вводимого анестетика в субарахноидальное пространство пациенты были рандомизированы на 3 группы. В 1-й группе доза гипербарического раствора бупивакаина составляла 5 мг (1 мл) – 15 больных. Во 2-й группе – 7,5 мг (1,5 мл) – 15 больных. В 3-й группе – дозировка составила 10 мг (2 мл) – 15 больных. Для выявления групповых различий по возрасту и сопутствующей патологии использован непараметрический критерий Краскела-Уоллеса. Статистических различий выявлено не было, что говорит о сопоставимости групп (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов по возрасту, полу и объему сопутствующей патологии (Me (Q1;Q3))

Исследовалось развитие болевого и моторного блоков с разных сторон. Клиническую оценку сенсорной блокады проводили с помощью теста «pinprick» (утрата болевой чувствительности кожи в ответ на раздражение иглой) по сенсорным дерматомам. Для проведения статистической обработки выполнено ранжирование этих сенсорных дерматомов. Копчиковому сегменту присвоен ранг 1, сегменту S₅ – 2, S₄ – 3 и так далее с посегментарным увеличением рангов. Характеристика сенсорного блока включала определение максимального сегментарного уровня, времени его достижения, количества блокированных сегментов. Длительность сенсорной анестезии определялась по возникновению первых болевых ощущений – 2 и более балла по 10-балльной цифровой рейтинговой шкале. Для оценки глубины и длительности моторной блокады использовали модифицированную шкалу Ф. Р. Бромейджа: 0 – способность к движениям в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах; 1 – неспособность выполнить подошвенное сгибание стопы; 2 – неспособность к движениям в голеностопном суставе; 3 – неспособность к движениям в голеностопном и коленном суставе; 4 – неспособность движения во всех трех суставах. Характеристика моторного блока включала определение степени максимальной выраженности блокады, времени ее достижения и времени восстановления двигательной активности.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью компьютерной программы IBM SPSS Statistics 20.0. Данные представлены в виде медианы (Me) (квартиль 1(Q1); квартиль 3(Q3)). Попарное сравнение данных представлено с помощью непараметрических методов для несвязанных выборок (Mann-Whitney) и поправкой для малых выборок (MonteCarlo). Оценка дозозависимости развития сенсорной и моторной блокады выполнена с помощью построения линейной регрессии. Представлены показатели модели, дисперсионного анализа, коэффициенты линейной регрессии. Для подтверждения линейной зависимости показаны диаграммы рассеяния с регрессионной прямой и 95%-й доверительным интервалом зависимости объема и длительности сенсорной и моторной блокады от дозировки анестетика, а также вероятностный график регрессии для стандартизированного остатка.

Результаты и обсуждение

Использование различных дозировок субарахноидально вводимого 0,5%-го гипербарического бупивакаина в исследуемых группах приводило к разному объему и длительности сенсорного и моторного блоков (табл. 2).

Таблица 2. Показатели сенсорного и моторного блоков (Me (Q1;Q3))*

* С целью наглядности информации выполнен перевод рангов в сегменты сенсорных дерматомов.
** р < 0,05 – при сравнении показателей между 1-й и 2-й группами (критерий Mann-Whitney).
*** р < 0,05 – при сравнении показателей между 2-й и 3-й группами (критерий Mann-Whitney).
**** Сравнение не проводилось в связи с отсутствием блока в 1-й группе.

Нами выявлены статистические различия в объеме развития сенсорной и моторной блокады между группами. Для определения наличия или отсутствия дозозависимости эффекта исследуемых показателей был выполнен статистический анализ в виде построения линейной регрессии. Полученные данные показали наличие статистически значимой зависимости объема развития сенсорного и моторного блока от дозировки вводимого в субарахноидальное пространство анестетика (табл. 3). Линейная зависимость исследуемых показателей показана в виде регрессионной прямой на диаграммах рассеяния с 95%-м доверительным интервалом переменной и стандартизированного предсказанного значения. Нормальность распределения остатков, подтверждающая состоятельность регрессионной модели, представлена на вероятностных графиках регрессии для стандартизированного остатка (рис. 1).

Таблица 3. Показатели модели, дисперсионного анализа, коэффициенты линейной регрессии дозозависимости развития сенсорной и моторной блокады

Рис. 1. Диаграммы рассеяния с регрессионной прямой и 95%-м доверительным интервалом зависимости объема и длительности сенсорной и моторной блокады от дозировки анестетика, а также вероятностный график регрессии для стандартизированного остатка

Наличие зависимости объема развития седловидной спинальной анестезии от дозировки вводимого субарахноидально местного анестетика в той или иной степени было продемонстрировано в некоторых исследованиях [7, 8, 11, 12]. Увеличение дозировки приводило к увеличению объема и длительности спинальной анестезии. Различия распространения спинальной анестезии в исследованиях при одинаковых дозировках анестетика в первую очередь связаны с методикой развития седловидного блока:

• разное время нахождения в положении сидя после введения анестетика;
• разные скорости введения в субарахноидальное пространство;
• разные положения больного после укладки его на спину.

В ходе нашей работы мы позиционировали пациентов в положении сидя в течение 15 мин после введения анестетика, затем укладывали на спину с возвышенным на 25–35о головным концом. Несмотря на стремление развить селективный промежностный блок, зона распространения анестезии при введении 10 мг превышала объем седловидного блока и захватывала практически все крестцовые сегменты. При этом развивалась анестезия в зонах иннервации седалищным нервом, нарастал моторный блок. Зона гипостезии превышала объем анестезии примерно на один сегмент (рис. 2).

Рис. 2. Зоны анестезии и гипостезии при проведении седловидного блока

В ходе исследования обратил на себя внимание тот факт, что в 1-й группе 7 пациентов (46,7%) ощущали выполнение манипуляций хирургом. Они характеризовали свои ощущения как «тянущие», при этом болезненный характер этих ощущений, превышающий 3 балла по 10-балльной цифровой рейтинговой шкале боли, характеризовали двое больных (13,6%). В группах 2 и 3 боли не ощущал ни один пациент.

Во времени развития максимального уровня сенсорного и выраженности моторного блоков во всех группах статистических различий не выявлено. Большая длительность, чем при традиционной спинальной анестезии, обусловлена методикой развития седловидного блока, поскольку окончательное перераспределение гипербарического анестетика в субарахноидальном пространстве происходит после укладки на спину.

Заключение

Развитие седловидной спинальной анестезии носило дозозависимый характер. Эта зависимость была подтверждена с помощью построения линейной регрессионной модели. Увеличение дозировки гипербарического раствора местного анестетика приводило к увеличению объема и длительности спинальной анестезии. При использовании дозировки 5 мг у 13,6% пациентов появлялись болевые ощущения. Применение 10 мг анестетика вело к развитию спинальной анестезии, превышающей объем седловидного блока. Оптимальной дозировкой для развития селективной седловидной анестезии является 7,5 мг гипербарического раствора бупивакаина.

Литература

1. Ванданов Б. К., Лебедев Н. Н. Различие клинических эффектов селективных спинномозговых анестезий при проведении стационарзамещающих операций. Анестезиол. и реаниматол. 2011; (6): 31–33.
2. Bodolea C., Acalovschi I., CiprianaChira. Saddle block with a low dose of bupivacaine and pethidine for ambulatory hemorrhoidectomy. JurnalulRomаn de AnestezieTerapieintensivа. 2003; 10(2): 108–114.
3. Flaishon R., Ekstein P., Matzkin H., Weinbroum A. An evaluation of general and spinal anesthesia techniques for prostate brachytherapy in a day surgery setting. Anesth.Analg. 2005; 101: 1656–1658.
4. Gebhardt V., Herold A., Weiss C., Samakas A., Schmittner M. D. Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery. ActaAnaesthesiol Scand. 2013 Feb; 57(2): 249–256.
5. Gudaityte J., Marchertiene I., Karbonskiene A., Saladzinskas Z., Tamelis A., Toker I., Pavalkis D. Low-dose spinal hyperbaric bupivacaine for adult anorectal surgery: a double-blinded, randomized, controlled study. J ClinAnesth. 2009 Nov; 21(7): 474–481.
6. Kazak Z., Ekmekci P., Kazbek K. Hyperbaric levobupivacaine in anal surgery: Spinal perianal and spinal saddle blocks. Anaesthesist. 2010 Aug; 59(8): 709–713.
7. Korhonen A-M. Discharge home in three hours after selective spinal anaesthesia. Studies on the quality of anaesthesia with hyperbaric bupivacaine for ambulatory knee arthroscopy. Academic Dissertation, 2004. 78s
8. Liu S. S., Ware P. D., Allen H. W., Neal J. M., Pollock J. E. Dose response characteristics of spinal bupivacaine in volunteers. Clinical implications for ambulatory anesthesia. Anesthesiology. 1996; 85: 729–736.
9. Meyer-Hamme K., Stratmann D. Deep spinal anaesthesia and saddle-block technique in surgery during pregnancy. PraktischeAnasthesie, Wiederbelebung und Intensivtherapie. 1978; 13(1): 55–58.
10. Ozmen S., Kosar A., Soyupek S., Armagan A., Hoscan M.B., Aydin C. The selection of the regional anaesthesia in the transurethral resection of the prostate (TURP) operation. International Urology and Nephrology. 2003; 35(4): 507–512.
11. Schmittner M., Schreiber H., Janke A., Weiss C. et al. Randomized clinical trial of perianal surgery performed under spinal saddle block versus total intravenous anaesthesia. Br.J.Surg. 2010; 97(1): 12–20.
12. Ying Zhang, Yang Bao, Linggeng Li, Dongping Shi. The effect of different doses of chloroprocaine on saddle anesthesia in perianal surgery.ActaCirurgicaBrasileira. 2014; 29(1): 66–70.