Профилактика и коррекция артериальной гипотензии при кесаревом сечении в условиях спинальной анестезии (обзор литературы)



Н.А. Барковская
ФГБОУ ВО «НижГМА»Минздрава России, г. Нижний Новгород, РФ
Тольяттинский медицинский консилиум. 2017, № 5-6

 

Резюме

В представленном литературном обзоре изложены современные подходы к профилактике и коррекции артериальной гипотензии при кесаревом сечении в условиях спинальной анестезии. Более высокий риск гемодинамической нестабильности у беременных по сравнению с пациентами общехирургического профиля, а также отрицательное влияние тяжелой и продолжительной гипотензии на состояние матери и плода требуют комплексного подхода, дальнейшей разработки и внедрения мультимодальных протоколов для повышения качества и безопасности нейроаксиальной анестезии в акушерстве

Ключевые слова: гипотензия, спинальная анестезия, кесарево сечение

Введение

Нейроаксиальная анестезия на сегодняшний день является «золотым стандартом» обезболивания операций кесарева сечения [1]. Ввиду высокого качества блока, технической простоты и экономических аспектов приоритет при абдоминальном родоразрешении в настоящее время отдается спинальной анестезии. В то же время, одним из значимых осложнений спинальной анестезии является артериальная гипотензия, При плановом абдоминальном родоразрешении частота ее варьирует от 55 до 90% [2, 3]. В литературе существует 15 различных определений гипотензии, наиболее часто за эпизод гипотензии принимается снижение АДсист. на 20% от исходного уровня [4].

При неадекватной и несвоевременной коррекции тяжелая гипотензия может привести к опасным последствиям для матери: тошноту, рвоту, одышку, синдром «малого выброса», потерю сознания и аспирацию. Неблагоприятные эффекты на плод обусловлены нарушением маточно-плацентарного кровотока, что приводит к брадикардии и гипоксии плода, дефициту оснований и ацидозу в крови артерии пуповины [5, 6].

1. Механизмы развития гипотензии в условиях спинальной анестезии

Артериальная гипотензия и брадикардия - клинические проявления таких процессов, как снижение сердечного выброса (СВ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и нарушение регуляции сосудистого тонуса, приводящее к выраженной вазодилатации и депонированию крови [7]. Согласно традиционному подходу, гипотония вызвана преганглионарной блокадой симпатических нервов и является следствием снижения венозного возврата и СВ. Усугубляющим фактором могут быть клинические признаки аортокавальной компрессии. В течение нескольких десятилетий основой терапии считались превентивная инфузия значительных объемов кристаллоидов и смещение матки влево.

На сегодняшний день с помощью минимально инвазивного мониторинга СВ установлено, что гипотония вызвана быстрым снижением ОПСС, которое приводит к компенсаторному увеличению ЧСС и СВ. Исследования Langesaeter E, [8], Dyer RA et al. [9] показали увеличение СВ, ЧСС и УОС в течение первых 15-ти минут после начала спинальной анестезии с одновременным значительным снижением ОПСС. При этом снижение тонуса артериол, вероятно, является основным механизмом, приводящим к гипотонии. В связи с этим подчеркивается роль вазопрессоров как необходимого компонента для профилактики и коррекции гипотензии [10]. Несмотря на высокую частоту гипотензии, до сих пор нет единого способа ее профилактики и лечения. Основными компонентами управления гемодинамикой являются: применение вазопрессоров, волемическая поддержка, «lowdose» анестезия, профилактика синдрома аортокавальной компрессии и эластическая компрессия нижних конечностей [11-13]. Вышесказанное диктует необходимость дальнейших исследований, основанных на сочетании этих методов, а также разработки инновационных стратегий [11].

2. Lowdose анестезия

Низкодозированная «lowdose» спинальная анестезия (5-7 мг бупивакаина), при кесаревом сечении приводит к меньшей степени симпатэктомии, вазодилатации и гемодинамическим изменениям, включая гипотензию [10, 14]. В то же время увеличивается потребность в анальгетиках ввиду низкого сенсорного блока, что приводит к снижению продолжительности и качества обезболивания [15]. С целью предотвращения «прорывной» боли, если матка не ушита через 45 минут после инициации (lowdose) анестезии Roofthooft Е. и Van de Velde М. [16] рекомендуют использовать профилактические эпидуральные болюсы. Последовательная низкодозированная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) обеспечивает стабильность гемодинамики с меньшей потребностью в вазопрессорах [13].

Кроме того, уровень блока может быть расширен в краниальном направлении путем эпидурального введения физиологического раствора, непосредственно после спинальной инъекции. Однако для определения оптимальной интратекальной дозы анестетика, объема и времени введения физ. раствора необходимы дальнейшие исследования [10]. С.И. Ситкин, А.М. Роненсон, Ю.В. Савельева [17] предложили способ спинальной анестезии с расширением эпидурального пространства, при этом эпидуральное введение физиологического раствора выполняется перед спинальной анестезией, объем физиологического раствора рассчитывается в зависимости от величины внутрибрюшного давления (ВБД) беременной. Данная техника позволяет использовать низкие дозы (5,3±0,1 мг) бупивакаина, минимизирует риск гипотензии, позволяет проводить СМА у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией [17].

Низкодозная КСЭА (CSE) является методом выбора при абдоминальном родоразрешении у пациенток высокого риска, в том числе при сердечно-сосудистой патологии у матери, технических сложностях при выполнении КС, патологии со стороны плода. В то же время, для большинства рожениц однократная СМА является простым и эффективным методом, благодаря значительному прогрессу, достигнутому за последние 5-10 лет в управлении гемодинамикой [18, 19].

3. Применение вазопрессоров

Выбор препарата

Из вазопрессоров препаратом выбора в настоящее время считается фенилэфрин вследствие быстрого начала действия, снижения частоты ацидоза у плода и эпизодов тошноты/рвоты у матери по сравнению с эфедрином [6, 13, 20]. Фенилэфрин эффективно устраняет гипотонию, но часто вызывает брадикардию у матери с возможным развитием реактивной гипертензии. Эфедрин по-прежнему применяется при брадикардии (исходной либо ассоциированной с гипотензией) в связи отрицательным эффектом фенилэфрина на СВ матери [2]. Сравнительно недавно в качестве альтернативы Фенилэфрину начато изучение норэпинефрина, который является мощным агонистом α1-адренорецепторов с умеренной активностью β-агониста. ЭД90 для профилактики гипотонии является 5,8 мкг [21]. Ngan Kee W. Detal. et al. [22] было определено соотношение доз норадреналина и фенилэфрина как 1:17. Однако оптимальный режим дозирования норэпинефрина требует дополнительных исследований. Эпинефрин рекомендуется применять только при циркуляторном коллапсе.

Оптимизация дозирования вазопрессоров

Используются как болюсное введение вазопрессоров, так и инфузии с фиксированной либо переменной скоростью. Georgeatal R.B. et al. [23] определили 150 мкг Фенилэфрина в качестве оптимального терапевтического болюса для коррекции гипотензии. Согласно данным Tanaka М. et al. [24] эффективная профилактическая доза фенилэфрина составляет 122 мкг. В исследованиях Lee H-M et al. [25] показано, что доза фенилэфрина 1,5 мкг/кг превосходит 1 мкг/кг и 2 мкг /кг в качестве профилактического болюса препарата. Считается доказанным, что профилактическая инфузия фенилэфрина предпочтительней терапевтических болюсов. Аналогичные результаты получены Ngan Kee et al. [22, 26] при сравнении инфузии фенилэфрина с фиксированной скоростью (100 мкг/ мин сразу после выполнения СМА в течение 3 минут с прекращением при АДсист> 100% от исходного) с болюсным введением фенилэфрина (100 мкг) для коррекции гипотонии. Последняя определялась как АДсист < 80% от исходного уровня. Частота гипотензии при этом составила 23% vs 88%. соответственно, эпизоды ИОТР 4% vs 21%. Авторами не выявлено межгрупповых различий в показателях КОС в сосудах пуповины и оценке новорожденных по шкале Апгар.

При применении инфузии фенилэфрина с переменной скоростью, (начиная с 0,75 мкг/кг/мин) SiddikSayyid SM, et al. [27] добивались более низкой частоты гипотензии по сравнению с терапевтическими болюсами 100 мкг фенилэфрина (20% vs 90%). В то же время, частота реактивной гипертензии оказалась выше при профилактических инфузиях во всех приведенных исследованиях. С другой стороны, некоторые авторы [28] считают, что более стабильные показатели гемодинамики у пациенток отмечаются при болюсном введении фенилэфрина.

Таким образом, на сегодняшний день рекомендовано применение α-агонистов в качестве вазопрессоров первой линии. При этом малые дозы эфедрина могут быть использованы для коррекции САД < 90% от исходного при сочетании с низкой частотой сердечных сокращений. Кроме того, при использовании интеллектуальных перфузоров, а также двойной инфузии (2-х вазопрессоров) обеспечивается более стабильный гемодинамический профиль по сравнению с инфузией, контролируемой врачом [13].

4. Инфузионная поддержка

Инфузионная (волемическая) поддержка проводится в режимах: предварительной нагрузки – преинфузии (англ.«preload»), или сразу после инъекции местного анестетика в ускоренном темпе - постинфузия (англ. «coload»). Преинфузия кристаллоидными растворами неэффективна или в недостаточной степени эффективна, особенно у беременных, так как низкий волемический эффект кристаллоидов создает опасность внесосудистой гипергидратации. Увеличение объема преинфузии способствует повышению частоты случаев артериальной гипотонии [29]. В случае массивной инфузии несбалансированных растворов возможно развитие гиперхлоремического ацидоза. Кроме того, массивная инфузия жидкости у рожениц нарушает гликокаликс - богатый углеводами слой, выстилающий эндотелий, который играет роль в поддержании его целостности. Появились сообщения о разрушении эндотелиального гликокаликса вследствие волемической нагрузки для профилактике гипотензии, вызванной нейроаксиальной блокадой [30].

В связи с этим была выдвинута гипотеза относительно большей эффективности постинфузии кристаллоидами непосредственно после инициации спинального блока, что увеличивает внутрисосудистый объем во время вазодилатации при реализации симпатической блокады. Эффективность кристаллоидной постинфузии зависит от объема и скорости введения, особенно в первые 5-10 мин. после индукции спинальной анестезии. Dyer R.A. et al. [31]показали сокращение потребности в эфедрине при постинфузии по сравнению с предварительной нагрузкой. Несмотря на то, что быстрая, параллельная с анестезией инфузия больших объемов кристаллоидов частично эффективна, у беременных она может быть опасна в связи с повышенным риском отека легких, а также снижением кислородотранспортной функции крови вследствие гемодилюции [7]. Мета-анализ, проведенный в 2010 г. Banerjee A. [32], включавший 8 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), выполненных у 518 пациентов, сравнив преинфузию и постинфузию (включая исследование Dyer R.A. et al.) показал отсутствие статистически значимых различий в частоте гипотензии при использовании указанных режимов.

Продолжаются исследования эффективности одновременной нагрузки коллоидами по сравнению с кристаллоидными растворами. Ряд исследователей отмечают более высокую стоимость коллоидных растворов, воздействие их на коагуляционный потенциал крови и более высокую частоту аллергических реакций [18]. Препараты ГЭК, несмотря на высокий волемический эффект, способны оказывать отрицательное влияние на гемостаз и функцию почек, и в настоящее время в инструкции по их применению внесены существенные ограничения [33]. При сравнении жидкостей разного типа получены данные, говорящие о том, что кристаллоидная постинфузия аналогична коллоидной [34], а следовательно, требуются меньшие объемы коллоидных растворов.

С целью оптимизации гемодинамики и улучшения результатов лечения пациенток акушерского профиля продолжается разработка протоколов, так называемой. целевой (направленной) инфузионной терапии (GDFT). Согласно недавним РКИ, GDFT, направленная на оптимизацию ударного объема (УО), была связана с более низкой частотой гипотензии по сравнению с контрольной группой [35].

Однако, несмотря на зарегистрированное увеличение сердечного выброса при волемической нагрузке на сегодняшний день ни одно исследование не показало, что введение только инфузионных растворов устраняет гипотензию, вызванную СМА [10].

5. Протоколы позиционирования пациентки

Большинство протоколов позиционирования пациента преследуют одну из двух следующих целей:

Согласно данным обзора Cochrane [36] недостаточно доказательств, для рекомендаций относительно наклона операционного стола, использования клиньев или механических вытеснителей, эластической компрессии нижних конечностей, либо применения устройств для перемежающейся пневмокомпрессии. Наклон влево эффективнее, чем вправо. Значение левого бокового наклона для повышения СВ у матери остается неясным. В недавних публикациях обсуждалось влияние наклона операционного стола на гемодинамику матери. Lee SWY et al. [37] приводят данные, свидетельствующие об относительном увеличении СВ матери при наклоне операционного стола на 15° влево. В исследовании Kundra Р. et al. [38] показано, что перемещение роженицы из полного левого бокового положения в левонаклонное положение в большей степени предотвращает проявления аорто-кавальной компрессии, чем перемещение роженицы из положения лежа на спине в лево-наклонное положение.

6. Нерешенные вопросы