Е.М.Шифман.
Анестезиологическое пособие при хирургических вмешательствах во время беременности.

    Необходимость в анестезиологическом пособии при хирургических вмешательствах, не связанных с беременностью, возникает не так уж редко. Наиболее частыми поводами для этого являются травмы и острая хирургическая патология живота. Около 9% хирургических вмешательств во время беременности заканчиваются преждевременными родами. Связанная с этим перинатальная смертность колеблется от 5 до 34,6% [175].
    Значительное повышение частоты выкидышей и аномалий плода отмечено у женщин, которые во время беременности подвергаются анестезии при различных стоматологических и других плановых и срочных операциях и манипуляциях, требующих анестезиологического пособия. У персонала операционных и у женщин-анестезиологов частота выкидышей в 1,3-3 раза выше, чем среди врачей других специальностей [159].
    Чем тяжелее хирургическая патология, тем выраженнее нарушения жизненно важных систем организма, риск инфекции и послеоперационных осложнений.

Требования к анестезиологическому пособию у беременных

    Неакушерские оперативные вмешательства во время беременности стявят перед анестезиологом четыре основные задачи:
    – обеспечить безопасность матери в условиях, когда жизненные функции организма изменены беременностью;
    – поддержать нормальный маточно-плацентарный кровоток;
    – максимально защитить плод;
    – избегать повышение тонуса миометрия и тем самым снизить вероятность преждевременных родов.
    Чтобы обеспечить максимальный результат для матери и плода анестезиолог должен быть хорошо знаком с физиологическимим изменениями во время беременности и их влиянием на течение различных видов анестезии.
    При любом сроке беременности анестезиологическое пособие может оказывать как прямое, так и опосредованное влияние на плод. Прямые эффекты включают в себя угнетение клеточного роста, замедление деления и появление аномальных форм клеток в результате неправильного деления и нарушения синтеза ДНК. Эксперименты на животных свидетельствуют о существовании зависимости этого эффекта от дозы вводимого препарата.
    Органогенез у плода происходит с 15 по 56 день беременности. Это самый опасный период для применения анестетиков. Начиная с 28 недель беременности по второй-третий месяц жизни новорождённого происходит процесс миелинизации нервных волокон, и этот период также очень опасен, т.к. миелиновые клетки крайне чувствительны к малейшим изменениям метаболизма и воздействию внешних факторов.
    Непрямое воздействие на плод осуществляется через изменение анестетиком маточно-плацентарного кровотока. Большинство анестетиков снижают перфузионное давление в плаценте или повышает сопротивление сосудов матки, что может вести к депрессии плода. Когда всё это происходит при оперативном родоразрешении, то своевременная и правильная реанимация новорождённого может исправить положение. Если же всё это развивается при хирургических вмешательствах у беременной, то результатом может оказаться антенатальная гибель плода.
    Печальный опыт 60-х годов – использование талидомида – окончательно убедил врачей, в сущест-вовании медикаментозной агрессии по отношению к плоду. Подобные факты послужили стимулом к изучению эффекта различных анестетиков и методов анестезии на течение беременности, жизнеспособность и развитие плода.
    В первом и во втором триместре беременности плод не может самостоятельно детоксицировать или же экскретировать лекарственные средства, применяемые для анестезии, как это делает новорождённый или взрослый. Гипоксия и гиперкапния увеличивают проницаемость гематоэнцефалического и маточно-плацентарного барьера для медикаментов как у матери, так и у плода.

Анестезиологическое пособие
в первом триместре

    В первом триместре беременности хирургические вмешательства, а следовательно и анестезиологическое пособие при них, должны выполняться только по жизненным показаниям. От выполнения плановых операций лучше отказаться. Поэтому, кстати, всех женщин детородного возраста, которым планируется операция, анестезиолог должен спрашивать о возможной беременности. Во время осмотра беременной, которой всё же предстоит операция, необходимо разъяснить ей степень риска, хотя делать это надо в такой форме, которая не слишком повысит естественный предоперационный психоэмоциональный стресс женщины.
    При наличии болевого синдрома до операции, он должен быть купирован быстро и эффективно. Любая гиперкатехоламинемия, в особенности в ранние сроки беременности, – серьёзная причина для самопроизвольного прерывания беременности.
    Надёжных подтверждений о полном отсутствии тератогеного действия большинства наркотических анальгетиков пока не получено, хотя достаточно хорошо известно, что у морфина и промедола оно практически отсутствует. Эпидемиологические исследования, выполненные у наркоманов, указывают лишь, что большинство родившихся у них новорождённых, имеют малый вес. Несмотря на то, что фентанил довольно легко проходит через маточно-плацентарный барьер, дозы до 100 мкг не вызывают значительных изменений маточно-плацентарного кровотока и состояния плода.
    Необходимо проводить превентивную инфузионную терапию до начала оперативного вмешательства. Вазодилатация, которая начинается уже с ранних сроков беременности, может привести к развитию относительной гиповолемии, дополнительному выбросу катехоламинов и спровоцировать прерывание беременности.
    Начиная с самых ранних сроков беременности, все больные относятся в группу повышенного риска аспирационных осложнений. Необходимо за 30-60 мин до индукции назначать антациды и метоклопрамид (церукал, реглан). Назначения блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, в особенности в ранние сроки беременности, лучше избегать. Они легко проходят через плаценту и могут повышать у плода уровень сывороточных трансаминаз и нарушать окислительное фосфолирирование. Риск аспирации и регургитации должен быть сведён к минимуму за счёт соблюдения классической технологии (приём Селлика, быстрая индукция и т.д.). Если принято решение о проведении общей анестезии, предпочтительна интубация трахеи, т.к. это уменьшает риск аспирационных осложнений.
    Выбор метода обезболивания определяется характером и продолжительностью предстоящего оперативного вмешательства. При сроке беременности до 6 недель часто возникает необходимость в проведении диагностической и хирургической лапараскопии. Лапараскопию лучше выполнять в условиях интубации трахеи и ИВЛ, т.к. это вмешательство часто требует перевода больной в положение Тренделенбурга. Все эти факторы в сочетании с пневмоперитонеумом могут привести к гипоксии матери и плода. Хирургические лапараскопии, которые выполняются под ультразвуковым контролем и не сопровождаются пневмоперитониумом, могут быть произведены под эпидуральной анестезией. Наиболее эффективна для этих целей блокада чувствительности зоны от Т4 до S4.
    Если планируется проведение общей анестезии, то предпочтительнее использовать тиопентал, производные сукцинилхолина и тракриум. Закись азота следует избегать не только для поддержания общей анестезии, но и для создания пневмоперитонеума. Для поддержания общей анестезии могут быть использованы малые концентрации фторотана. В эти сроки противопоказан кетамин, из-за его способности оказывать окситоциноподобный эффект.
    Первый триместр беременности часто сопровождается тошнотой и рвотой, что резко увеличивает опасность аспирационных осложнений при проведении общей анестезии с сохранением самостоятельного дыхания.

Анестезиологическое пособие
во втором триместре

    Большинство хирургических операций, которые нет возможности отложить до окончания беремнности, производится именно в эти сроки – 14-28 недель, потому что в этом периоде уменьшается риск тератогенного действия многих средств, используемых для анестезии и в послеоперационном периоде. По сравнению с поздними сроками, значительно уменьшается риск самопроизвольных абортов и преждевременных родов, что связано с меньшей возбудимостью матки. Общие принципы анестезии те же, но в этот период особое значение приобретает поддержание адекватного сердечного выброса (инфузионная терапия как в предоперационном периоде, так и в операционной), адекватная оксигенация. Следует избегать гипервентиляции, поддерживая PЕТСО2 в пределах 32- 34 мм рт.ст. Не рекомендуется использовать калипсол.
    Начиная со второго триместра, мать должна транспортироваться в операционную только в положении на боку. По возможности этого же принципа следует придерживаться и в послеоперационном периоде. При проведении регионарных методов анестезии, необходимо максимально уменьшить риск возникновения артериальной гипотензии.
    Для того, чтобы уменьшиь влияние на плод лучше использовать препараты, имеющие долгую историю применения, безопасность которых вызывает минимум сомнений – тиопентал, морфин, промедол, мышечные релаксанты. По возможности надо исключить закись азота, а там, где это невозможно, использовать низкие концентрации. Несмотря на то, что закись азота считается одним из самых нетоксичных и широко распространённых средств для анестезии, она оказывает выраженное токсическое действие на активно растущие клетки. Хроническое применение закиси азота увеличивает частоту мертворождаемости, тормозит развитие плода и вызывает деформацию скелетных и мышечных тканей плода. Применение закиси азота вызывает дефицит метионина, что влечёт за собой снижение скорости синтеза ДНК со всеми, вытекающими отсюда последствиями, которые можно несколько уменьшить предварительным назначением фолиевой кислоты.
    Когда имеется гиповолемия (кишечная непроходимость, травма и т.д.), барбитуратам следует предпочесть малые дозы калипсола (кетамина) – 0,5-0,75 мг/кг). Это, пожалуй, единственное исключение для индукции калипсолом у беременных в первом и во втором триместрах. В эти сроки калипсол вызывает повышение внутриматочного давления, примерно одинаковое по силе с эффектом эргометрина. Кроме того, он повышает уровень катехоламинов, а известно, что миометрий человека содержит как b, так и a-адренорецепторы. Количество и плотность адренергических рецепторов к концу беременности уменьшается. Этот феномен объясняет и высокую чувствительность матки к кетамину в ранние сроки, и служит объяснением, почему матка в третьем триместре беременности значительно меньше реагирует на введение этого препарата.
    Ингаляционные галогенсодержащие анестетики предпочтительно использовать, когда хирургическое вмешательство требует расслабления матки.
    В тех случаях, когда датчики не мешают хирургическому доступу, должен осуществляться постоянный мониторинг сердцебиения плода и активности матки. Это требование сохраняется и в послеоперационном периоде. Основная цель этого вида мониторинга – не пропустить необходимость токолитической терапии. Для плода крайне опасно применение таких методов как гипотермия и управляемая гипотония.
    В первом и во втором триместре беременности предпочтительно выполнение регионарной анестезии. При этом отмечается минимальное медикаментозное воздействие на плод (в особенности при субдуральной анестезии), упрощается поддержание нормальной вентиляции и обеспечение проходимости дыхательных путей, значительно снижается риск для матери и плода. Тем не менее, общая анестезия при хирургических операциях применяется чаще и в некоторых клинических ситуациях оказывается более предпочтительной.

 

Анестезиологическое пособие
в третьем триместре

    Плановым хирургическим операциям в этом периоде иногда может предшествовать операция кесарева сечения, за которой сразу же выполняется нужная хирургическая операция. Хирургические вмешательства, за исключением малых операций, в этот период крайне опасны развитием преждевременных родов, поэтому желательно, если это возможно, дождаться срока, когда лёгкие плода созрели. После извлечения ребёнка анестезиологическое пособие проводится в зависимости от характера и объёма последующего оперативного вмешательства.
    Когда предполагается извлечение незрелого новорождённого, кесарево сечение лучше провести под одним из регионарных методов обезболивания и в последующем, если это будет необходимо, перейти к общей анестезии. Кроме безопасности, это имеет ещё большое психологическое значение. Замечено, что после того, как мать увидит своего ребенка, послеоперационный период протекает намного лучше.
    Общие принципы индукции при этих вмешательствах те же, что и при операции кесарева сечения, выполняемой под общей анестезией. Обязательна катетеризация периферической или центральной вены. После смещения матки с магистральных сосудов и преоксигенации можно приступать к вводной анестезии, используя тиопентал, диприван или тиопентал с калипсолом (в разных шприцах). Калипсол не дол-жен использоваться в дозах, превышающих 1 мг/кг. Как уже было отмечено, применение доз, принятых в хирургической анестезиологии, может приводить к окситоционоподобному эффекту и сопровождаться трудностями при извлечении плода. Если общая анестезия проводится после кесарева сечения, выполненного под эпидуральной или субдуральной анестезией, необходимо остерегаться артериальной гипотензии и брадикардии.
    Интубация должна быть произведена трубкой с надёжно раздувающейся манжетой после хорошей релаксации сукцинилхолином. Следует избегать назотрахеальной интубации, т.к. у беременных она часто сопровождается массивными носовыми кровотечениями. Если же всё таки в силу определённых обстоятельств она действительно требуется, ей должна предшествовать обработка носовых ходов и носоглотки сосудосуживающими препаратами.
    Поддержание анестезии должно осуществляться закисью азота ( максимальная концентрация во вдыхаемой смеси не более 50%). В случае необходимости, особенно на этапе извлечения плода можно добавить фторотан (0,3-1%). Минутная вентиляция должна быть больше на 20-40%, чем у небеременной женщины, поддерживать РЕТСО2 надо в пределах 30-32 мм рт.ст. Следует иметь ввиду, что ингаляция 100% кислорода ухудшает состояние маточно-плацентарного кровотока не менее, чем гипоксия и ацидоз. Это становится особенно важным в тех случаях когда кесарево сечение выполняется раньше срока.
    После извлечения плода проводится внутривенная инфузия окситоцина 5-10 ЕД (со скоростью 10-20 капель в минуту). Это служит профилактикой атонии матки. В случае, когда вслед за операцией кесарева сечения последует хирургическое вмешательство, инфузию окситоцина следует обязательно продолжить. Как операционный стресс из-за слишком поверхностной анестезии, так и слишком глубокая анестезия могут спровоцировать массивное маточное кровотечение. Поэтому разумной альтернативой фторотану может послужить калипсол, который, кроме своих основных качеств, будет поддерживать хороший тонус матки.
    За исключением аорто-кавальной компрессии, большинство физиологических изменений беременности в этот период ещё сохранены и продолжают оказывать своё влияние на проведение анестезии и послеоперационной интенсивной терапии. Значительная часть этих родильниц имеет ту или иную степень гиповолемии, которая развивается вследствие кровопотери в родах и усиления диуреза. Позднее гиповолемии способствует и лактация. Повышение экскреции жидкости с мочой в течение первых трёх дней особенно характерно для больных с отёками или преэклампсией. В связи с этим тщательный контроль ОЦК с адекватной инфузионной терапией должны начинаться до операции и проводиться на протяжении всего оперативного вмешательства и превых дней послеоперационного периода с коррекцией режима инфузии соответственно данным функциональной оценки.
    В послеоперационном периоде многие анестетики могут экскретироваться с молоком и оказывать отрицательное влияние на ребёнка, поэтому иногда бывает целесообразным на несколько дней первести ребёнка на искусственное вскармливание. К лекарствам, которые выводятся с молоком и могут оказывать отрицательное воздействие на ребёнка, относятся морфин, промедол, адреномиметики, атропин, метилдопа (допегит), фенобарбитал, бензодиазепины, амитриптилин, соли лития, непрямые антикоагулянты и многие другие. Некоторые антибиотики, которые получает мать, могут вызывать у новорождённого диарею.
    Послеоперационное наблюдение, кроме мониторига общепринятых параметров, должно учитывать опасность маточного кровотечения, которое обычно бывает незначительным, но может в любой момент приобрести характер профузного. В раннем послеоперационном периоде необходимо также назначение окситоцина и эргометрина. Если характер хирургического вмешательства не позволяет рано активизировать больную, ей необходимо назначение средств, улучшающих реологию крови.