АКТИВИРОВАННЫЙ ПРОТЕИН С И ПРЕЭКЛАМПСИЯ

Е. М. Шифман, Е. Г. Гуменюк, А. А. Ившин

Республиканский перинатальный центр Министерства здравоохранения Республики Карелия,
кафедра акушерства и гинекологии Петрозаводского государственного университета

Опубликовано в Российском медицинском журнале №3, 2006

Преэклампсия по-прежнему остается одной из ведущих причин материнской смертности. Большинство женщин, погибших от преэклампсии (40,5% всей материнской смертности), умирают либо от некроза печени, либо при развитии острого респираторного дистресс-синдрома [22]. Существует достаточно много признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), который имеет много общего с преэклампсией (см. таблицу).

Сравнение между преэклампсией и ССВО может показаться странным, ведь преэклампсия — это гипертензивное расстройство с низкой смертностью (0,06%), а ССВО — чаще гипотензивное расстройство с высокой смертностью (30%). Однако до развития первой эклампсической судороги у 21% женщин нет никаких указаний на артериальную гипертензию (АГ). Ранняя преэклампсия сопровождается высокой материнской смертностью (до 1%), особенно у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. При ССВО 96% пациентов не требуется инотропная поддержка, и в отсутствие сепсиса смертность составляет 7% (и это у пациентов 70—80 лет) [21].

При преэклампсии имеются два главных синдрома. Первый синдром наблюдается у матери и заключается в наличии АГ, протеинурии, активации системы свертывания крови, повреждении гепатоцитов, активации воспаления и, в конечном итоге, нарушении перфузии органов. Этот синдром собственно трактуется как болезнь и может персистировать и утяжеляться даже после удаления провоцирующего фактора, т. е. плаценты. Второй синдром преэклампсии — это синдром плода, который проявляется внутриутробной задержкой развития, увеличением перинатальной смертности и числа осложнений.

Материнский синдром преэклампсии можно рассматривать как протромботическое и как провоспалительное заболевание, и в основном его патогенез осуществляется за счет поражения эндотелия матери (см. рисунок). Поскольку имеется дисбаланс между потребностями плода и способностью маточных сосудов обеспечивать эти потребности, возникает нарушение маточно-плацентарного кровотока. Это может быть следствием иммунологических нарушений формирования плаценты в начале и в середине беременности, резкого роста потребностей плода (например, при макросомии плода, многоплодной беременности, водянке плода) или при преждевременной потере функции плацентарной ткани (например, при тромбофилии). При таких обстоятельствах должен быть механизм, который обеспечивает связь эндотелия плаценты с эндотелием матери, что приводит к формированию синдрома системной эндотелиальной дисфункции, нарушениям органной перфузии, микроан-гиопатическому гемолизу, ДВС-синдрому и системному воспалению, которое имеет много общего как с ССВО, так и с сепсисом. Имеются доказательства связи между плацентарным межворсинчатым пространством и материнским эндотелием, где может формироваться детрит из погибших клеток эндотелия и плаценты, накапливаться пероксиды жирных кислот, эйкозаноиды и цитокины [23].

Общие признаки преэклампсии и ССВО

В преддверие нового тысячелетия отмечалось восстановление роли рекомбинантного активированного протеина С (АПС) в практике интенсивной терапии при критических состояниях. АПС ранее описывали в медицинской литературе как маркер острой фазы повреждения или воспалительного процесса, сейчас же он проявил себя как ценный прогностический признак патологического процесса. Значительное число эпидемиологических исследований заболеваний сердечно-сосудистой системы показало, что по уровню АПС можно предсказывать нарушения коронарного кровотока и что этот фактор может быть первичным по отношению к общепринятым исследованиям, например таким, как количественное определение холестерина. Оказалось, что механизм патогенеза заключается в активации комплемента как части воспалительного патогенеза при атеросклеротических поражениях сосудов [24]. Основным поводом возрождения интереса к АПС является открытие связанных форм этого белка и липопротеидов очень низкой плотности у больных в критических состояниях. Определение этого комплекса оказалось более эффективным при сравнении с определением только АПС в прогнозировании неблагоприятных исходов у больных отделения интенсивной терапии. Комплекс назван «липопротеидсвязанный АПС».

Недавно проведенное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) рекомбинантного человеческого АПС при лечении пациентов с подозрением на сепсис или с наличием такового привлекло наше внимание в связи с тем, что этот мощный регулятор как свертывания крови, так и иммунного ответа можно использовать и при оценке тяжести других состояний [1].

АПС — это протеаза, которая синтезируется из протеина С с помощью a-тромбина или комплекса a -тромбина и тромбомодулина. У него имеются три механизма действия: антитромботический, фибринолитический, а также противовоспалительный, который может быть центральным в патогенезе преэклампсии. АПС — это мощный противосвертывающий агент, который селективно инактивирует факторы Va и V IIIa. АПС обладает непрямой фибринолитической активностью, поскольку он подавляет ингибитор активатора плазминогена-1 (ИАП-1). Именно это звено патогенеза является ключевым для реализации противовоспалительной реакции организма-хозяина, и реализуется оно с участием эндотелиальных рецепторов С-протеина. Эти рецепторы ускоряют образование АПС, который связывается с активированными нейтрофилами через протеиназу-3 (протеаза гранул нейтрофилов) и рецепторы CDlb/ CD18, что позволяет предположить наличие связи между противосвертывающей активностью протеина С и функцией нейтрофилов [18]. АПС также ингибирует выброс кахектина моноцитами и непрямым образом влияет на воспаление путем ингибирования образования тромбина [7]. In vivo АПС регулирует полиморфно-клеточную реакцию при сепсисе и принимает активное участие в регуляции ишемически-реперфузионных повреждений. При экспериментальном применении эндотоксина у крыс АПС ингибирует активность ИАП-1 и увеличивает фибринолиз, обусловленный активатором тканевого плазминогена [13, 29].

Общая концентрация протеина С измеряется путем конвертирования протеина С в АПС и измерения его биологической активности. Таким образом, АПС представляет собой пул протеина С и может быть измерен как стабильный комплекс АПС с одним из его плазменных ингибиторов. Один из таких комплексов — это комплекс АПС с ингибитором протеина С, его концентрацию определяют с помощью иммуноферментного анализа.

Преэклампсия как протромботическое состояние. Преэклампсия — это протромботическое состояние, которое накладывается на состояние гиперкоагуляции, характерное для нормально протекающей беременности. Обнаружение депозитов фибрина в межворсинчатых пространствах плаценты при преэклампсии, внутриутробной задержке роста и гибели плода позволили связать воедино механизмы развития преэклампсии и патологии системы свертывания крови.

Другие непрямые признаки протромботического состояния и возможной роли АПС в его патогенезе вытекают из анализа врожденных и приобретенных коагулопатий с явлениями гиперкоагуляции. В качестве примера можно привести тромбофилии при беременности. В некоторых группах до 65% беременных с тяжелой преэклампсией, внутриутробной задержкой роста плода, отслойкой плаценты или мертворождением имели тромбофилию по сравнению с 17% в группе здоровых беременных [17]. Что касается преэклампсии, то носительницы фактора V (фактор Лейдена, обусловливающий резистентность к АПС) или женщины с мутациями метилтетрагидрофолатредуктазы имеют гораздо более высокий риск развития преэклампсии по сравнению с общей популяцией.

При преэклампсии тромбоциты у матери представлены молодыми и крупными клетками. Регистрируется снижение их концентрации и продолжительности жизни по сравнению с таковыми у здоровой беременной. In vivo тромбоциты являются активированными, у них повышена экспрессия молекул клеточной адгезии (Р-селектина и CD63), увеличена концентрация b-тромбоглобулина сыворотки и тромбоксана А₂ в крови. В дополнение к повышению концентрации циркулирующего тромбоксана А₂ тромбоциты больных преэклампсией резистентны к действию простациклина. Концентрация ионизированного кальция внутри тромбоцитов при преэклампсии повышена по сравнению с таковой при нормальной протекающей беременности. Исследования in vitro свидетельствуют о снижении агрегации тромбоцитов, повышении выброса 5-гидрокси-триптамина, увеличении проницаемости клеточной мембраны и активности синтеза оксида азота [12]. При нормально протекающей беременности число рецепторов ангиотензина II уменьшено, в результате чего возникает ангиотензин П-резистентная вазодилатация, тогда как при преэклампсии число этих рецепторов равно таковому у небеременных женщин [5].

Как компонент микроангиопатического процесса и легкой формы ДВС-синдрома при преэклампсии имеются изменения факторов свертывания, регуляторных белков и фибринолиза. Потребление фактора VIII, обмен фибриногена и фибринопептидов А и В превышают показатели при нормально протекающей беременности. Концентрация регуляторных белков (антитромбина, протеинов С и S) снижается, тогда как число тромбин-антитромбиновых комплексов увеличивается по сравнению с тем ростом, который наблюдается и при нормально протекающей беременности [11]. Также активируется и фибринолиз — путем снижения количества плазминогена (по сравнению с ростом этого показателя при нормально протекающей беременности) — и уменьшается концентрация D-ди-мера (его уровень коррелирует с тяжестью клинических проявлений заболевания).

В данной модели синдром возникает вследствие многочисленных провоцирующих факторов, вызывающих нарушения со стороны плаценты и ухудшение ее кровоснабжения. В ответ на это возникает постоянное ишемически-реперфузионное повреждение межворсинчатого пространства и ускоряется апоптоз плаценты, в результате чего активируются клетки эндотелия. Активированные лейкоциты периферической крови сами по себе могут вызывать повреждение эндотелия. АПС может влиять как на воспалительный, так и на коагулопатический компоненты патогенеза преэклампсии.

АПС при нормальной беременности и преэклампсии. Ограниченные данные позволяют предположить, что количество АПС уменьшается со сроком беременности [25]. При использовании иммуноферментного анализа выяснилось, что этот показатель восстанавливается до нормальных значений только к 7—21-й неделе после родов [28]. В дополнение к этому беременность является состоянием приобретенной резистентности к АПС. Этот феномен также нарастает со сроком беременности, что, возможно, связано с увеличением концентрации циркулирующего фактора VIII [2]. При тяжелой или рано возникшей преэклампсии общая концентрация АПС по сравнению с нормально протекающей беременностью снижается. В этом отношении преэклампсия, проявившаяся на поздних сроках, ничем не отличается от обычной беременности. При тяжелой преэклампсии отмечается существенное снижение уровня АПС.

Преэклампсия как провоспалительное состояние. Преэклампсия — это провоспалительное состояние. Впрочем, нормально протекающая беременность также является провоспалительным состоянием, однако в меньшей степени. При этом происходит усиление неспецифического иммунного ответа, реализуемого через Т-хелперы 2-го типа [3]. Это также подтверждает исследование у беременных с преэклампсией показателей маркеров острофазовых реакций: церулоплазмина, a-антитрипсина, комплемента, трансферрина и альбумина. Те же показатели повышаются и при развитии РДСВ [10, 14, 20]. При преэклампсии происходит чрезмерная активация иммунной системы. Концентрация в плазме провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-6 (ИЛ-6) и фактор некроза опухоли a (ФНОа), повышается, как при преэклампсии, так и при ССВО. При сравнительном анализе концентрации цитокинов, Т-хелперов 2-го типа, ИЛ-6 при нормально протекающей беременности и при преэклампсии отмечается рост этих показателей. То же самое наблюдается при легкой форме преэклампсии, а при раннем начале и тяжелом течении заболевания отмечается очень резкий рост концентрации ИЛ-6.

При развитии преэклампсии до 33 нед беременности увеличивается риск материнской смертности, причем он в 22 раза выше, чем у тех женщин, у которых преэклампсия возникает в более поздние сроки беременности [15]. Разделение больных преэклампсией на две группы, с ранним и поздним началом заболевания, говорит о клинической неоднородности данной патологии, а также о том, что ранняя преэклампсия является более тяжелой и что легкая форма поздней преэклампсии на самом деле может быть вариантом нормы. К сожалению, при раннем развитии преэклампсии вероятность хорошего исхода для ребенка составляет менее 50% [19], и у матерей с ранней преэклампсией по сравнению с теми, у кого преэклампсия развивается ближе к моменту родов, гораздо чаще рождаются дети с тяжелыми внутрижелудочковыми кровоизлияниями, кистозной перивентрикулярной лейкомаляцией, тяжелой ретинопатией недоношенных, дисфункцией кишечника вследствие некротизирующего энтероколита и хронической патологией легких.

Клинические исследования по профилактике преэклампсии. К сожалению, оценка применения аспирина в низких дозах (60—120 мг/сут), проведенная в больших РКИ, не дала обнадеживающих результатов. Однако недавно проведенный метаанализ 39 исследований, включавших 30 563 женщины, показал, что аспирин снижает как риск развития преэклампсии — на 15% (32 исследования, 29 311 женщин), так и риск гибели ребенка — на 14% (30 исследований, 30 093 женщины). Для того чтобы предотвратить один случай преэклампсии у матери, необходимо было пролечить 100 женщин, а для того чтобы предотвратить один случай перинатальной смертности,— 250. Авторы пытаются провести метаанализ для определения той группы женщин, которая более всего выиграет от назначения аспирина в низких дозах [6].

Применение кетансерина, селективного блокатора серото-ниновых рецепторов второго типа с a₁-блокирующей активностью, который угнетает агрегацию тромбоцитов in vitro, в хорошо организованном РКИ оказалось эффективным для профилактики снижения частоты преэклампсии, сопровождающейся протеинурией. Наибольший эффект отмечен у женщин, которые страдали АГ в начале 20-й недели беременности. В одном из исследований 138 женщин принимали либо аспирин (69 больных), либо аспирин и кетансерин (69 больных), и во 2-й группе реже возникала как преэклампсия (2 и 13 случаев соответственно), так и тяжелая АГ (6 и 17 случаев соответственно) [27]. Мы считаем, что в данной области требуются дополнительные исследования.

Нерандомизированные исследования показали целесообразность применения низкомолекулярных гепаринов при беременности, осложненной тромбофилией, и при отягощенном акушерском анамнезе (преэклампсия или внутриутробная задержка роста плода). Однако РКИ на данную тему не проводились.

Поскольку определенное место в патогенезе преэклампсии занимает окислительный стресс, было проведено пилотное РКИ эффективности витаминов С и Е, которое дало весьма обнадеживающие результаты. Дополнительный прием витаминов С (1000 мг/сут) и Е (400 МЕ/сут) привел к снижению частоты преэклампсии и благоприятным биохимическим сдвигам — уменьшению активации клеток эндотелия и нормализации функции плаценты [4].

Однако сегодня наметилась тенденция к разграничению преэклампсии на несколько категорий. Дело в том, что большинство ее случаев протекает в легкой форме, и при доношенной беременности не представляет большой опасности ни для матери, ни для ребенка. К сожалению, на сегодняшний день нет высокочувствительного и специфичного теста для прогнозирования вероятности наступления ранней тяжелой преэклампсии, которая требует лечения. Это лечение должно быть таким, чтобы с минимальным риском пролонгировать беременность до срока, при котором значительно снижается риск для новорожденного без увеличения опасности для матери. Данные последних РКИ говорят о том, что выжидательная тактика (т. е. беременность пролонгируют до тех пор, пока позволяет состояние и матери, и плода) улучшает исход для новорожденного [30]. Тем не менее, несмотря на пролонгирование беременности, рост плода замедляется, и большинство детей рождается с гипотрофией. Вдобавок, интенсивная терапия требуется и при тяжелой послеродовой преэклампсии, так как при этой форме заболевания часто встречаются тяжелые мультисистемные повреждения.

Рекомбинантный АПС — новый подход к профилактике и лечению преэклампсии. Любые теоретические рассуждения о безопасности инфузий АПС для плода не касаются тератогенности. По определению, преэклампсия — это состояние, развивающееся при сроке беременности более 20 нед, а тератогенное действие возможно только в I триместре беременности. Поэтому остается исследовать только возможность токсического действия препарата на плод, и в первую очередь то, как этот препарат проходит через плаценту.

АПС имеет мол. массу 56 кД, поэтому его пассивная диффузия через плаценту невозможна. Для сравнения, мол. масса низкомолекулярного гепарина составляет 3 кД, а он через плаценту не проходит. Как и другие факторы свертывания, АПС не может быть активно транспортирован через плаценту, поскольку у плода с самых ранних сроков синтезируются собственные факторы свертывания. Считается, что ни один из компонентов системы свертывания от матери к плоду не проходит. Хотя при преэклампсии теоретически допускается возможность нарушения барьерной функции плаценты, при внутриутробной задержке роста плода этого не происходит. Как уже говорилось, гепарин — это довольно маленькая молекула. Его рутинно применяют при беременности, осложненной тромбофилией, когда довольно часто встречается и преэклампсия. Гепарин признан абсолютно безопасным. Другое дело мы, анестезиологи, которым гепаринотерапия доставляет немало хлопот при необходимости выполнения нейроаксиальных методов обезболивания. Но это уже совершенно другая тема для рассуждений.

При перфузии изолированного котиледона плаценты in vitro было обнаружено, что АПС не проходит через плаценту и не разрушается в ней [26]. Плацента также не вырабатывает протеин С. В то же время для глюкокортикоидов плацента проницаема, что и доказывает их успешное применение у матери при угрозе преждевременных родов до 34-й недели беременности с целью профилактики дыхательной недостаточности у недоношенного ребенка.

Другая проблема безопасности применения лекарственных средств во время беременности — это послеродовые кровотечения. В начальной фазе клинического исследования лиофилизированный пастеризованный АПС оказался эффективным для лечения послеродового ДВС-синдрома, развившегося вследствие отслойки плаценты у 16 женщин. Лабораторные признаки ДВС-синдрома исчезали в течение 24 ч после начала инфузий АПС, отрицательных побочных действий отмечено не было, и мы считаем это очень важным аспектом применения АПС [16]. Поскольку время полужизни АПС в кровотоке составляет 15 мин, его назначают путем длительной внутривенной инфузий. Если у беременной или родильницы возникает кровотечение, то инфузию останавливают и сразу же вводят криопреципитат, чтобы нейтрализовать противосвертывающее действие АПС. Необходимо также отметить, почему АПС менее эффективен при антенатальной патологии (преэклампсии), чем при сепсисе. Самое главное то, что провоцирующий фактор — плацента — остается в организме женщины до родов, поэтому преэклампсия существенно не отличается от ССВО, при котором субклиническая эндотоксемия вследствие миграции в кровоток кишечной флоры может спровоцировать сбой иммунной системы. Самая удачная модель преэклампсии на животных — это кратковременная инфузия эндотоксина в низких дозах крысам в середине беременности [8/9].

Ясно, что любой провоцирующий фактор должен быть ликвидирован. После рождения плаценты может отмечаться преходящее ухудшение состояния, которое в 95% случаев заканчивается стабилизацией состояния матери в течение 72 ч. Однако у 5% женщин исход не столь благоприятен, и ситуация становится очень похожей на леченый сепсис, при котором доказана эффективность применения рекомбинантного АПС.

На сегодняшний день эффективной профилактики ранней и тяжелой послеродовой преэклампсии нет, как не существует и патогенетической терапии этого заболевания. Мы полагаем, что использование АПС как прогностического фактора тяжести преэклампсии может оказать существенное влияние на профилактику, а может быть даже и терапию этого жизненно опасного осложнения беременности и родов.

Литература

1. Bernard G. R., Vincent J. L., Laterre P. F. et al. // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 344. — P. 699—709.
2. Bokarewa M. I., Wratnsby M., Bremme K. et al. // Blood Co-agul. Fibrinolys. — 1997. — Vol. 8. - P. 239-244.
3. Chaouat G., TranchotDiallo J., Volumenie J. L. et al. // Am. J. Reprod. Immunol. — 1997. - Vol. 37. — P. 427-434.
4. Chappell L. C, Seed P. Т., Briley A. L. et al. // Lancet. — 1999. - Vol. 354. - P. 810-816.
5. Dekker G. A., de Vries J. I. P., Doelilzsch P. M. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1995. - Vol. 173. — P. 1042-1048.
6. Duley L., Henderson-Smart D. J., Knight M. et al. // Br. Med. J. - 2001. - Vol. 322. - P. 329-333.
7. Esmon С /I Crit. Care Med. — 2000. - Vol. 28. — Suppl. — P. S44-S48.
8/9. M. M. The Low Dose Endotoxin-Infused Pregnant Rat: Aspects of the Pathogenesis of a Pre-9. Eclampsia-Like Disease [thesis] — Groningen, 1995.
10. Fattah M. M. A., Ibrahim F. K, Ramadan M. A. et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 1976. — Vol. 55. — P. 383-385.
11. Faught W., Garner P., Jones G. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1995. - Vol. 172. - P. 147-150.
12. Gris J. C, Ripart-Neveu S., Maugard С et al. // Thromb. He-most. — 1997. — Vol. 77. — P. 1096-1103.
13. Hirose K., Okajima K, Taoka Y. et al. // Ann. Surg. - 2000. - Vol. 232. - P. 272-280.
14. Johansen K. A., Williams J. H., Stark J. M. 11 Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1981. — Vol. 88. — P. 504—512.
15. Kelly A. M., McEwan H. P. // J. Obstet. Gynaecol. Br. Common. - 1973. - Vol. 80. — P. 520-524.
16. Kobayashi Т., Terao Т., Maki M. et al. // Thromb. Haemost. - 1999. -Vol. 82. - P. 1363.
17. Kupferminc M. J., Eldor A., Steinman N. et al. // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 340. - P. 9-13.
18. Kurosawa S., Esmon С. Т., Stearns-Kurosawa D. J. // J. Immunol. — 2000. - Vol. 165. - P. 4697—4703.
19. Lee S. K., McMillan D. D.. Ohlsson A. et al. // Pediatrics. — 2000. - Vol. 106. - P. 1070-1079.
20. Legge M., Duff G. В., Potter H. С et al. // J. Clin. Pathol. -1984. - Vol. 37. - P. 867-869.
21. MacKay A. P., Berg С J., Atrash H. K. // Obstet. Gynecol. — 2001. - Vol. 97. - P. 533-538.
22. Magee L. A., Ornstein M. P., von Dadelszen P. // Br. Med. J. - 1999. - Vol. 318. - P. 1332-1336.
23. Redman С W. G., Sargent I. L. // Placenta. - 2000. — Vol. 21. - P. 597-602.
24. Pepys M. В., BergerA. // Br. Med. J. - 2001. — Vol. 322. — P. 4-5.
25. Shu H., Wramsby M., Bokarewa M. et al. // J. Thromb. Thrombolys. - 2000. — Vol. 9. — P. 277-281.