Карпов И. А. [1], Овечкин А. М. [2]

Национальный медико-хирургический центр им.Н.И.Пирогова (Москва),
Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова.

Клиническое значение и эпидемиология острой послеоперационной боли

Словарь Даля в 1863 году определил боль как «самое чувство, телесное страдание». С. И. Ожегов в 1949 году (спустя почти 100 лет) не продвинулся ни на шаг: «Боль – это ощущение страдания». Советский Энциклопедический Словарь в 1979 году даёт такое определение: «Боль – это психофизиологическая реакция организма, возникающая при сильном раздражении чувствительных нервных окончаний, заложенных в органах и тканях. Один из наиболее ранних симптомов некоторых заболеваний». Таким образом, вплоть до восьмидесятых годов прошлого века отношение к боли, в том числе и послеоперационной боли, было достаточно пренебрежительным. Послеоперационная боль рассматривалась как нормальная, физиологическая реакция организма на операционную травму, как симптом, неприятный, но неизбежный.

Проблема послеоперационной боли привлекла внимание специалистов в конце 80-х годов. По данным J.Bonica, из 25 млн. пациентов оперированных в 1989 г. в США, 6 млн. испытывали сильные и очень сильные послеоперационные боли, а еще 3 млн. - боли средней интенсивности (J. Bonica, 1990). S.Kuhn с сотр. установили, что средняя интенсивность боли на протяжении первых суток после операции достигает 60% от максимально возможной (Kuhn S. et al.,1990). Мультицентровое исследование, выполненное в 1990 г в Великобритании, позволило впервые оценить качество послеоперационной анальгезии в масштабах страны. Адекватность обезболивания, которая оценивалась пациентом как «безболевой комфорт», не превышала 50%.(Owen H.,1990). По сообщениям разных авторов, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов (Stanton J., Farrar К.,1991, Harmer M.,1991, Mitsuhata H. et al.,1993, Harmer M., Davies К.,1998, Neugebauer E.,1998, Carr D., Goudas L.,1999, Chauvin M.,1999).

В 1993 г. в США Объединенная Комиссия по Аккредитации Учреждений Здравоохранения предложила рассматривать эффективность послеоперационного обезболивания в качестве обязательного условия лицензирования клиник (Brown D, Mackey D, 1993). Однако это не принесло желаемого эффекта. Несмотря на появление новых мощных анальгетиков, данные удовлетворенности пациентов качеством послеоперационной анальгезии начала 90-х и конца 90-х годов практически не отличаются. Адекватным обезболивание считали от 35% до 50% пациентов в начале 90-х годов (Owen, 1990; Semple, 1991; Cousins, 1991) и от 30% до 50% в конце 90-х (Aguilar, 1997; Verlaecki 1997; Goudas ,1999).

Начало 21 века тоже не привело к существенному прогрессу в этом отношении. Согласно данным G.McHugh et al. (2001), 17% больных жаловались на острую боль немедленно после операции, а 81% прооперированных отметили еще более выраженный болевой синдром на 2-4 день после операции. В настоящее время неадекватная аналгезия регистрируется у 30-87% пациентов (Михельсон В.А. и др. 2001, Ferrante P. и др. 1998, PhIIips C.,2001).

Низкое качество лечения острой боли характерно не только для хирургических отделений, но и отделений реанимации, где, казалось бы, есть все условия для адекватного обезболивания. В 1997 г в Барселоне на II-м Европейском конгрессе "Боль в Европе" были представлены данные о том, что 50% прооперированных пациентов переводятся из блоков интенсивной терапии в общие палаты с болями интенсивностью свыше 5 баллов ВАШ.

Отсутствие заметного прогресса можно связать с отсутствием чётких стандартов послеоперационного обезболивания. Открытым остается и вопрос организации обезболивания. Современные методы обезболивания требуют определённых знаний и навыков работы, которыми, в должной мере не владеют ни хирурги, ни анестезиологи. Улучшение качества лечения острой боли и безопасности применения современных методик анальгезии возможно в условиях организации службы острой боли (СОБ), укомплектованной высокопрофессиональными специалистами. В настоящее время 40% клиник США и 37% клиник Европы имеют СОБ. По данным К.Davies, результатом внедрения СОБ явилось снижение частоты развития интенсивной послеоперационной боли с 37 до 13%. Прогресс налицо, но, тем не менее, процент пациентов, страдающих от послеоперационной боли остаётся высоким. Ведь 13% - это каждый десятый пациент. Так обстоят дела в ведущих клиниках США и Европы. А что же у нас?

Cтатистика на уровне страны отсутствует, а, следовательно, и проблемы как бы не существует. Данные небольшого по объему исследования, выполненного в Москве в 1998-1999 гг, свидетельствуют о том, что из 1550 пациентов 3-х столичных клиник, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства различного типа, 60% выразили удовлетворение качеством послеоперационного обезболивания. Однако многие больные, "удовлетворенные" качеством обезболивания, отмечали, что средняя интенсивность боли в 1-2-е сутки достигала 6-7 баллов. Объяснение данного парадокса, возможно, заключается в том, что наши пациенты всем своим предыдущим "медицинским" опытом, общением с соседями по палате, медицинским персоналом подготовлены к неизбежности страдания от острой боли в послеоперационном периоде (Овечкин А.М. и соавт., 2001).

Интенивность боли исходно определяется видом хирургического вмешательства (Осипова Н.А.,1999, Морозов Д. В., 2001). Наиболее "болезненные" операции в порядке убывания можно расположить следующим образом: а) операции, выполненные из люмботомического доступа, б) вмешательства на грудной клетке и верхнем этаже брюшной полости, в) операции тотального эндопротезирования коленного сустава, г) открытые холецистэктомии, д) операции на нижнем этаже брюшной полости (Овечкин А.М. с соавт.,2001). Другие авторы также отмечают наибольшую интенсивность болей после внутригрудных операций, вмешательств на верхнем отделе брюшной полости (Морозов Д.В.,2001, Ready L, Edwards W.,1992, Kalso E., Rosenberg P.,1995). С другой стороны, даже малые хирургические вмешательства могут вызывать достаточно сильные послеоперационные боли (Agren К. et al.,1989, Jebeles J.et al.,1991).

Суммарные данные, полученные из различных литературных источников, свидетельствуют о том, что основными факторами, влияющими на интенсивность и длительность послеоперационного болевого синдрома (ПБС), являются: 1) локализация, характер и продолжительность операции, включая тип разреза и объем травмы; 2) физиологические и психологические особенности пациента; 3) психологическая, физикальная и фармакологическая подготовленность пациента; 4) наличие или отсутствие хирургических осложнений (Moore D.,1990, Aida S. et al.,1999, Carragee E.,1999).

Оценивая демографические данные, разные авторы наиболее часто выделяют пол больного и возраст. Болевые ощущения, в целом, более интенсивны у пациентов молодого возраста (15-35 лет). У больных старше 70 лет болевой синдром выражен в меньшей степени, отмечается сниженная потребность в анальгетиках (Овечкин А.М. с соавт.,2001, Морозов Д.В.,2001, Svensson I,. 2001).

Большую роль в интенсивности ПБС играют индивидуальные особенности пациента. Психологичская дезадаптация, нарушение интра- и интерперсональных отношений могут стать источником самоиндуцированной боли (Павленко С.С.,1999).
В основе отношения к боли лежит личный болевой опыт, неразрывно связанный с социальными, экономическими и культурными основами жизненного опыта. В частности, большую роль играет болевой опыт больных, переносивших разного рода оперативные вмешательства, сопровождавшиеся выраженной послеоперационной болью. У пациентов формируется болевой стереотип, своего рода условный рефлекс, пусковым моментом которого становится любое последующее оперативное вмешательство. Купирование ПБС у таких пациентов представляет значительные трудности. Так, в исследованиях Svensson I. с соавт. из 88% больных, ранее перенесших хирургические вмешательства, 53% ранее страдали от боли средней и высокой интенсивности. Большинство больных (91%) ожидали в послеоперационном периоде боли от умеренных до сильных и 76% действительно их испытали. (Svensson I.,2001). По данным российских авторов, непреодолимый страх, боязнь боли и опасения неблагоприятного исхода испытывают 84% пациентов (Московец О. Н. и соавт, 2003).

Известно, что эмоциональное состояние влияет на толерантность к боли. При низкой степени выраженности отрицательных эмоций она меньше. При увеличении степени выраженности отрицательных эмоций более 25 % болевая чувствительность обостряется. (Московец О.Н. с соавт.,2003). Большинство авторов уделяет внимание лишь одной, зато наиболее значимой для ПБС эмоции – страху (Пипенброк С., Ситтих Х. 2000). Страх перед болью обостряет все проявления боли - мышечное напряжение, увеличение ЧСС, АД, периферическую вазоконстрикцию и т.д.

Из других факторов, влияющих на интенсивность ПБС, можно выделить:

• Наличие предоперационной боли. Интенсивность послеоперационной боли, а, следовательно, и потребность в анальгетиках значительно выше у пациентов страдавших от болей в предоперационном периоде. (Овечкин А.М., 2001).
• Наличие периоперационного воспаления тканей (Овечкин А.М., 2001).
• Влияние вредных привычек. Злоупотребление алкоголем может приводить к истощению потенциальных возможностей антиноцицептивной системы, снижению уровня продукции эндорфинов, что способствует повышению интенсивности ПБС и потребности в опиоидных анальгетиках. (Морозов Д.В.,2001.)
• Ритмы болевой чувствительности. (Е. Lutch и соавт.,1971). Многие авторы сообщали о существовании отчетливых колебаний порога болевой чувствительности в течение суток (Кубынин А. Н., Игнатов Ю. Д. 1996. Castellano C. et al 1985, Closs S.,1992)

Таким образом, факторы, влияющие на ПБС, многочисленны и разнообразны. Реакция на боль может значительно отличаться не только у разных людей, но и у одного и того же человека в зависимости от условий, при которых она возникает. (Дж. Эдвард Морган-мл.,1998.). По своей значимости факторы, влияющие на ПБС, распределяются следующим образом: а) интенсивность ноцицептивной стимуляции при пересечении тканевых структур; б) интенсивность периоперационного тканевого воспаления; в) наличие предоперационной боли (Овечкин А. М. с соавт.1996, Coderre T. J., Katz J.,1993)

Основные проблемы послеоперационного обезболивания заключаются в следующем: в клинической практике не применяются стандартные методы оценки боли и эффективности обезболивания; назначение адекватных доз анальгетиков затруднено из-за высокой частоты проявления их побочных эффектов; низкий уровень информированности медицинского персонала в вопросах боли и обезболивания затрудняет выбор оптимальных методов послеоперационной анальгезии (Овечкин А.М. с соавт.,2001).

Клиническое значение послеоперационной боли состоит в том, что ПБС является мощнейшим фактором, индуцирующим развитие хирургического стресс-ответа, представляющего собой совокупность эндокринных, метаболических и воспалительных процессов, развившихся в ответ на хирургическую травму и боль, и ведущих к нарушениям нормальной деятельности всех жизненно важных функциональных систем. Реакция организма на стресс и травму проявляется дисфункцией легочной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной систем, а также нейроэндокринными и метаболическими нарушениями. (Liu S, Carpenter R,1995., Scull T, Motamed C, Carli F.,1998.).

До определенного времени стресс-ответ рассматривался как адаптивная функция организма, направленная на поддержание послеоперационного гомеостаза. Позднее был показан патогенный характер развернутого стресс-ответа, в значительной степени влияющего на результаты хирургического лечения (Kehlet H.,1989, Kehlet H., Dahl J.B. 1993)

Негативное влияние ПБС реализуется симпатической нервной системой и эндокринными органами. Активация симпатической нервной системы вызывает повышение тонуса эфферентных симпатических нервов внутренних органов и выброс катехоламинов из мозгового вещества надпочечников. Установлено, что плазменный уровень адреналина, кортизола и других маркеров стресса существенно не изменяется во время операции, но значительно повышается в первые 24 часа послеоперационного периода. Гормональные реакции обусловлены повышением симпатического тонуса и рефлексами, опосредованными через гипоталамус.

Умеренная и интенсивная боль, независимо от локализации, может оказывать влияние практически на все органы, увеличивая риск развития осложнений и летальность в послеоперационном периоде. Последнее положение доказывает, что лечение боли в послеоперационном периоде является не просто гуманным требованием, но и ключевым аспектом интенсивной терапии. Проанализируем комплексное влияние послеоперационной боли на органы и системы организма.

А. Кровообращение. Боль вызывает выраженные изменения — подъем артериального давления, тахикардию, периферическую вазоконстрикцию, увеличение ОПСС, увеличение ударного объёма. У лиц без сопутствующей патологии сердечный выброс обычно увеличивается, но при дисфункции левого желудочка может снижаться. Боль увеличивает потребность миокарда в кислороде и, соответственно, может усиливать или провоцировать ишемию миокарда. (Мартюк С.А.,1982, Лиманский Ю.П.,1986, Шанин В.Ю.,1989, Moore D.,1990). В первые трое суток после операции риск возникновения острой ишемии миокарда, особенно у больных со сниженными функциональными резервами кардиоваскулярной системы, наиболее велик (Yeager M.,1987, Mangano D. et al.,1991, Breivik H.,1994). В отдаленном послеоперационном периоде все это может привести к развитию разного рода кардиоваскулярных осложнений: артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца и др. Некупированный ПБС приводит к регионарным и системным нарушениям микроциркуляции, что, в свою очередь оказывает негативное влияние на все органы и системы.

Б. Дыхание. Увеличение потребления кислорода и выработки углекислого газа делает необходимым соответствующее повышение минутного объема дыхания. Повышение минутного объема дыхания увеличивает работу дыхания, особенно при сопутствующих заболеваниях легких. Боль в области операционной раны после абдоминальных и торакальных вмешательств затрудняет дыхание — пациент "щадит" болезненное место. Снижение амплитуды дыхательных движений приводит к уменьшению дыхательного объема и функциональной остаточной емкости. Уменьшение жизненной емкости легких делает невозможным эффективный кашель и удаление мокроты из дыхательных путей. (Ringsted C. et al.,1988, Lewis K.,1994, Hopf H.,Weitz J.,1994). Нарушаются нормальные вентиляционно-перфузионные соотношения, что повышает риск развития ателектазов, внутрилегочного шунтирования. Возрастает эластическое и неэластическое сопротивление дыханию (Зильбер А.П.,1984). Кроме того, рефлекторно повышается тонус мышц брюшной стенки, нарушается функция диафрагмы, что ведет к мышечной ригидности и делает невозможным глубокое дыхание и откашливание. Клиническими проявлениями дыхательной дисфункции являются гипоксемия, гиперкапния, нарушения дренажной функции бронхов с последующим формированием ателектазов и пневмонии (Jayr C.et al,1988, Ready L, Edwards W.1992). Тахипноэ, в свою очередь, приводит к усугублению метаболических расстройств, негативно влияет на деятельность сердечно-сосудистой системы. Угнетение легочной вентиляции обусловливает возникновение респираторного, а затем и метаболического ацидоза.

В. Желудочно-кишечный тракт. Повышение активности симпатической нервной системы приводит к увеличению тонуса сфинктеров и снижению моторики кишечника. Гиперсекреция желудочного сока чревата стрессовыми язвами. Угнетение моторики, вздутие кишечника приводит к ограничению экскурсий диафрагмы, снижению дыхательного объема и вторичному нарушению функции дыхания (Бородач В. А.,1993).

Г. Органы внутренней секреции. При стрессе организм реагирует повышением симпатического тонуса, активацией функций гипоталамуса с увеличением секреции катехоламинов и катаболических гормонов (адренокортикотропного, антидиуретического, циклического аденозинмонофосфата, глюкагона, кортизола, альдостерона, ренина, ангиотензина II). Количество же анаболических (инсулин и тестостерон), наоборот, снижается. Повышается потребление кислорода, мобилизуются метаболические субстраты из депо. Развивается катаболическое состояние с отрицательным азотистым балансом, непереносимость углеводов и повышенный липолиз (Kehlet Н.,1989). Повышение концентрации кортизола в сочетании с увеличением концентрации ренина, альдостерона, ангиотензина и антидиуретического гормона вызывает задержку натрия, воды и вторичное увеличение объема внеклеточного пространства. Сопутствующая стойкая гипергликемия, повышение уровня свободных жирных кислот, кетоновых тел и лактата представляет собой проблему у больных с сахарным диабетом. (Enqquist A. et al,1977, Hall G,1985).

Д. Свертывающая система. При стрессе повышается адгезивность тромбоцитов и угнетается фибринолиз, что приводит к гиперкоагуляции, что, в сочетании с вынужденной иммобилизацией, сопутствующим венозным стазом и последующим тромбозом глубоких вен нижних конечностей резко повышает опасность тромбоэмболических осложнений (Осипова Н.А. с соавт., 2001, Tuman К. et al.,1991, Lewis К.,1994).

Е. Иммунитет. Выраженный ПБС становится причиной вторичных иммунных депрессий. Стресс приводит к лейкоцитозу и лимфопении, а также угнетает ретикулоэндотелиальную систему. Увеличивается риск развития инфекционных осложнений (Дж. Эдвард Морган-мл.,1998).

Ж. Психоэмоциональные расстройства. Болевой синдром - частая причина нарушений адаптации, психических расстройств (Павленко С.С. с соавт., 1999), сопровождается страхом, депрессией, приводит к нарушению сенсорного ощущения и эмоционального восприятия (Пипенброк С., Ситтих Х.,2000.). В некоторых случаях интенсивные боли могут вызвать острую психотическую реакцию (Овечкин А.М.,2001).

В настоящее время не вызывает сомнения, что некупированная послеоперационная боль является причиной ряда серьезных патофизиологических эффектов, влияющих на исход вмешательства, задерживающих послеоперационное восстановление, удлиняющих период реабилитации и увеличивающих стоимость лечения (Насонов Е.Л., 2003, Liu S., Carpenter R.,1995).

Анализ современных методов послеоперационного обезболивания

Опиоидные анальгетики

До настоящего времени, опиоидные анальгетики играют одну из ключевых ролей в схемах послеоперационного обезболивания. По силе они значительно превосходят все остальные известные анальгетики. (Осипова Н. А., 2001).

Помимо прямого обезболивающего действия, опиоиды участвуют в механизме обезболивания и косвенным образом, воздействуя на эмоциональную сферу человека. Кроме этого, в литературе существуют многочисленные указания универсальности регулирующего действия опиоидов на состояние гипоталамо-гипофизарной системы (Водяной А.Ю., Никитина Э.В. 1990).

Опиоиды действуют через рецепторы. Различия в свойствах разных опиоидов обусловлены их различными взаимоотношениями с рецепторами: а) сродством к определенному типу рецепторов, б) степенью связывания с рецептором (сила и продолжительность эффекта), в) конкурентной способностью (антагонизмом) к определенному типу рецепторов. В соответствии с этим, опиоиды могут быть агонистами или антагонистами тех или иных рецепторов, что и определяет присущий каждому опиоиду спектр свойств. (Пипенброк С., Ситтих Х., 2000, Осипова Н. А., 2001, Freye Е.,1987)

Основное клиническое значение имеют агонисты опиоидных µ-рецепторов - истинные опиаты (морфин и пр.), т.к. именно µ-рецепторы являются главными, ответственными за развитие аналгезии. Принципиально важно то, что опиоидные рецепторы неспецифичны, и при их активации опиоидным анальгетиком развивается не только аналгезия, но и целый ряд нежелательных побочных эффектов.

Несмотря на то, что наркотические анальгетики давно известны и широко применяются в клинике, их изучение далеко не закончено. В последнее время появляются новые данные о свойствах не только недавно синтезированных, но и традиционных опиоидов. Не так давно было опровергнуто изолированное центральное действие наркотических анальгетиков. Было доказано наличие периферических опиоидных рецепторов в периферических терминалях тонких миелинизированных и немиелинизированных волокон чувствительных нервов (Stein C.,1996). Периферические антиноцицептивные эффекты морфина реализуются через нейроны, связанные с С-волокнами. Функцией периферических опиоидных рецепторов является снижение чувствительности этих нейронов и ингибирование освобождения провоспалительных нейропептидов в периферической ткани (Stein С.,1995). Все вместе эти факты объясняют не только анальгезирующий, но также и противовоспалительный эффект опиоидов на периферии (Barber A, Gottschlich R.,1992). Анальгезирующие эффекты местно назначаемых опиоидов не сразу можно отметить в нормальной ткани, но они быстро (в течение минут-часов) появляются после запуска воспалительной реакции (Stein С.,1993., Antonijevic I.,1995). Эффекты периферических опиоидов наиболее выражены в воспалительной ткани, что подтверждает представление о том, что развитие боли связано с воспалением (Дж. Эдвард Морган-мл.,1998, Стейн К.,1998).

Широкому применению опиоидов в практике послеоперационного обезболивания способствуют следующие факторы: 1.Опиоиды обладают мощным анальгетическим эффектом, 2. Опиоиды отличаются сравнительно большой терапевтической широтой, 3. Опиоиды могут вводиться различными путями и способами, 4. Действие опиоидов может быть обратимо изменено применением антагонистов, 5. Действие опиоидов на специфические рецепторы ЦНС хорошо изучено, 6. Применение опиоидов оправдано с точки зрения цена/польза, 7. Опиоиды не вызывают нарушений функций внутренних органов: почки, печень, миокард.

Способность вызывать зависимость (т.н. наркогенный потенциал) по-разному выражена у опиоидов разных групп. В наибольшей степени этой способностью обладают агонисты опиоидных µ-рецепторов (Осипова Н.А.,2001). У большинства препаратов сила аналгезии прямо коррелирует с выраженностью аддиктивных свойств. Некоторые надежды в этой области связывали с препаратами из группы агонистов / антагонистов (Harris L.,1987., Lasagna L., 1987). Однако, как показали недавние исследования, при определенных условиях они способны вызывать синдром зависимости и также оказывать заметное аддиктивное действие (Звартау Э.Э., Кузьмин А.В.,1996, Khan I.,1987, Peachey J.,1987., Straung J.,1985).

К типичным побочным эффектам опиоидов относятся рвота, нарушение секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта, дисфункция желче- и мочевыводящих путей, «излишний» седативный эффект, дыхательная депрессия. (Макаренко Т.П.,1989, Лебедева Р.Н., Никода В.В.,1998, Адамс Х. 2000, Зандер И.,2000, Пипенброк С., Ситтих Х., 2000). Опиоиды могут вызывать артериальную гипотензию, брадикардию, снижать ОПСС (особенно на фоне гиповолемии и у пациентов пожилого возраста). (Макаренко Т.П.,1989, Лебедева Р.Н., Никода В.В.,1998).

Характерная особенность агонистов µ-опиоидных рецепторов — дозозависимое угнетение дыхания. Депрессия дыхания приводит к гиповентиляции, бронхоконстрикции, нарушению дренажной функции трахеобронхиального дерева, торможению кашля, возможности развития ателектазов, пневмонии. Противопоказано назначение наркотических средств пациентам с клиникой угнетения ЦНС любого генеза и нарушениями дыхания при отсутствии возможности непрерывного наблюдения за пациентом, проведения искусственной вентиляции легких, применения антагониста опиоидов налоксона (Осипова Н.А.,2001, Лебедева Р.Н., Никода В.В.,1998, Осипова Н.А.,2003. Billingham R.,1982 Downing J.,1977., Freye E.,1987., Varey N.,1990).

При назначении опиоидов с низким потенциалом действия следует помнить о возможности развития «потолочного» эффекта (Пипенброк С., Ситтих Х., 2000). Это же касается агонистов / антагонистов. Их аналгетический потенциал заметно уступает чистым агонистам. При увеличении дозы агониста/антагониста наступает аналгетический "потолочный эффект", т.е. аналгезия перестает увеличиваться после достижения фазы "плато". Вместо этого увеличиваются побочные действия, такие как тошнота, рвота и дисфория. (Фрейе Е., 2000.)

Выбор опиоида должен определяться степенью травматичности перенесенной пациентом операции (Осипова Н. А, 2003, DeCastro и соавт.1969; Houde, 1979; Watson и Edmond,1977), интенсивностью болевого синдрома, характером оперативного вмешательства. Следует учитывать возраст пациента, наличие осложнений в послеоперационном периоде (Лебедева Р.Н., Никода В.В.,1998).

На эффективность послеоперационного обезболивания оказывает влияние не только сам анальгетик, но и способ его введения. Подкожные и внутримышечные инъекции являются наименее приемлемыми из существующих путей введения, потому что они болезненны, а неустойчивая абсорбция делает непредсказуемой концентрацию опиоидов в крови. В результате отсроченного начала действия и неточно подобранной дозы больные часто остаются неудовлетворенными качеством обезболивания (Осипова Н.А.,2003, DeCastro и соавт.,1969; Houde, 1979; Watson и Ed-mond, 1977).

При внутривенных инъекциях проблема непредсказуемой абсорбции отсутствует, но не всегда удается точно подобрать дозы и режим введения. Оптимальное равновесие между адекватной аналгезией, седацией и отсутствием депрессии дыхания достигается частым введением малых доз опиоидов (морфин - 2 мг). Вне зависимости от выбранного опиоида, процесс перераспределения обуславливает короткую продолжительность действия до тех пор, пока не будет введено несколько доз, после чего можно переходить на непрерывную инфузию, обеспечивающую постоянную адекватную концентрацию препарата. К сожалению, эта методика очень трудоемка и требует тщательного наблюдения для своевременного выявления депрессии дыхания (Дж. Эдвард Морган-мл.,1998.)

После обширных внутриполостных хирургических вмешательств для достижения адекватного обезболивания нередко требуется использование опиоидов в дозах, вызывающих нежелательные побочные эффекты. Это негативно сказывается на состоянии оперированных больных, затрудняет их активизацию, способствует развитию респираторных, тромбоэмболических и других осложнений. Приходится ограничивать суточную дозу препарата, что служит причиной неадекватного обезболивания (Perttunen К., Kalso Е.,1992).

Контролируемая пациентом анальгезия (КПА)

Метод контролируемой пациентом аналгезии (Patient-Controlled Analgesia, PCA) сегодня рассматривается в качестве "золотого стандарта" послеоперационного обезболивания. При использовании КПА становится возможным коррегировать уровень анальгезии с учетом высокой индивидуальной вариабельности в восприятии боли, которая определяет различия в требованиях к качеству послеоперационного обезболивания. (Шнейдер М.,1998.) КПА дает возможность пациенту, основываясь на собственных ощущениях, самому определить интенсивность болевого синдрома, необходимость и частоту применения аналгетика, самостоятельно, путем заранее установленных врачом доз осуществить введение аналгетика с помощью программируемого шприцевого перфузора. (Лебедева Р. Н., Никода В. В. 1998).

К важным аспектам метода КПА в настоящее время относятся: выбор оптимального аналгетика, определение достаточности аналгетической дозы, режим введения ("по требованию", в виде постоянной инфузии, их одновременное сочетание), обеспечение максимальной безопасности и комфорта для пациента. При этом ряд авторов полагает, что краеугольным камнем в проведении эффективной КПА является триада: насыщающая (начальная доза), поддерживающая доза (постоянная инфузия) и болюсная доза (контролируемая пациентом). (К.Lehmann, 1984; J.Kreitzer, L.Kirschenbaum, J.Eisenkraft, 1989; M.Kluger, H.Owen,1990). Другие авторы не отмечают статистически достоверной разницы в количестве болюсных доз (БД) у пациентов с постоянной инфузией аналгетика по сравнению с количеством БД у пациентов, которые не получали постоянной инфузии (А.Vickers, D.Derbyshire, D.Burt, 1987; R.Parker, В.Holtmann, P. Wood ring-Brown et al., 1989; W.Notcutt, P.Knowles,1992).
В то же время, известны результаты исследований (В.Fleming, D. Coombs, 1992; R.Parker, B.Holtmann, P.White,1992), где продемонстрирована эффективность только начальной и болюсной доз, особенно в ночное время. Одновременное сочетание обоих режимов введения, по некоторым данным, лишь увеличивает вероятность развития нежелательных эффектов (Лебедева Р.Н., Никода В. В.,1998).

Противопоказаниями к назначению метода КПА являются: нарушения психики, отсутствие сознания, трудности в общении из-за "языкового" барьера, неспособность к обучению, крайне низкий интеллект, ограничения к назначению того или иного аналгетика — наркомания и т.д. Критерием исключения является отказ пациента от применения метода. (Лебедева Р. Н., Никода В. В.,1998.)

Основными преимуществами метода КПА являются: обеспечение эффективного обезболивания согласно индивидуальным потребностям больного, быстрое достижение желаемого эффекта, сокращение времени, в течение которого пациент находится без обезболивания, поддержание стабильной концентрации аналгетика в плазме крови, экономия времени медицинского персонала, снижение частоты развития побочных эффектов (М. Harmer, M. Rosen, M.D. Vickers 1985; М.Т. Kluger, H. Owen 1990). С целью предотвращения передозировки препарата предусмотрена возможность программирования целого ряда показателей (локаут-интервал, 4-, 6-и 8-часовая предельно допустимая доза и т.д.). (Лебедева Р.Н., Никода В.В.,1998.)

Расход аналгетиков при КПА вариабелен, зависит от многих факторов: индивидуальной чувствительности, сочетанного применения с другими аналгетиками, времени, прошедшего после операции. Наибольшее потребление любого из аналгетиков отмечается в первые сутки после операции, при этом далеко не всем пациентам достаточны стандартно рекомендуемые дозы. (Лебедева Р.Н., Никода В.В.,1998.)

Данные литературы показывают, что не существует четкой взаимосвязи между дозой вводимого аналгетика и его эффективностью (В.Roe,1963; H. McQuay et al.,1982, D.Graves et al.,1984). Одна из возможных причин этого - индивидуальная чувствительность пациентов к опиоидным аналгетикам, которая может весьма варьировать - от полной аналгезии до отсутствия эффекта (Н.А.Осипова,1988). Другая - широкая вариабельность фармакодинамики опиоидных аналгетиков, и, как следствие этого, формирование различных кривых "доза - ответ" (К.Austin et al.,1980; D.Graves et al.,1985).

Очевидно, что при введении аналгетика по стандартной схеме в достаточных дозах высока вероятность развития нежелательных явлений. При КПА легочные осложнения, заторможенность отмечались значительно реже, чем при внутримышечном введении.

Принцип работы с КПА легко усваивается пациентами и большинство предпочитают его традиционному назначению аналгетиков. (К.Lehmann,1991, М. Harmer, M.Rosen, M.Vickerss,1985, J.Ballantyne et al.,1993).

Важным представляется возможность применения КПА для более объективной оценки как аналгетической эффективности различных фармакологических препаратов, так и для сравнения с другими методами обезболивания (J. Laitinen, Nuotinen,1992; К.Perttunen, E.Kalso, J.Heinonen et al., 1992; F.Sevarino, R.Sinatra, D.Paige,1992). По расходу анальгетика во время проведения КПА можно судить об эффективности изучаемого препарата (G.Kenny et al.,1990).

КПА расширяет возможности ранней активизации больных, что играет важную роль в благоприятном течении послеоперационного периода (Е.Langer ,1983, O.Weis, К.Sriwatanakul, J.Alloza et al.,1983, A.Bandura,1989, K.Lehmann, 1991, Лебедева Р.Н., Никода В.В.,1998).

Встречались осложнения, связанные с работой самого аппарата. На технические неполадки в работе прибора для КПА, как на одну из возможных причин передозировки опиоидными аналгетиками, указывает целый ряд авторов (W.Notcutt, P.Knowles, R.Kaldas,1992, E.Grover, M.L. Heath,1992). Для снижения риска авторы рекомендуют мониторирование больных (L.Torres, F.Coliado et al., 1993). К недостаткам КПА отнести высокую (по российским меркам) стоимость оборудования.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Недостатки опиоидной анальгезии индуцировали интерес к использованию НПВП для послеоперационного обезболивания. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) представляют собой разнородное семейство фармакологически активных соединений, основной механизм действия которых обусловлен подавлением активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и, соответственно, синтеза простагландинов.

Успехи фармакологии последние лет привели к созданию новых представителей группы НПВП в различных лекарственных формах, в том числе для внутривенного введения, обладающих сильной аналгетической активностью. Этим можно объяснить возросший интерес клиницистов к группе НПВП как к аналгетикам, действие которых эффективно у пациентов с острой, в том числе послеоперационной болью (Н.А. Осипова, 1994; Р.Н. Лебедева, 1995, 1997; М.Buckley et al.,1990; R.Lebedeva, V.Nikoda, 1994).

Кроме подавления ЦОГ, НПВП отчетливо стабилизируют состояние лизосом и понижают образование супероксидов в воспаленных клетках.

НПВП свойственны и побочные эффекты. ЦОГ существует в виде двух изоэнзимов: первый тип или ЦОГ-1 является основным ферментом, который обнаруживается почти во всех тканях, она, вероятно, отвечает за продукцию простаноидов при нормальном функционировании тканей. Второй тип или ЦОГ-2 - фермент, индуцируемый во время воспаления. НПВП ингибируют оба типа ЦОГ, но в разной степени.

Наиболее часто в практике послеоперационного обезболивания используются такие препараты как диклофенак, кеторолак, кетопрофен и лорноксикам. Данные препараты обладают одинаковым механизмом действия: подавляют провоспалительные факторы, снижают агрегацию тромбоцитов; уменьшают проницаемость капилляров; стабилизируют лизосомальные мембраны; тормозят синтез или инактивируют медиаторы воспаления (простагландины, гистамин, брадикинин, лимфокины, факторы комплемента и другие неспецифические эндогенные повреждающие факторы; блокируют взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, восстанавливают нарушенную микроциркуляцию и снижают болевую чувствительность в очаге воспаления. (Ferrante F.M., VadeBoncouer T.R. 1998)

НПВП метаболизируются в печени с образованием неактивных метаболитов, которые затем выводятся из организма почками. Поэтому, при заболеваниях печени и почек их дозы следует уменьшать. (Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. 1998).
По сравнению с опиоидами их основные преимущества – минимальное влияние на состояние систем кровообращения и дыхания, моторику желудочно-кишечного тракта, тонус сфинктеров, отсутствие наркогенного потенциала (Лебедева Р.Н., Никода В.В.,1999). При длительном использовании НПВП продолжительность и эффективность их действия не меняются. Действие их не является рецептороспецифическим. Любые анальгетики данной группы можно резко отменять или заменять, не боясь синдрома отмены. (Пипенброк С., Ситтих Х. 2000.)

К сожалению, применение НПВП ограничивается их нежелательными эффектами (Каратеев А.Е.,2003). Для всех НПВП характерны гастроинтестинальные побочные действия (Пипенброк С., Ситтих Х. 2000.). Клинически, нежелательные явления со стороны ЖКТ могут проявляться как диспепсия, тошнота, вздутие живота, боли в желудке, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, кровотечения, понос или запор; потеря аппетита, рвота, стоматит. (П.А. Кириенко, Б.Р.Гельфанд и др., 2002). Поражение желудка прямо пропорционально дозе и длительности применения НПВП. У пациентов с нарушенной функцией почек могут привести к возникновению транзиторной острой почечной недостаточности. Восстановление функции почек наблюдается в среднем через 2, 3 дня после отмены НПВП. (Лебедева Р. Н., Никода В. В. 1998).

Все НПВП нарушают функцию тромбоцитов, что может привести к увеличению времени кровотечения. Остальные тесты коагулограммы не изменяются. Обратимо связывая ЦОГ, НПВП нарушают функции тромбоцитов на время их пятикратного периода полужизни в плазме, а именно 24-96 ч. Вместе с тем, увеличение времени кровотечения, связанное с периоперационным назначением НПВП, достоверно не увеличивает риск послеоперационного кровотечения после подавляющего большинства вмешательств и не является клинически значимым (Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. 1998., Лебедева Р. Н., Никода В. В.,1998).

Рекомендуют отказаться от НПВП у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию (не профилактику тромбоэмболий) (Н. Kehlet, 1995).

До 20% астматиков имеют повышенную чувствительность к НПВП. В патогенезе этой патологической реакции важную роль играет ингибиция ЦОГ, торможение бронхорасширяющего действия простагландинов. (Адамс Х. 2000.)

Послеоперационное использование НПВП редко приводит к осложнениям. Нежелательные эффекты при коротких курсах применения НПВП (3 суток) достаточно редки и проявляются как: кожная сыпь (кетопрофен), тошнота и боли в эпигастральной области (кеторолак), повышенная кровоточивость из мест стояния дренажей (диклофенак), боли в эпигастральной области (П.А. Кириенко, Б.Р. Гельфанд и др., 2002).

Сочетание двух НПВП не приводит к увеличению анальгетического эффекта, но может значительно усиливать их побочные действия. Применение такой комбинации препаратов крайне нежелательно, но при тщательной оценке пациентов НПВП могут с успехом назначаться переменно для лечения острой боли (Хоббс Г.,1998., Лебедева Р.Н., Никода В.В.,1998, Пипенброк С., Ситтих Х. 2000).

Основные противопоказания к использованию НПВП: язвенная болезнь в анамнезе; хронические заболевания/недостаточность почек, гиповолемия, дегидратация; гиперчувствительность, непереносимость НПВП; нарушения свертывания (терапия антикоагулянтами, нарушение функций тромбоцитов, тромбоцитопения, геморрагические синдромы); астма (относительное противопоказание). (Хоббс Г.,1998, Лебедева Р.Н., Никода В.В.,1998). При непродолжительном применении НПВП в терапевтических дозах осложнений не возникает, и все перечисленные выше ограничения к их применению можно рассматривать как относительные (Осипова Н.А., 2001).
Следует еще раз подчеркнуть, что значимые побочные эффекты НПВП в основном описаны при длительном применении их таблетированных форм.

Принимая во внимание патогенетические механизмы формирования послеоперационной боли, НПВП могут применяться у 30-50% больных в качестве моноаналгетика. Сочетанное применение НПВП с опиоидами позволяет снизить дозы последних (опиоидберегающий эффект), улучшить качество аналгезии, а также уменьшить частоту и тяжесть побочных эффектов.

В послеоперационном периоде наибольшее распространение получили внутримышечный и внутривенный болюсный пути введения НПВП. Некотоые авторы отмечают перспективность метода постоянной инфузии суточной дозы НПВП в сочетании с опиоидным аналгетиком, назначенным "по показаниям" (Лебедева Р.Н., Никода В.В.,1998).

Другие неопиоидные анальгетики

Среди других неопиоидных анальгетических препаратов у пациентов в послеоперационном периоде в России наиболее часто используется анальгин (метамизол) — производный пиразолона. Недостатком его является слабый и кратковременный анальгетический эффект. Кроме того, в последние годы возникли серъезные опасения по поводу безопасности применения метамизола. К редким, но наиболее опасным осложнениям относится агранулоцитоз, сопровождающийся высокой частотой летальных исходов. В настоящее время применение метамизола и метамизол-содержащих препаратов (баралгин, спазган и т.д.) запрещено в 15 странах мира.

Определенные перспективы повышения качества послеоперационного обезболивания связаны с использованием препаратов, активных в пределах NMDA-рецепторного комплекса. Кетамин, единственный доступный в клинике антагонист NMDA-рецепторов, в небольших дозах (10-20 мг/ч) обеспечивает мощную аналгезию при отсутствии депрессии дыхания. Более высокие дозы вызывают чрезмерную седацию и психотомиметический эффект. Хотя инфузия кетамина представляется вполне разумной мерой, но в этом случае она влечет за собой риск нежелательной седации. (Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил.1998). Введение кетамина позволяет значительно снизить потребность в опиоидах, а их комбинирование может восстановить анальгетический потенциал последних (Roytblatt Let al.,1993, Eide P., 1995, Schmid R. et al,1999).

Применения центрального адренопозитивного препарата клофелина в качестве болеутоляющего средства выявили его отчетливую аналгетическую активность, сравнительную наркогенную безопасность, отсутствие угнетающего влияния на дыхание, вегетонормализующее действие (Зайцев А.А., 1989, Осипова Н.А.,2001). В то же время, клонидин практически не используется в качестве моно-анальгетика, а применяется для потенцирования антиноцицептивного действия опиоидов (Шнейдер М., 1998, Парк Г.Р., 2002).

Регионарная анальгезия (РА)

В последние годы возрос интерес к послеоперационной регионарной анальгезии. Ведущее место среди методик регионарного обезболивания принадлежит пролонгированным эпидуральным блокадам (Utting J.,1979, Lehmann К.,1987, Schug S.,1994, Liu S. et al.,1995). Эпидуральная анальгезия (ЭА) местными анестетиками (МА) рассматривается как наиболее эффективный метод воздействия не только на послеоперационную боль, но и на хирургический стресс-ответ (Kehlet H.,1989, Hopf H., Weitz J.,1994).
Накоплена обширная информация, объективно подтверждающая преимущества методов РА перед различными вариантами послеоперационного обезболивания. Эти преимущества наиболее заметны у лиц с ограниченными резервами жизненно важных функций организма (Kobori M.,1994, Norlander O., 1988.). Стабильная блокада ноцицептивной импульсации из операционной раны надежно гарантирует от повреждающих влияний операционного стресса, что приводит к нормализации кислотно-щелочного равновесия и процессов трансминерализации а надежная эндокринно-метаболическая стабильность (Saxe A.W.,1988) может играть решающую роль, прежде всего у пациентов с эндокринной патологией. У пациентов пожилого и старческого возраста доминирующее значение может иметь не только ранняя активизация в послеоперационном периоде, но и достоверное уменьшение числа летальных исходов, связанное с сокращением частоты тромбоэмболических осложнений. (Bullingham A.,1986, Haas S.B.,1994, Mackenzie P.J.,1991).

Клинический эффект ЭА в послеоперационном периоде проявляется в ранней активизации больных, ликвидации мышечного напряжения, улучшении дыхания, появлении способности свободно откашливать мокроту, улучшении кровообращения и в более быстром восстановлении нарушенных функций. Наибольший эффект зарегистрирован после полостных торакальных и абдоминальных вмешательств, когда эффективно устраняется боль, гиповентиляция, нормализуются вентиляционно-перфузионные отношения и основные метаболические показатели (КОС и др.). ЭА оказалась наиболее действенным методом профилактики и лечения парезов ЖКТ в послеоперационном периоде (Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н.,1994).
ЭА, блокируя не только болевые, но и соматические и симпатические нервные пути, уменьшает рефлекторные нарушения тонуса бронхов и способствует нормализации газообмена (В.М.Тавровский и А.Н. Денисов,1969). Применение длительной ЭА позволяет намного снизить число респираторных осложнений в послеоперационном периоде (Бородач В. А.,1993).

Общая реакция сердечно-сосудистой системы на эпидуральное введение анестетика — уменьшение периферического сосудистого сопротивления в результате блокады симпатической иннервации, блокады усиливающих и ускоряющих нервов сердца (при уровнях анестезии T₁ — Т₄). В конечном итоге эти факторы приводят к вазоплегии в анестезированных зонах, вследствие чего снижаются линейная скорость кровотока и объем циркулирующей крови за счет депонирования ее как в артериальной, так и в венозной части сосудистого русла. При этом уменьшается венозный возврат, ударный и минутный объемы сердца, что может привести к снижению артериального давления (Otton, Wilson,1966; Bromage 1967; Bonica et al., 1970; 1972; Щелкунов В.С.,1976). Степень ответной реакции сердечно-сосудистой системы на эпидуральную блокаду прямо пропорциональна исходному тонусу симпатической нервной системы и величине артериального давления, что делает необходимым соблюдение всех мер предосторожности у лиц с гипертонической болезнью (М.Н.Зильберман с соавторами,1971, О. Zaffari 1971 и U. Helms, H. Weihraudh 1979). Однако, как показывает опыт многих тысяч анестезий, опасность тяжелых артериальных гипотонии при этом виде обезболивания сильно преувеличена (Шанин Ю.Н.,1982, Bonica et al.,1970; Bromage.,1971; Grundy et al.,1978).

ЭА, протекающая без существенных колебаний системной гемодинамики, не изменяет уровня мозгового кровотока (Galindo,1964), не изменяет соотношения сердечный кровоток / сердечный выброс (Shimosato, 1969, Щелкунов В.С., 1976; Витенбек, 1980), не оказывает отрицательного влияния на функцию печени (W. Kennedy с соавт. 1969; 1971) и экскреторную функцию почек (Королев, 1974; Bonnet et al., 1981).

Симпатическая блокада, обусловленная ЭА, предупреждает гиперактивность коры надпочечников в тяжелых стрессовых ситуациях и является фактором защиты организма от операционной агрессии, что подтверждается стабильным уровнем кортизола на протяжении оперативного вмешательства (Norlander O. 1988., Сеит-Умеров, 1969; Oyama, Mal-suki, 1971; Brandt et al., 1977, 1979; Namba et al., 1980; Finley et al., 1982, Базанова Е.Ю.,2001). Это свойство представляет особую ценность, так как в настоящее время установлено, что большинство наркотических средств, применяемых для комбинированного обезболивания, не могут полностью предотвратить изменения в системе гипофиз — надпочечники в ответ на операционную агрессию.
Эпидуральный блок, обеспечивая преобладание парасимпатической иннервации, способствует активации деятельности кишечника при стойких парезах в послеоперационном периоде. Не подтвердились опасения того, что раннее восстановление активной перистальтики при применении ЭА может приводить к повышению частоты несостоятельности межкишечных анастомозов (Liu S., Carpenter R., 1995). У пациентов, которым послеоперационное обезболивание проводилось методом ЭА, данных осложнений зарегистрировано не было (Морозов Д. В., 2001).

Не следует упускать из вида и экономические преимущества РА, создаваемые за счет сокращения расходов на лечение послеоперационных осложнений, сроков пребывания пациентов в стационаре, возможности выполнения ряда оперативных вмешательств в стационарах одного дня (Бородач В.А., Феофилов Г.Л., Шорин Ю.П. 1993).

Осложнения ЭА возникают как следствие технических погрешностей, нарушения асептики, либо являются результатами фармакологических эффектов анестетика или физиологических изменений, наблюдаемых после введения этих препаратов в эпидуральное пространство. В последнне время, в связи с появлением одноразового инструментария, неврологические и инфекционные осложнения крайне редки.

К противопоказаниям к ЭА относятся отказ больного, коагулопатия, тромбоцитопения и тромбоцитопатия, инфекция или опухоль в месте пункции. Системная инфекция является относительным противопоказанием, за исключением документально подтвержденной бактериемии.

Кроме ЭА местными анестетиками в настоящее время широко практикуется эпидуральное введение опиоидов (Coombs D. W. 1989, Зуурмонд В., Вагеманс М. и Ланге Д.,1998). При эпидуральном введении опиоиды достигают рецепторов двумя путями - в результате системной абсорбции и пенетрации через твердую и паутинную мозговые оболочки (Cousins M. J. et al.,1989).
Физические и химические свойства опиоидов влияют на быстроту начала действия, продолжительность действия и миграцию из точки введения. Жирорастворимость является наиболее важным фактором. (Зуурмонд В., Вагеманс М. и Ланге Д. 1998). Липофильные опиоиды абсорбируются липидосодержащими тканями вблизи места введения и потому применяются в тех случаях, когда кончик катетера располагается на уровне сегмента спинного мозга, соответствующего дерматому, где был сделан хирургический разрез. Максимальный эффект выражен спустя 5-15 минут, в то время как пиковый эффект морфина наступает спустя один час. Гидрофильные опиоиды распространяются с током цереброспинальной жидкости в ростральном направлении, поэтому введение морфина на уровне нижних поясничных позвонков обеспечивает полноценную (хотя и отсроченную) аналгезию при операциях на органах грудной клетки и верхних отделах брюшной полости. (Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. 1998, Зуурмонд В., Вагеманс М. и Ланге Д.,1998.)

В настоящее время при ЭА предпочтение отдается жирорастворимым опиоидам (фентанил), обладающих минимальным риском ростральной миграции и последующей депрессии дыхания (Boersma F. P. et al.,1993). Кроме того, эпидуральное введение фентанила, в отличие от морфина, крайне редко сопровождается развитием кожного зуда. Введение опиоидов в эпидуральное пространство может осуществляться как болюсно, так и путём постоянной инфузии.

Наиболее разумной представляется комбинированная ЭА местными анестетиками и опиоидами. Применение разведенных растворов местных анестетиков в комбинации с опиоидами вызывает значительный синергизм, причем дозы каждого препарата ниже и побочное действие слабее по сравнению с изолированным применением. (Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил.,1998.)

Таким образом, большинство существующих методов послеоперационного обезболивания не лишено недостатков. Поиск новых фармакологических агентов, лишенных побочных эффектов их предшественников до настоящего времени не увенчался успехом. Одним из наиболее перспективных путей решения проблемы является разработка дифференцированных методов мультимодального послеоперационного обезболивания в зависимости от области и травматичности оперативного вмешательства, а также от предоперационного состояния пациента.