Гематологические изменения у ВИЧ-инфицированных беременных на фоне химиопрофилактики антиретровирусными препаратами.

Введение: Применение антиретровирусной терапии и химиопрофилактики, во время беременности и в родах, а также элективное кесарево сечение снизили риск перинатальной передачи ВИЧ-инфекции до 1-2 % [1]. Однако, на сегодняшний день не существует ни одного антиретровирусного препарата, который был бы полностью лишен побочных эффектов [2]. С учетом высоких доз принимаемых препаратов и длительностью терапии, более или менее выраженные побочные эффекты антиретровирусной терапии (АРВТ) и химиопрофилакти наблюдаются практически у всех, получающих ее пациенток (по крайней мере, в течение первых недель) [3].

Угнетение кроветворения при проведении химиопрофилактики антиретровирусными препаратами у беременных имеет огромное значение, так как понимание генеза данного осложнения помогает провести правильную коррекцию возникших нарушений в периоперационном периоде при абдоминальном родоразрешении. Некоторые антиретровирусные препараты, особенно нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, угнетают кроветворение, эритропоэз и вызывают анемию. Для анемии, возникающей вследствие применения нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, в частности зидовудина, характерно развитие макроцитоза (средний объем эритроцитов > 100 fl), что может быть использовано как объективный критерий угнетения кроветворения на фоне АРВТ [4]. Необходимо отметить, что поскольку макроцитарная анемия, вызываемая препаратом, не связана с дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты, то она не поддается лечению данными витаминами. Препаратами выбора для коррекции анемии на фоне АРВТ служит рекомбинантный эритропоэтин и препраты железа. В отличие от анемии ВИЧ-инфицированных беременных, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов при физиологически протекающей беременности объясняется гиперволемической гемодилюцией (возрастанием ОЦК на 30-33% к концу беременности), а также увеличенной потребносью в железе. При дефиците железа характерен микроцитоз, анизоцитоз и пойкилоцитоз, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностики анемий во время беременности.

Изменения гемостаза у ВИЧ-инфицированных беременных на фоне АРВТ и химиопрофилактики, согласно литературным данным, весьма противоречивы и напрямую связаны с нарушением функции печени, которые чаще возникают при приеме ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы [5]. Согласно исследованиям de Andrade C.M. et al. [6] у беременных женщин, получавших антиретровирусные препараты, при родоразрешении отмечались эпизоды кровотечений за счет активации фибринолиза, что объясняется токсическим действием препаратов на функцию печени. Токсическое поражение печени обычно развивается в течение первых недель от начала химиопрофилактики [7,8]. С другой стороны, по данным Fabricius E. е.а. [9], эндотелиальное повреждениие, вызванное циркулирующими иммунными комплексами при ВИЧ-инфекции, приводит к развитию патологического фибринолиза, особенно при обширных оперативных вмешательствах. Как указывалось выше, у ВИЧ-инфицированных беременных пациенток при приеме ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы снижается выработка факторов свертывания крови. В то же время, при оперативном родоразрешении большое количество активатора плазминогена поступает в кровоток, однако его инактивация в печени может быть снижена. Не исключается возможность и уменьшения выработки антиплазмина патологически измененной печенью [10]. Если активность печеночных ферментов превышает верхнюю границу нормы более чем в 3,5 раза, проводят дополнительное обследование беременных, включая УЗИ брюшной полости, а также решают вопрос о смене препаратов [11].

Вторичная тромбоцитопения, возникающая на фоне приема антиретровирусных прпепаратов, обусловлена сниженной выработкой тромбоцитов и ускоренной их деструкцией. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы способны подавляюще действовать на мегакариоцитарный росток красного костного мозга и снижать выработку тромбоцитов [12, 13].

Вышеприведенные осложнения значительно увеличивают риск анестезиологического пособия и оперативного родоразрешения, а, следовательно, диктуют необходимость адекватной коррекции.

Цель исследования: на основании показателей гемограммы, гемостазиограммы, тромбоэластограммы выявить характер анемии, тромбоцитопении, гемокоагуляционных нарушений у ВИЧ-инфицированных беременных, получающих препараты для химиопрофилактики, а также определить пути их коррекции.

Материал и методы исследования.

На базе Межрайонного Перинатального Центра МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти в период с декабря 2009 г. по ноябрь 2011 г выполнялось проспективное контролируемое, клиническое исследование с участием 162 ВИЧ-инфицированных беременных с III стадией заболевания по классификации В.И. Покровского. Статистическая обработка и анализ полученных данных проводилсь на базе ФБГУ «Научный центр акушерства и гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздравсоцразвития Российской Федерации. Исследуемые больные основной группы получали АРВТ, начинающуюся после 14 недель беременности и представленную следующими препаратами: калетра (лопинавир + ритонавир) 0,4 г. х 2 раза в день, комбивир (ламивудин + зидовудин) 0,45 г. 2 раза в день, никавир (фосфазид) 0,6 г.х 2 раза вдень.

Контрольная группа (КГ) включала 139 пациенток с физиологическим течением беременности. В исследование основной группы были включены ВИЧ-инфицированные беременные с III-ей стадией заболевания, со сроком гестации 37-38 недель, которым выполнялось плановое элективное кесарево сечение. Пациентки основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту, сроку гестации, антропометрическим данным (см. таблицу № 1).

Таблица 1
Некоторые характеристики больных, включенных в исследование

Примечание: * Р> 0,05

При дальнейшем проведении исследования пациентки основной группы были рандомизированны на 2 подгруппы: I подгруппа – ВИЧ-инфицированные беременные, получающие специфическую предоперационную терапию, направленную на коррекцию анемии, тромбоцитопении, нормализацию функции печени и профилактику возможных гипокоагуляционных кровотечений; II подгруппа – ВИЧ-инфицированные беременные, которым не проводилась специфическая предоперационная подготовка. КГ была представлена пациентками с физиологическим течением беременности, сроком гестации 37-38 недель, которым также выполнялось плановое традиционное кесарево сечение. Критерии исключения из исследования для ВИЧ-инфицированных беременных были следующие: наличие I, II, IV стадии ВИЧ-инфекции, отказ от приема антиретровирусных препаратов во время беременности, наличие тяжелых соматических заболеваний у ВИЧ-инфицированных беременных, влияющих на изучаемые показатели. Критерием исключения из исследования для беременных с физиологическим течением беременности служило наличие тяжелых соматических заболеваний, влияющих на изучаемые показатели.

У всех больных основной группы (первой подгруппы) после измерения стартовых параметров и регистрации стартовых анализов в течение семи дней проводили предоперационную подготовку направленную на коррекцию анемии, тромбоцитопении, нормализацию функции печени и профилактику возможных гипокоагуляционных кровотечений. Терапия была представлена активатором синтеза протромбина – викасолом в дозировке 0,4 мг/кг, преднизолоном в дозе 3,4 мг/кг, адеметионином в дозировке 5,3 мг/кг, рекомбинантным эритропоэтином в дозировке 200 МЕ/кг/нед и железом (III) гидроксид декстраном в дозировке 1,8 мг/кг. За 30-40 минут до начала оперативного вмешательства начинали введение транексамовой кислоты в дозировке 10 мг/кг путем внутривенной инфузии в изотоническом растворе хлорида натрия (см. таблицу №2).

Таблица 2
Дозы препаратов для предоперационной подготовки ВИЧ-инфицированных пациенток.

Примечание: * - транексамовая кислота назначалсась за 30-40 минут до оперативного вмешательства; **преднизолон назначался в режиме пульс-терапии в течение 3дней;

Предоперационная подготовка в контрольной группе и второй подгруппе основной группы не проводилась. Премедикация накануне оперативного вмешательства в обеих группах была представлена рутинным назначением реланиума (10 мг в/м) и ингибитора протонной помпы омеза (20 мг перорально).

Оперативное вмешательство в обеих группах проводилось в условиях спинальной анестезии маркаином 0,5% - 12,9±0,68 мг с выполнением Гарвардского стандарта мониторинга.

Определение гематологических показателей проводилось на автоматическом гематологическом анализаторе «Sysmex КХ-21». Для проведения фотометрических биохимических исследований нами использовался полуавтоматический анализатор «Stat Fax 1904 Plus», который измеряет оптическую плотность и рассчитывает концентрацию или активность ферментов по фактору, либо по стандарту. Определение основных показателей гемостаза (МНО, АЧТВ, время свертывания, активность антитромбина III) осуществлялось на программируемом оптико-механическом коагулометре «Минилаб-701». Концентрацию фибриногена определяли высокоточным хронометрическим методом Клаусса, с автоматическим построением калибровочного графика. Для экспресс-оценки гематологических (гемоглобин, гематокрит), биохимических показателей крови и электролитов (глюкоза, креатинин, мочевина, K⁺, Na⁺, Cl⁺), а также с целью определения кислотно-щелочного состояния и газов крови непосредственно в операционной нами использовался портативный биохимический анализатор IRMA TRU POINT. Также проводились рутинные биохимические обследования: общий белок, щелочная фосфотаза (ЩФ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), билирубин крови.

Статистический анализ полученных данных включал описательную статистику по каждому исследуемому показателю, а также проверку гипотезы о статистической значимости различия средних значений 2 групп с помощью критерия Стьюдента при уровне значимости, равном 0,05. Для сравнения частот осложнений были рассчитаны частотные характеристики выборок в обеих группах, относительный риск (ОР) и 95% доверительный интервал ОР. Вся процедура обработки данных выполнена с использованием программного пакета статистических программ SPSS 6.O. Различия между выборками считались достоверными при Р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Как указывалось выше, одной из причин для развития анемии у ВИЧ-инфцированных беременных являются специфические эффекты на гемопоэз антиретроворусных препаратов, а вследствие этого сниженная и неэффективная продукция, повышенное разрушение эритроцитов. Обычно эти побочные эффекты наиболее выражены во время беременности [14]. В таблице № 3 представлена динамика некоторых показателей гематологических показателей.

Таблица 3
Динамика некоторых гематологических показателей у обследованных нами пациенток

Примечание: Р – достоверность различий в контрольной группе на этапах исследования, Р₁ – достоверность различий между КГ и I группой; Р₂– достоверность различий между КГ и II группой; Р₃ -*, достоверность различий между I и II группами. Р₃ > 0,05 - * ; Р₃ < 0,05 - **; Р₃ < 0,01-***. n в КГ=139, в основной группе = 162

Как видно из таблицы №3, к 7 суткам лечения количество эритроцитов в I подгруппе увеличилось (2,75±0,46х10¹²/л на I этапе исследования против 3,69±0,41х10¹²/л на II этапе исследования), оставаясь незначительно ниже, чем у женщин с физиологическим течением беременности (P₁<0,05). На последующих этапах количество эритроцитов в ОГ I было также достоверно ниже (P₁<0,01). Однако, по сравнению с ОГ II, количество эритроцитов у пациенток ОГ I, начиная со II этапа исследования было достоверно выше (3,69±0,41х10¹²/л против 2,84±0,47х10¹²/л, Р₃ < 0,01), что свидетельствует о правильной тактике предоперационной подготовки.

Показательной была и динамика гемоглобина, уровень которого при поступлении был на 24,1% ниже, чем в контрольной группе. У пациенток ОГ I величина гемоглобина, также как и количество эритроцитов в процессе лечения имела тенденцию к увеличению, составляя на 5 сутки лечения 118,3±11,2 г/л против 93,8±7,74 г/л на начальном этапе (P₁>0,05). Хотя это и свидетельствует о правильной ориентации лечебных мероприятий, однако, сохраняющиеся статистически достоверные различия по количеству эритроцитов и уровню гемоглобина между ОГ I и группой контроля на последующих этапах исследования, следует трактовать как результат специфического влияния антиретровирусных препаратов на гемопоэз.

Увеличенный при поступлении средний объем эритроцитов (MCV в основной группе был на 28,8% выше чем в контрольной группе) расценивался нами как патогномоничный признак анемии при приеме антиретровирусных препаратов. Проведенная комплексная терапия в ОГ I способствовала значительному снижению данного параметра (P₁>0,05 начиная со II этапа исследования), что нельзя сказать о показателях среднего объема эритроцитов в ОГ II (P₂<0,01 на всех этапах исследования, Р₃<0,01 начиная со II этапа исследования).

Оценивая динамику среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH) отметим, что при поступлении ВИЧ-инфицированных пациенток в стационар, различие с КГ по данному показателю было статистически недостоверным(28,6±3,15фл в ОГI против 29,4±2,42фл в КГ и 28,9±1,68 фл в ОГ II против 29,4±2,42фл в КГ), что прослеживалось и на последующих этапах (Р₁>0,05, Р₂>0,05, Р₃>0,05). Тем не менее, показатель средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHС) на исходном этапе в основной группе был на 7,4% ниже, чем в контрольной группе (320,1±18,5 г/л против 345,6±18,7 г/л). В дальнейшем статистическое различие данного показателя не было достоверным в ОГ I (P>0,05). Данный факт – закономерное влияние проводимой специфической терапии, направленной на нормализацию показателей эритропоэза.

Помимо лабораторных данных, нарушения гемопоэза, обусловленные приемом антиретровирусных препаратов, иллюстрирует и морфологическая картина эритроцитов, которые представлены на слайдах 1,2.

Слайд 1
Рис 1.		Рис 2.

На слайде 1 отражена микроскопическая картина эритроцитов пациентки С., которая принимала комбинацию из трех антиретровирусных препаратов с 14 недель беременности. Как мы видим, на рисунке 1 и 2 практически отсутствуют клетки правильной двояковогнутой формы, характерен выраженный пойкилоцитоз, анизоцитоз, гипохромия красных кровяных телец. Среди представленных эритроцитов преобладают сфероциты, что указывает об аномалии мембраны эритроцитов, нарушении их деформируемости и готовности клеток к гемолизу. Также на рисунке 1 и 2 имеется небольшое количество кодоцитов и шистоцитов, что косвенно указывает на нарушение функции печени. Повышена и агрегационная способность эритроцитов (наиболее наглядно отражено на рисунке 2). Данное состояние приводит к нарушению транскаппилярного обмена, выбросу биологически активных веществ, нарушению функционирования тромбоцитов.

На слайде 2 представлены эритроциты пациентки С. после проведения комплексной предоперационной подготовки. На данном слайде эритроциты уменьшены в объеме, появились клетки правильной двояковогнутой формы, менее выражены анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов. Патологические формы эритроцитов, такие как кодоциты, сфероциты, шистоциты практически отсутствуют, что говорит о более эффективном функционировании эритроцитов.

Слайд 2
Рис 1.		Рис 2.

Существенным фактором риска развития расстройств гемокоагуляции у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне приема АРВТ является тромбоцитопения, обусловленная снижением выработки тромбоцитов, и ускоренной их деструкцией. Так, нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы способны подавляюще действовать на мегакриоцитарный росток красного костного мозга и снижать выработку тромбоцитов [15]. Помимо тромбоцитопении, развитие коагулопатии также связано и с нарушением синтетической функции печени и пониженным образованием факторов свертывания крови, в основном на фоне приема ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеаз [16,17].

При анализе лабораторных показателей свертывающей системы крови было выявлено статистически достоверное снижение количества тромбоцитов в основной группе, обеих подгруппах на I и II этапах исследования. Однако, предоперационная подготовка пациенток I подгруппы привела к достоверному увеличению количества тромбоцитов у данной категории пациенток по сравнению со II подгруппой. Также предоперационная подготовка пациенток I подгруппы привела к достоверному снижению уровня АЧТВ, МНО, ПВ, D- димера, а также увеличению времени спонтанного эуглобулинового лизиса и уровня фибриногена. Различия по анализируемым показателям между I и II подгруппами были также статистически достоверными, начиная со II этапа исследования, что также указывает на адекватность выбранной лечебной концепции.

Таблица 4
Показатели свертывающей системы крови у обследованных больных на этапах исследования

Примечание: Р – достоверность различий в контрольной группе на этапах исследования, Р₁ – достоверность различий между КГ и I группой; Р₂– достоверность различий между КГ и II группой; Р₃ -*, достоверность различий между I и II группами. Р₃ > 0,05 - * ; Р₃ < 0,05 - **; Р₃ < 0,01-***. n в КГ=139, в основной группе = 162

Учитывая противоречивость литературных данных и неоднозначность лабораторных показателей свертывающей системы крови, нами была выполнена тромбоэластография (ТЭГ) в обеих группах, на всех этапах исследования. Методом ТЭГ отслеживается процесс образования сгустка и его дальнейший лизис при заданной температуре пациента. В ходе проведенного исследования было выявлена достоверно значимая склонность к гипокоагуляции у пациенток основной группы как за счет невысокого уровня тромбоцитов (показатель MA), так и за счет недостаточности ферментативной части системы гемостаза (показатели r, к, a). Однако, у пациенток ОГ I на II этапе исследования отмечалось достоверное снижение показателей r и к, a также достоверное увеличение показателя а и МА по сравнению с ОГ II. По отношению к КГ, показатели ОГ I имели достоверные отличия, за исключением показателя r. Достоверное увеличение показателя LY 30% в основной группе на начальном этапе исследования свидетельствовало о склонности ВИЧ-инфицированных беременных к патологическому фибринолизу. Предоперационная подготовка пациенток I подгруппы привела к достоверному снижению данного показателя.

Коагуляционный индекс (CI – показывает состояние системы гемостаза в общей совокупности) был достоверно ниже в основной группе, даже у пациенток, получающих предоперационную подготовку, тем не менее в основной группе I эти изменении были достоверно менее значимыми по сравнению с основной группой II (таблица 5).

Таблица 5
Показатели тромбоэластографии в контрольной и исследуемой группах на этапах исследования

Примечание: Р – достоверность различий на этапах исследования. Р₁ – достоверность различий между КГ и I группой; Р₂– достоверность различий между КГ и II группой; * - достоверность различий между I и II группами. * - Р > 0,05; ** - Р < 0,05; *** - Р < 0,01. n – количество наблюдений; в КГ n =139, в основной группе n = 162.

Для иллюстрации вышесказанного приводим тромбоэластограмму ВИЧ-инфицированной пациентки П. на начальном этапе исследования. Как мы видим, исходные показатели тромбоэластограммы свидетельствуют о дефиците плазменных факторов свертывания и тромбоцитов.

После проведенной предоперационной подготовки основные показатели тромбоэластограммы нормализовались, что наглядно отображает эффективность выбранной лечебной тактики у ВИЧ-инфицированных беременных на этапе предоперационной подготовки.

Заключение: Как литературные данные, так и наши наблюдения свидетельствуют о том, что прием антиретровирусных вызывает определенные изменения в системе гомеостаза, при этом чаще всего возникает анемия, тромбоцитопения и гипокоагуляционные сдвиги. Причиной развития анемии является нарушение эритропоэза. Развитие коагулопатии связано с нарушением синтетической функции печени и пониженным образованием факторов свертывания крови. Разработанная нами целенаправленная предоперационная подготовка ВИЧ-инфицированных беременных помогает нивелировать возникшие изменения. Терапия преднизолоном не привела к достоверному увеличению количества тромбоцитов, следовательно необходимы альтернативне пути коррекции данных нарушений. Проведенные исследования подчеркивают необходимость дальнейшего изучения проблемы и целесообоазность подбора альтернативных схем химиопрофилактики.

Список литературы:

1. European Collaborative Study. Exposure to antiretroviral therapy in utero or early life: the health of uninfected children born to HIV-infected women. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 32: 380-7.
2. Clarke S.M., Mulcahy F., Healy C.M., et al. The efficacy and tolerability of combination antiretroviral therapy in pregnancy: infant and maternal outcome. Internat J STD AIDS, 2000. 11(4):220-3.
3. Приказ МЗ РФ N 606 от 19.12.2003 "Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ"
4. Lorenzi P., Spicher V.M., Laubereau B., et al. Antiretroviral therapies in pregnancy: maternal, fetal and neonatal effects. Swiss HIV Cohort Study, the Swiss Collaborative HIV and Pregnancy Study, and the Swiss Neonatal HIV Study. AIDS,2008. 12(18):F241-7
5. Watts D.H., Balasubramanian R., Maupin R.T., et al. Maternal toxicity and pregnancy complications in human immunodeficiency virus-infected women receiving antiretroviral therapy: PACTG 316. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:
6. de Andrade, C.M. Duarte, G. Quintana, S.M. Montes, M.B.A. Toloi, M.R.T. Effect of antiretroviral therapy on hemostasis in Brazilian pregnant women with HIV infection. J. Blood Coagulation and fibrinolysis.2007, Vol/ 18; NUMB 8, pages 769-774.
7. Spire B., Duran S., Souville M., et al. Highly active antiretroviral therapies (HAART) in HIV-infected patients: from a predictive to a dynamic approach. // Soc. Sci. Med. — 2002. — Vol. 54. — P.1481-1496.
8. Hill J.B., Sheffield JS, Zeeman G.G., Wendel GD. Hepatotoxicity with antiretroviral treatment of pregnant women. Obstet Gynecol., 2001; 98: 909-11
9. Fabricius EM, Schramm W, Goebel FD, Schmitz K, Patzak A, Hammel G; International Conference on AIDS. Fibrinolysis and endothelin in retinal and conjunctival microangiopathy in HIV-infection. Int Conf AIDS. 2002 Jul 19-24; 8: 77 (abstract no. PuB 7172).
10. Richard O., Judith E.А.,Helen Ogefere O., Evelyn Omokaro U., and Chinedu C. Haemorheologic and fibrinolytic activity in Nigerian HIV infected patients. Health Sci. 2008 December; 8(4): 217–219
11. Kontorinis N., Dieterich D.T. Toxicity of non-nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors. Semin Liver Dis, 2003. 23(2):P. 173-182
12. Ananworanich J., Pharnuphak N., Nuesch R., Apateerapong W., et al . Recurrent thrombocytopenia associated with structured treatment interruption in patients with human immunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis . 2003; 37: 723-725.
13. Swindells, S., Zheng, J. & Gendelman, H. E. (2006) HIV-associated dementia: new insights into disease pathogenesis and therapeutic interventions. AID S Patient Care and STDs, 13, P.153–163.
14. Henry D.H., Beall G.N., Benson C.A., et al. Recombinant human erythropoietin in the treatment of anemia associated with human immunodeficiency virus infection and zidovudine therapy. Ann Intern Med. 2002;117:739-748.
15. Ananworanich J., Pharnuphak N., Nuesch R., Apateerapong W., et al . Recurrent thrombocytopenia associated with structured treatment interruption in patients with human immunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis . 2003; 37:723-725.
16. E. Jong , Louw S., Meijers J.C., de Kruif M.D., ten Cate H., Buller H.R., Mulder J.W., van Gorp E.C. The hemostatic balance in HIV-infected patients with and without antiretroviral therapy: partial restoration with antiretroviral therapy. (AIDS Patient Care STDS. 2009 Dec;23(12):P.1001-1007.
17. Yu-Min P. Shen. Thrombosis and a Hypercoagulable State in HIV-Infected Patients. University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, Dallas, Texas. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis, Vol. 10, No. 3, 277-280 (2004), DOI: 10.1177/107602960401000311