Цитофлавин при тотальной внутривенной анестезии

Введение. Одним из приоритетных направлений современной анестезиологии является оптимизация анестезиологического пособия в различных областях хирургии. При этом серьёзное значение придается ранней посленаркозной активизации пациентов, ключевыми моментами которой являются уменьшение фармакологической нагрузки (либо применение препаратов, соответствующих концепции «fast track anesthesia») и сокращение сроков послеоперационной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с ранней экстубацией трахеи (разумеется, при наличии соответствующих показаний).

Не менее важным аспектом повышения качества анестезиологического обеспечения является профилактика и ранняя коррекция проявлений хирургического стресса, т.е. — органопротекция, носящая мультимодальный характер [7, 13–15].

С этих позиций наше внимание привлек отечественный препарат цитофлавин (НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург), обладающий антиоксидантным, кардиопротективным, метаболотропным и нейротропным свойствами [1, 3]. В литературе последних лет обосновано использование цитофлавина в кардиоанестезиологии [5, 6], показана целесообразность назначения препарата при острой цереброваскулярной ишемии [1, 3, 10] и для восстановления после длительных абдоминальных операций [9], рекомендуется его применение в комплексной интенсивной терапии [1, 2]. Однако мы не обнаружили работ, посвященных изучению возможности использования органопротективных и нейрометаболических свойств цитофлавина при наиболее распространенных типах операций с позиций доказательной медицины.

Цель исследования — определение влияния отечественного препарата цитофлавин на течение тотальной внутривенной анестезии при операциях средней продолжительности (на примере лапароскопической холецистэктомии).

Материал и методы . Дизайн исследования — двойное слепое, контролируемое, рандомизированное, клиническое, проспективное. Обследовано 30 пациенток с хроническим калькулезным холециститом, оперированных в абдоминальном отделении МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского в 2009 г. Всем больным была выполнена лапароскопическая холецистэктомия в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВА). Физический статус пациенток — ASAII– ASAIII, операционный риск по МНОАР — II–III степени, возраст — от 19 до 79 лет. Критериями исключения из исследования были: мужской пол (с учетом показанной F.F.Buchanan и соавт. (2006) зависимости продолжительности периода реадаптации от пола [12]), отказ больной от участия в исследовании, физический статус класса ASAIV, переход на открытую операцию, наличие в анамнезе поливалентной аллергии, декомпенсированного сахарного диабета, острого нарушения мозгового кровообращения, эпилепсии, алкоголизма, органического поражения центральной нервной системы. Проведение анестезиологического пособия обеспечивала одна и та же бригада врачей для исключения так называемого «человеческого фактора».

Непосредственно перед операцией пациенток случайным образом разделяли на: группу А — контрольная (n=15) и группу Б — основная (n=15). В качестве контрольного препарата использовали эссенциале, дающий схожую окраску в растворе. Анестезиолог получал готовый раствор в предоперационной (всегда одинаковый флакон с жидкостью одного цвета и одного объёма), не располагая информацией о его составе. Инфузию раствора эссенциале (20 мл, разведенного на растворе глюкозы 5% — 250 мл) или цитофлавина (20 мл, разведенного таким же образом) начинали сразу после наложения карбоксиперитонеума со скоростью 4,5 мл/мин, согласно рекомендациям производителя [3], параллельно с обычной инфузионной терапией.

ТВА всем больным проводили по стандартной схеме: премедикация: реланиум 10 мг внутримышечно за 30 мин до подачи пациентки в операционную, кеторолак 2,0 внутримышечно — в операционной; индукция: пропофол 1,5–2 мг/кг, фентанил 2,5–3 мкг/кг, миоплегию осуществляли введением эсмерона 0,6 мг/(кг•ч); поддержание анестезии — ИВЛ: O2 (Fi=40%)+воздух, внутривенная инфузия фентанила 3–5 мкг/ (кг•ч) и пропофола 5–7 мг/(кг•ч).

Объём мониторинга: электрокардиография (ЭКГ), частота сердечных сокращений (ЧСС), неинвазивное артериальное давление — систолическое (АДс), диастолическое (АДд) и среднее (АДср), пульсоксиметрия (SpO2), капнография (EtCO2), температура тела (монитор Nihon Kohden BSM 2301, Япония). Глубину угнетения сознания оценивали с помощью компьютерной обработки монополярной электроэнцефалограммы, определяя её частотный спектр и информационную насыщенность (ИНЭЭГ) [8]. Полученные результаты фиксировали в виде электронной наркозной карты с последующим аудитом критических инцидентов (КИ) по следующим критериям: SpO2<95%; 90<АДс>160 мм рт. ст.; 60<ЧСС>100 мин–1; 25<ИНЭЭГ>55%. Рассчитывали частоту критических инцидентов (ЧКИ) и индекс частоты критических инцидентов (ИЧКИ) [4]. Осуществляли лабораторный контроль Hb, Ht, гликемии, электролитов, лактата, КОС и газов крови (анализатор Stat Profile Ultra — 10C, США).

Результаты исследования регистрировали на 10 этапах (контрольных точках для ЧКИ) операции и анестезиологического пособия: I — поступление в операционную; II — после интубации и перевода на ИВЛ; III — разрез кожи; IV — начало инсуффляции СО2; V — выделение желчного пузыря; VI — холецистэктомия; VII — конец операции; VIII — экстубация; IX — 5-я минута после экстубации; X — 10-я минута после экстубации.

Кроме того, с момента окончания операции фиксировали в секундах: Т1 — время пробуждения, Т2 — время до экстубации, Т3 — время ориентации, Т4 — время до готовности к переводу из операционной (достижение 9–10 баллов по шкале J.Aldrete [11]).
Статистическую обработку (описательная статистика, попарный t-критерий для зависимых выборок, критерий Крускалла—Уоллиса) полученных результатов выполняли с помощью пакета программ Analysis ToolPak — VBA (MS Excel 2007) и модульной программы анализа и обработки данных AtteStat 1095. Нормальность распределения определяли тестом Шапиро—Уилка. Данные представлены в виде M±m.
Статистически достоверным считали значение p<0,05.

Результаты и обсуждение. Как показано в табл. 1, группы были репрезентативны по возрасту, массе тела, физическому статусу по ASA, продолжительности операции и анестезии, потребности в препаратах для проведения ТВА и в объёме инфузионной терапии.
В табл. 2 приведены динамические значения некоторых мониторированных параметров, из которых обращают на себя внимание: достоверное снижение АД к моменту разреза кожи в обеих группах с последующим повышением до исходного уровня, а также уменьшение ЧСС на основных этапах оперативного вмешательства, более выраженное и статистически значимое в основной группе. Уровень SpO2 достоверно повышался на фоне ИВЛ в обеих группах, однако, если в группе Б после восстановления спонтанной вентиляции он практически соответствовал исходному, то в группе А на VIII–X этапах сатурация была ниже исходной (p<0,05).

Характеризуя период посленаркозной реабилитации, отметим, что после экстубации у больных группы А отмечали повышение АДср на 13,5% (p<0,05) и ЧСС — на 14,7% (p<0,05), при снижении SpO2 на 2,7% (p<0,05) от первоначальных значений. В группе Б гипердинамической реакции сердечно-сосудистой системы не наблюдали, SpO2 оставалась стабильной, а ЧСС была достоверно ниже, чем в контрольной группе в течение всего периода реадаптации на 10,1–14,9%.

При сравнении групп между собой выявлена разница в средних значениях ЧСС (выше на 13–18%, p<0,05) на различных этапах исследования и SpO2 (ниже на 2%, p=0,03) на основном этапе операции в контрольной группе.
Таким образом, гемодинамический профиль течения тотальной внутривенной анестезии в обеих группах носил однонаправленный характер, однако в основной группе средние значения изученных параметров были менее вариабельны, отмечались отсутствие тахикардии и стабильность уровня кислородного насыщения (SpO2), что в совокупности подтверждает наличие антигипоксического, отрицательного хронотропного и кардиопротекторного эффектов цитофлавина, описанного ранее [1, 2, 5, 6].

При эквивалентной потребности в пропофоле и фентаниле (см. табл. 1) уровень угнетения сознания был одинаков в обеих группах до окончания операции (рисунок). Интраоперационные колебания ИНЭЭГ в пределах от (41,3±4,7) до (53,1±2,7)% соответствовали понятию «адекватная анестезия» в обеих группах и были достоверно ниже исходных. Однако после прекращения подачи анестетика, на VII этапе, ИНЭЭГ в группе Б повысилась до (65,8±5,6)% с (44,7±3,5)%,  p1<0,001, тогда как в контрольной группе она оставалась неизменной — (48,5±6,4)%.

Таблица 1
Общая характеристика групп (M±m)

П р и м е ч а н и е . Везде p>0,5 между группами.

Такая межгрупповая разница (р=0,028) в степени угнетения сознания обусловила более быстрое течение периода посленаркозной реабилитации у пациенток основной группы: время пробуждения у них было короче в 2 раза (р=0,0018), а экстубация трахеи произведена быстрее в 1,6 раза, (р=0,0363) (табл. 3). По-видимому, именно нейрометаболический эффект цитофлавина [1, 3, 9, 10] обусловил более раннее восстановление ориентации больных по сравнению с контрольной группой и более быстрое достижение ими готовности к переводу в палату, т.е. 9–10 баллов по шкале Алдрета (в 1,6 раза, р=0,0298 и 0,0073 соответственно).
При оценке частоты критических инцидентов было обнаружено, что интраоперационная ЧКИ в группе А составила в среднем 0,66±0,11 на этап исследования, а в группе Б — 0,36±0,06 (р=0,028); а ИЧКИ — 2,62 и 1,44 в 1 ч соответственно.

Та б л и ц а 2
Динамика АД, ЧСС и SpO2 на этапах исследования (M±m)

* p<0,05 внутри групп по отношению к I этапу.
# p<0,05 между группами на этапах исследования.

В течение периода выхода из наркоза средняя ЧКИ в группе А составила 0,7±0,24, в группе Б — 0,3±0,06 (p>0,05); ИЧКИ — 5,2 и 3,6 в 1 ч. Следовательно, применение цитофлавина позволило повысить безопасность ТВА при лапароскопической холецистэктомии. Анализ структуры КИ показал, что это произошло в основном за счет снижения их количества со стороны АДс и ЧСС, как интраоперационно, так и в период посленаркозной реабилитации.

Оценка до- и послеоперационных лабораторных данных показала наличие их незначительных, в пределах нормы, колебаний значений внутри групп и отсутствие статистически значимой межгрупповой разницы.

Динамика ИНЭЭГ на этапах исследования в группах.
* — p<0,05 между группами.

 Таблица 3
Временные характеристики восстановительного периода

Примечание.  ДИ — доверительный интервал c р=0,95 (±);±m  — стандартная ошибка.

Резюмируя обсуждение результатов, полученных в настоящем исследовании, проведенного в соответствии с критериями доказательной медицины, отметим перспективность дальнейшего изучения возможности применения цитофлавина при различных вариантах анестезиологического обеспечения операций различной продолжительности, так как, на наш взгляд, накопление сведений о положительных свойствах препарата способно расширить показания к его назначению в ближайшем будущем.

Выводы.

1. При одинаковой продолжительности и однотипности оперативного вмешательства выявлена равная потребность в препаратах для тотальной внутривенной анестезии как при использовании цитофлавина, так и в контрольной группе.
2. Применение цитофлавина благоприятно влияет на течение тотальной внутривенной анестезии при операциях средней продолжительности, оказывая кардиопротективное действие и стабилизируя параметры гемодинамики, в большей степени частоту сердечных сокращений.
3. Применение отечественного препарата «Цитофлавин» достоверно уменьшает интраоперационную частоту критических инцидентов в 1,8 раза и сокращает их количество в период посленаркозной реабилитации в 2,3 раза, повышая безопасность анестезиологического пособия.
4. Использование цитофлавина при тотальной внутривенной анестезии положительно влияет на течение периода посленаркозной реабилитации при лапароскопической холецистэктомии, оказывая нейропротективное действие и достоверно сокращая время пробуждения в 2 раза, а сроки экстубации, ориентированности и готовности больных к переводу — в 1,6 раза.