УДК: 616.381-089.191.1

О НЕОБХОДИМОСТИ ЕДИНЫХ ВЗГЛЯДОВ НА КЛАССИФИКАЦИЮ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

Бобров О.Е., Семенюк Ю.С.
КМАПО им. П.Л. Шупика

Классификацию хирургических вмешательств у больных острым холециститом (ОХ) неоднократно обсуждали на многочисленных съездах, пленумах и конференциях. Вместе с тем, литературные данные показывают, что многие ее аспекты по-прежнему остаются предметом непрекращающихся дискуссий, основной причиной которых является несоблюдение норм использования терминов. С одной стороны, в одни и те же термины разные авторы вкладывают разный смысл, а с другой разными терминами обозначают одни и те же состояния или процессы.

Вышеперечисленные факторы затрудняют выбор оптимальной хирургической тактики лечения больных с ОХ, не позволяют сравнивать эффективность различных по сути диагностических и лечебных программ, что в конечном итоге и привело к отсутствию нормативных документов (стандартов или протоколов), регламентирующих деятельность хирургической службы при таком виде патологии. Необходимость же стандартизации действий врачей, в том числе и хирургов в современных условиях очевидна, поскольку в связи с переходом здравоохранения на страховую систему финансирования и принятия нового Уголовного Кодекса Украины (2001) чрезвычайную актуальность приобретают вопросы оценки деятельности практических врачей, как экспертами страховых компаний, так и правоохранительными органами (О.Е. Бобров, 2002, 2003).

При лечении больных с ОХ большинство хирургов до настоящего времени используют ставшие классическими предложения Б.А. Петрова (1952), нашедшие воплощение в рекомендациях VI Пленума хирургов СССР (Ленинград, 1956), когда было принято решение всех больных с ОХ госпитализировать в хирургические отделения. Ведущими признаками для дифференцированного выбора лечебной тактики были названы: сроки от начала заболевания, выраженность перитонита, симптомы интоксикации и эффективность консервативного лечения (А.А. Шалимов и соавт., 1983). В соответствии с этим было предложено выделять "экстренные", "срочные" и "отсроченные" оперативные вмешательства. С различными уточнениями и дополнениями решения VI Пленума повторялись в резолюциях последующих хирургических съездов и конференций (научная сессия Ленинградского института скорой помощи им. Ю.Ю Джанелидзе, Всероссийская конференция хирургов 1968 года, ХIII пленум правления общества хирургов УССР 1972 года, ХV пленум правления Всесоюзного общества хирургов 1976 года, I Всесоюзного симпозиума по желчной хирургии 1977 года и пр.) вплоть до наших дней (А.К. Бабалич и соавт., 1977, В.В. Виноградов и соавт., 1977, Ю.М. Дедерер и соавт., 1981, Б.А. Королев и соавт., 1990, Кіт О.М. та співавт., 2002).

Экстренными, было принято называть операции, которые выполняют через 3 - 6 часов после поступления больного в стационар.

Срочными - операции, которые выполняют в течение 24 - 48 часов после поступления.

Отсроченные операции - производят через 3 - 7 суток после госпитализации.

Уже в 80-е годы ХХ века отчетливо проявилась тенденция к неоднозначной трактовке решений VI Пленума 1956 года (Н.А. Баулин и соавт., 1986). В основном путаница в терминологии проявилась в определении времени проведения операции по отношению к началу заболевания и к моменту госпитализации (Б.А. Королев и соавт., 1990).

По мнению Ю.Г. Шапошникова и соавт. (1981) операции при ОХ следовало разделять на: 1). Экстренные. 2). Срочные. 3). Ранние. Причем к "ранними" он относил операции, выполняемые на 8 - 12 сутки от момента заболевания, т.е. даже позже чем операции классифицируемые по рекомендациям Пленума (1956) как "отсроченные". Понятно, что такое отношение к нормативным документам не способствовало унификации взглядов и выработке единой лечебной доктрины.

Киевские хирурги, А.А. Шалимов и соавт. (1983), считали целесообразным разделить оперативные вмешательства при ОХ по срокам от начала заболевания на: 1). Ранние, выполняемые в первые 48-72 часа от начала заболевания (когда осложнения ОХ еще не успели развиться) и 2). Отсроченные, производимые спустя 72 часа и более от начала заболевания. По показаниям к выполнению А.А. Шалимов и соавт. (1983) разделяли операции на: 1). Экстренные - вмешательства по жизненным показаниям, предпринимаемые в связи с осложнением ОХ перитонитом и 2). Плановые - к которым относили все остальные операции.

Некоторые хирурги и сегодня, сохранив, в принципе, рекомендации VI Пленума хирургов СССР (1956), стали вводить в практику и научные публикации классификации с классическими терминами которые, однако, истолковывали по-своему. При этом они нередко допускают некорректное смешение понятий и излишне произвольное использование терминов.

Так, по мнению Р.І. Шніцер (2001) все операции у больных с ОХ следует разделить на: 1). Неотложные - выполняемые у больных с ОХ, осложненным перитонитом, в сроки до 3-х часов от момента госпитализации в стационар. 2). Срочные операции - выполняемые в течение 24 - 48 часов от момента госпитализации. 3). Отсроченные операции - в сроки 3 - 10 суток от момента госпитализации. При этом автор делает оригинальное замечание, что этим больным - "…повинна була виконана термінова операція, але які з тих чи інших причин від неї відмовились, а внаслідок погіршення стану - погодились". Такая трактовка вряд ли может быть принята, как обоснование терминологии для классификации сроков операции в научных публикациях. Кроме того, еще в 1990 году Б.А. Королев и Д.Л. Пиковский в ставшей классической работе "Экстренная хирургия желчных путей" указывали, что "отсроченной", следует называть операцию, которую при благоприятных условиях можно отложить или перенести на более поздний срок, например при снятии приступа с помощью медикаментозной терапии или без нее.

Не бесспорна и другая позиция Р.І. Шніцера, который не считает "отсроченные" операции плановыми, обосновывая это тем, что - "…у 40 - 50% хворих виявляються деструктивні форми холециститу". Здесь также есть серьезные возражения. Неужели до момента согласия больного на операцию автор не имел планов на ее выполнение? И еще, любой хирург может привести сколько угодно примеров, когда во время плановой операции, предпринимаемой по поводу хронического холецистита, обнаруживают деструкцию желчного пузыря, нередко и с паравезикулярными абсцессами.
И, наконец, по классификации Р.І. Шніцера (2001) четвертым типом операций являются "плановые", которые выполняют через 1 - 3 месяца после купирования приступа ОХ. Уместно напомнить, что "плановый" означает - осуществляемый в соответствии с планом (С.И. Ожегов, 1988) и более ничего. А разве нельзя запланировать "срочную" или "отсроченную" операцию?

Неоднозначна и классификация В.І. Русина та співавт. (2001). Авторы разделяют операции при ОХ на: экстренные, срочные, вынужденные (ранние), отсроченные и плановые. Возникает несколько вопросов. Во-первых, какая из сегодня используемых операций не вынужденная? Любое хирургическое вмешательство именно вынужденный способ лечения, когда применить безоперационные способы уже нельзя. Во-вторых, вновь термин "плановый" выпадает из общей схемы построения классификации.
Кроме того, есть и более серьезные неясности. В монографии, где приведена эта классификация, среди соавторов В.І. Русина есть и Р.І. Шніцер, поэтому уместен вопрос: Какой все же классификации придерживаются в клинике, из которой вышли эти работы, тем более что они опубликованы в один и тот же год (2001) при участии одного и того же соавтора, а термины, использованные в них, и их смысл - разные? Тем более что Р.І. Шніцер (2001) назвал свою работу, ни много, ни мало, а "Стандарти хірургічної тактики при гострому холециститі". Это проект стандартов для обсуждения или это стандарты, используемые в работе клиники, из которой вышла работа?

В основном придерживаются классических взглядов М.І. Тутченко та співавт., (2002), хотя название "срочный" они заменили на "неотложный". Это, конечно, является полным правом авторов, но, по мнению С.И. Ожегова (1988) эти термины - синонимы: "Срочный" - совершаемый спешно, безотлагательно, в определенный срок. "Неотложный" - такой, который не может быть отложен, срочный. Так в чем же смысл замены одного термина другим?

Принципы, заложенные в основу классификации А.А. Шалимова и соавт. (1983) возродил В.И. Бучнев (2003), который разделил операции по срокам их выполнения на "экстренные" и "плановые". Суть операций, классифицируемых автором, как "экстренные", по сравнению с общепринятой терминологией - не изменилась. Такие операции автор выполнял в сроки до 3 - 6 часов после поступления больного, при этом, срок пребывания больного в стационаре до "экстренной" операции не превышал срока необходимого для проведения подготовки в объеме абсолютно необходимых мероприятий интенсивной терапии.

Операции, выполнение которых может быть перенесено на какой-то срок (фактически осуществить тот или иной лечебный план), без ущерба для состояния больного, В.И. Бучнев (2003) определил как "плановые".

Плановые операции, по его мнению, целесообразно разделять на:

1. Ранние плановые операции, т.е. те, которые выполняют до выписки больного из хирургического стационара.
2. Поздние плановые операции - производимые после полноценного стационарно-амбулаторного лечения и повторной госпитализации в хирургическое отделение.

Классификация В.И. Бучнева (2003), без сомнения, логично построена и удобна для использования в практической работе, однако и она не лишена недостатков. Так, автор использует термин "ранние", применительно к плановым операциям, хотя в литературе укоренилось обозначение "ранними" вмешательств, выполняемых "на высоте приступа", что больше соответствует экстренным вмешательствам. Вообще, следует очевидно согласиться с мнением Б.А. Королева и соавт. (1990) о том, что этот термин изначально неудачен, достаточно дискредитирован многозначием и нуждается в замене.

Объем журнальной статьи не позволяет провести скрупулезный анализ всех опубликованных классификаций хирургических вмешательств при ОХ. Наверное в этом и нет необходимости.
Приведенные в качестве примера классификации достаточно убедительно показывают существующие сегодня разногласия и разночтения одних и тех же терминов, что свидетельствуют о необходимости проведения широкой дискуссии с целью уточнения и стандартизации терминологии, используемой для разделения операций по срочности их выполнения у больных с ОХ. Результатом дискуссии должна стать разработка общепринятой классификации и утверждение ее, как нормативного документа, на авторитетном форуме хирургов.

Список литературы

1. Бабалич А.К., Степанов М.Н. Оперативное лечение острого холецистита //Хирургия - 1977. - №9. - С. 74 - 78.
2. Баулин Н.А.. Баулин А. А. По поводу сроков операции при остром холецистите //Хирургия. - 1986. - №3. - С. 84-87.
3. Бобров О.Е. Взгляд на проблему контроля качества оказания медицинской помощи //Вестник неотложной и восстановительной хирургии. - 2002. - том.3. - №3. - С. 523 - 526.
4. Бобров О.Е. К вопросу о перспективах развития хирургии Украины в ХХI веке //Хірургія України. - 2002. - №3. - С. 5 - 6.
5. Бобров О.Е. О необходимости введения стандартов оказания медицинской помощи //Пластічна та реконструктивна хірургія. - 2003. - №1. - С. 54 - 62.
6. Бобров О.Е., Мендель Н.А., Бучнев В.И., Семенюк Ю.С. О целесообразности использования понятия "клинико-морфологическая форма" заболевания при лечении больных с острым холециститом //Хірургія України. - 2002. - №2. - С. 105 - 108.
7. Бучнев В.И. Малоінвазивни технології при лікуванні хворих гострим холециститом: Автореф….дис. к.м.н./14.01.03 - хірургія. - ВНМУ, 2003. - 19 с.
8. Виноградов В. В.. Зима П.И. Острый холецистит и его лечение //Хирургия - 1977. - №9. - С. 38 - 44.
9. Дедерер Ю.М., Прохоров В.И. Хирургическая тактика и летальность при остром холецистите //Хирургия. - 1981. - №1. - С. 109 - 112.
10. Кіт О.М., Вардинець І.С., Мороз О.Б., Гарасимчук Ю.М. Тактика і вибір методу лікування хворих на гострий холецистит // Матеріали ХХ з'ізду хірургів України. - Тернопіль, 2002. - т. 2. - С. 40 - 42.
11. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. - М.: Медицина, 1990. - 240 с.
12. Ожегов С.И. Словарь русского языка. - М.: Русский язык, 1988. - 750 с.
13. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Шніцер Р.І. Гострий холецистит. - Ужгород: Вета-Закарпаття, 2001. - 248 с.
14. Тутченко М.І., Слонецький Б.І., Трофименко С.П., Мохамед Х.С. Хасан. Хірургічне лікування гострого холециститу у пациєнтів з високим операційним ризиком //Хірургія України. - 2002. - №2. - С. 84 - 85.
15. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Подпрятов С.Е., Панченко С.Н., Тарасюк Б.А., Семин М.Д. Современная тактика лечения острого холецистита //Клиническая хирургия - 1983. - №4. - С. 1 - 4.
16. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Мясникова Н.А., Михопулос Т.А. Хирургическая тактика при остром холецистите //Хирургия - 1981. - №1. - С. 27 - 31.
17. Шніцер Р.І. Стандарти хірургічної тактики при гострому холециститі //Науковий вісник Ужгородського університету, серія "Медицина", 2001. - вип. 14. - С. 116 - 118.