Лекция

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ У БЕРЕМЕННЫХ:
аспекты анестезиологического обеспечения родоразрешения

И.Б. Гот, Е.М. Шифман

Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК МР РУДН, Москва

Диабетический кетоацидоз осложняет течение беременности от 1 до 3% женщин, страдающих сахарным диабетом. Это неотложное состояние, которое может иметь тяжелые последствия как для матери, так и для плода. Со времени начала применения инсулина материнская смертность вследствие диабета значительно снизилась (в доинсулиновую эру она была равна 50%, сегодня - менее 1%). Диабетический кетоацидоз чаще развивается во втором и третьем триместрах беременности, когда отмечается усиление инсулинорезистентности. В последние годы значительно снизилась перинатальная и детская смертность, однако до сих пор в этой группе больных она остается достаточно высокой. В доинсулиновую эру умирали 30-90% детей, родившихся от матерей, больных диабетом.

Диабетический кетоацидоз у беременных часто оказывается дебютом болезни. Сам женский пол влияет на течение диабета: у молодых женщин на 40% выше вероятность развития кетоацидоза на фоне имеющегося сахарного диабета и на 44% выше риск повторных госпитализаций для лечения кетоацидоза по сравнению с молодыми мужчинами. У беременных риск развития кетоацидоза еще выше, чем у небеременных женщин.

Факторы, которые предрасполагают к развитию кетоацидоза у беременных:

• голодание;
• обезвоживание при токсикозе первой половины беременности;
• снижение буферной емкости крови (дыхательный алкалоз беременности);
• увеличение продукции антагонистов инсулина;
• стресс.

Провоцирующие факторы кетоацидоза у беременных:

• инфекции;
• острые заболевания;
• отказ от применения инсулина;
• нерегулярный прием инсулина;
• лекарственные препараты - стероидные гормоны и адреноблокаторы.

Применение бета-миметиков также может спровоцировать развитие кетоацидоза у женщин с гестационным сахарным диабетом. Кетогенный эффект (то есть усиливающий выработку 3-гидроксибутировой кислоты) вызывает и курение, причем у небеременных это значения не имеет.

Патогенез

Диабетический кетоацидоз - это следствие гиперпродукции глюкозы и кетоновых тел в печени, в результате чего происходит выброс свободных жирных кислот из жировой ткани, в основном из-за нарушения баланса глюкагона и инсулина. Относительный или абсолютный дефицит инсулина при наличии избытка контринсулярных гормонов - основное звено патогенеза кетоацидоза. Роль глюкагона как основного контринсулярного гормона в патогенезе кетоацидоза доказана уже достаточно давно. Соматостатин эффективно блокирует выброс глюкагона и снижает уровень бета-гидроксибутиратов, глюкозы, свободных жирных кислот и глицерола. Глюкагон усиливает поступление аминокислот в печень и превращение их в глюкозу. Поэтому глюкагон играет главную роль (в сочетании с инсулиновой недостаточностью) в развитии кетоацидоза.

Другие контринсулярные гормоны - это катехоламины, гормон роста, кортизол и гормон, который вырабатывается только во время беременности, - плацентарный лактоген человека (человеческий соматомаммотропин) и пролактин. Нарушение баланса между инсулином и глюкагоном препятствует достижению состояния нормогликемии. Недостаточное количество и нарушенная функция инсулина способствуют уменьшению поступления глюкозы в гепатоциты, жировую и мышечную ткани, в результате чего жировые клетки получают недостаточную стимуляцию в отношении накопления жиров. Глюконеогенез и гликолиз уже не ингибируются. Глюкагон значительно усиливает образование кетонов в гепатоцитах (до 3 раз) и индуцирует глюконеогенез и гликолиз. Экскреция катехоламинов и кортизола возрастает при стрессе, дегидратации и ацидозе. Эти состояния всегда бывают при диабетическом кето-ацидозе. Все вышеперечисленное стимулирует выброс свободных жирных кислот и гликогенолиз. Чувствительность к этим гормонам печени увеличена, а чувствительность к инсулину снижена на клеточном уровне вследствие поражения бета-клеток при диабете. Эти изменения баланса между инсулином и глюкагоном прерывают метаболизм углеводов, который взаимозависим с метаболизмом жиров. Более того, нормальная продукция и расход глюкозы также нарушаются, что приводит к гипергликемии и кетозу. Бета-гидроксибутират и ацетоацетат - две основные кетокислоты, вырабатывающиеся при кетоацидозе. Затем происходит потребление оснований с компенсаторным дыхательным алкалозом, который добавляется к исходно существующему дыхательному алкалозу и метаболическому ацидозу (вследствие почечной экскреции бикарбонатов) беременности. Уже измененная буферная емкость крови в сочетании с избытком кетонов (из-за дефицита инсулина) приводит к ухудшению регенерации бикарбонатов. Гипергликемия усугубляется ускорением глюконеогенеза, что приводит к выраженному осмотическому диурезу, снижению сердечного выброса, артериального давления, потере натрия и калия. Может начаться гиповолемический шок, при котором резко снижается тканевая перфузия и увеличивается продукция молочной кислоты. Снижение рН частично компенсируется сдвигом ионов водорода внутрь клетки в ответ на ток калия из клетки. Итак, общий дефицит калия в организме может быть даже более выраженным, чем это отражают анализы крови.

Клиника

Классическая симптоматика: рвота, жажда, полиурия, слабость, изменения чувствительности и ощущение нехватки воздуха. Менее часто отмечаются головная боль, потеря веса, тошнота и боль в животе. Большие количества ацетона в выдыхаемом воздухе - причина специфического запаха, исходящего от больной.

Хотя инфекция часто сочетается с диабетическим кетоацидозом, повышение температуры тела вовсе не обязательно. Подтверждение подозрения кетоацидоза может быть получено при наличии гипергликемии, ацидоза и кетонемии. Уровень глюкозы крови обычно составляет выше 10 ммоль/л. У беременных довольно часто бывает кетоацидоз на фоне нормогликемии. Также имеются кетонемия и преренальная азотемия с повышением азота мочевины крови и креатинина, последнее является результатом дефицита жидкости в организме - от 4 до 10 л. Уровень рН обычно ниже 7,30, и имеется недостаток анионов в 12 мЭкв/л или больше. Концентрация бикарбоната в сыворотке обычно не превышает 15 мЭкв/л.

Действие диабетического кетоацидоза на плод

Пожалуй, самая большая беда для беременной с диабетом при кетоацидозе - это гибель плода. Хотя точная частота этого тяжелого осложнения неизвестна, в последние 10 лет данный показатель составляет около 9%. Механизм влияния кетоацидоза у матери на плод до сих пор неизвестен. При биомониторном контроле выявляется брадикардия, дистресс и гипоксия у плода. Большинство исследователей считают, что причиной гибели или дистресса плода являются сразу несколько факторов. Массивный осмотический диурез и дефицит ОЦК у матери приводят к снижению сердечного выброса, вследствие чего страдает и маточно-плацентарный кровоток. Вдобавок ацидоз у матери сам по себе может вызывать уменьшение маточного кровотока и тем самым способствует появлению ацидоза у плода. Гиперкетонемия с гипергликемией может приводить к гипоксии и лактат-ацидозу у плода. Кетокислоты легко проходят через плаценту, поэтому наличие ацидоза у матери всегда подразумевает наличие ацидоза у плода. Дефицит фосфатов, наблюдающийся у матери при диабетическом кетоацидозе, может привести к снижению количества 2, 3-дифосфоглицерата в эритроцитах, вследствие чего снижается доставка кислорода к плоду. Уменьшение сократимости миокарда у плода (при наличии и гипергликемии, и тяжелой гипокалиемии) может вызвать аритмию или остановку сердца.

Интенсивная терапия

Основа основ в лечении диабетического кето-ацидоза - это инфузионная терапия в сочетании с применением инсулина. Внутривенное введение физиологического раствора хлорида натрия в первые три часа осуществляют со скоростью 1000 мл/ч. Затем можно вводить 0,45% раствор хлорида натрия со скоростью 250 мл/ч, однако к концу трех часов введения нужно определить концентрацию натрия в крови во избежание гипернатриемии. В общем, в большинстве случаев за первые сутки требуется ввести от 6 до 8 л растворов в зависимости от клиники и темпа диуреза. Когда уровень глюкозы в сыворотке крови будет ниже 7,2 ммоль/л, можно начинать медленную инфузию 5% раствора глюкозы. Это необходимо для предупреждения гипогликемии и отека мозга, который у взрослых случается довольно редко. Для инсулинотерапии предложено множество схем, у каждой из которых есть свои преимущества и недостатки. Врач должен помнить, что пациенты с кетоацидозом резистентны к инсулину и имеют гиповолемию. Поэтому им требуется введение больших доз инсулина внутривенно.

Болюсное введение инсулина или его постоянное внутривенное введение, в принципе, одинаково эффективны, поэтому врач может выбирать тот способ, в применении которого он более ориентирован. Можно сначала ввести 10-20 единиц обычного инсулина внутривенно струйно, а затем от 5 до 10 единиц в час. Если в первые два часа гликемия не уменьшилась на 25%, то скорость инфузии удваивают.

После того как концентрация глюкозы снизится до 6 ммоль/л и разрешится кетоз, можно начать подкожное введение инсулина и разрешить больной есть. Возмещение калия проводят после восстановления адекватной функции почек. Имея в виду, что концентрация калия в сыворотке крови может и не отражать его реального дефицита, к инфузионным растворам добавляют 20-40 мЭкв/л калия в пересчете на калия хлорид. Если концентрация фосфора тоже низкая, то на каждый литр добавляют 10-20 мЭкв фосфата калия. Бикарбонат натрия можно использовать только при очень тяжелом ацидозе (рН менее 7,1 или 7,0). При этом его инфузия должна проводиться с низкой скоростью, поскольку быстрое и полное восстановление рН и напряжения углекислоты у матери на самом деле приводят к увеличению напряжения углекислоты в крови плода.

У больных кетоацидозом нужно обязательно исключить наличие инфекции, назначить посевы мочи и крови. Если существует подозрение на инфекцию, то сразу назначается адекватная антибактериальная терапия.

Есть еще два важных аспекта при ведении беременных. Во-первых, если начинаются преждевременные роды, то назначают сульфат магния в качестве токолитика - это метод выбора. Бета-миметики и стероиды только усугубляют кетоацидоз. Во-вторых, роды должны происходить только при стабилизации состояния матери.

Обезболивание родов

Умеренные боли в начале родов можно снять небольшими дозами агонист-антагонистов или нестероидными противовоспалительными препаратами. Основная проблема при использовании больших доз наркотических анальгетиков - угнетение дыхания матери и плода. Длительные роды и снижение маточно-плацентарного кровотока вследствие введения наркотических анальгетиков могут привести у ацидозу у плода, что сразу же изменяет транспорт лекарственных препаратов через плаценту. Боль и беспокойство в родах могут еще более ухудшить перфузию плаценты и вызвать выброс катехоламинов. Эпидуральная анальгезия в этой ситуации имеет следующие преимущества:

- снижает концентрацию катехоламинов у матери и таким образом опосредованно улучшает маточно-плацетарный кровоток;

- снижает выработку молочной кислоты у матери и тем самым степень ацидоза у плода.

Если возникнет необходимость в кесаревом сечении, то можно провести обезболивание через уже установленный катетер.

При наличии преэклампсии перед выполнением регионарной анестезии нужно определить состояние свертывания крови. Препаратом выбора в этой ситуации является ропивакаин.

Обезболивание операции кесарева сечения

Несмотря на все современные методы лечения, у женщин с диабетом вероятность кесарева сечения все равно остается в 2,1 раза выше, чем в общей популяции. Стандартного метода обезболивания у таких больных нет, но желательно, чтобы общую анестезию использовали только тогда, когда есть безусловные противопоказания к нейроаксиальным методам обезболивания. Необходимо обследовать женщину на предмет осложнений сахарного диабета. Очень важным с точки зрения анестезиолога является такое осложнение сахарного диабета, как диабетическая нейропатия, так как при этом значительно замедляется эвакуация содержимого желудка и отмечается синдром «тугих суставов», при котором могут быть трудности с интубацией трахеи. Этот синдром распознать достаточно легко: надо попросить женщину сложить ладони, и если мизинцы не разгибаются до конца (этот симптом называют «симптомом молитвы»), то у нее вполне вероятен синдром «тугих суставов». При этом также снижается растяжимость эпидурального пространства, что может привести к ишемии спинного мозга при инъекции в эпидуральное пространство больших объемов растворов местных анестетиков.

Все роженицы рассматриваются как пациентки с полным желудком, но у диабетиков этот риск еще выше, так как у них возможна нейропатия, которая может приводить к парезу желудка. Профилактика аспирации должна быть обязательной, для этого применяют невсасывающиеся антациды сразу перед операцией, метоклопрамид и блокатор Н₂ -гистаминовых рецепторов.

Изменения гемодинамики при операции кесарева сечения значительно более выражены, чем при родоразрешении через естественные родовые пути, поскольку:

при длительном течении диабета симпатическая блокада и симпатический тонус также может быть более выражен;

аортокавальная компрессия беременной маткой значительно усугубляет артериальную гипотонию вследствие симпатического блока.

Поскольку у диабетиков изменена регуляция параметров гемодинамики, то в отношении инфузионной терапии существуют некоторые ограничения. Доклиническая стадия диабетической кардиомиопатии и низкое коллоидно-осмотическое давление вследствие потери белков могут значительно увеличить риск отека легких при гипергидратации. При тяжелом течении диабета эпидуральная анестезия может оказаться предпочтительнее спинномозговой, поскольку начинает действовать медленнее. Препарат выбора для спинномозговой анестезии - гипербарический раствор бупивакаина. Для эпидуральной анестезии используется ропивакаин с добавлением наркотических анальгетиков. Как для обезболивания родов, так и для анестезии при операции кесарева сечения предпочтение ропивакаина обусловлено его минимальными нейро- и кардиотоксическим эффектами, что особенно важно в условиях имеющихся диабетической полинейро- и кардиопатий.

У всех пациенток до начала любой анестезии следует оценить состояние дыхательных путей и определить возможные проблемы при интубации. Хотя и редко, но бывает, что синдром «тугих суставов» вовлекает дыхательные пути и атланто-затылочный сустав.

Если для обезболивания экстренной операции требуется общая анестезия, нужно иметь наготове все средства, необходимые при трудной интубации. Желательно, чтобы у женщины было два венозных доступа: один для введения глюкозы и инсулина, а второй – для инфузионной терапии и внутривенных инъекций.

В родах большинство авторов рекомендуют инфузии глюкозы с инсулином, обычно это 5% раствор глюкозы с добавлением хлорида калия и длительная инфузия инсулина. Цель этой терапии – поддержание уровня глюкозы крови в пределах 4-6 ммоль/л. Если этого достигнуть не удается, то скорость инфузии инсулина увеличивают на 1 Ед/ч. Если уровень глюкозы крови ниже 4 ммоль/л, то можно заменить 5% раствор глюкозы 10%. Обязательно проводится исследование мочи, каждые 4 часа делается анализ на содержание в моче глюкозы и кетонов. Ранее введения глюкозы в родах избегали, однако это часто приводило к тяжелому ацидозу как у матери, так и у плода. В большинстве случаев во время родов рекомендуется проводить постоянный биомониторный контроль, обязательны участие неонатолога и подготовка места в отделении интенсивной терапии для новорожденного.

После родов потребность в инсулине быстро снижается, поэтому сразу после рождения скорость инфузии снижают вдвое. В большинстве случаев при гестационном диабете инсулин можно отменять после родов, больным с инсулинозависимым диабетом вводят 5 ЕД простого инсулина подкожно, как только женщина сможет сама пить и есть, а через 30 минут прекращают инфузию глюкозы и инсулина.

Заключение

Ведение родов у больной диабетом может представлять значительные трудности. Ситуация значительно усугубляется при присоединении кетоацидоза. Знание физиологических изменений, обусловленных беременностью, диабетом и их сочетанием, помогает обеспечить оптимальную лечебную тактику. Сотрудничество между анестезиологами-реаниматологами, неонатологами и акушерами позволяет подобрать оптимальное лечение и значительно улучшить исход для этих женщин и их малышей. Самое лучшее лечение диабетического кетоацидоза - это профилактика.