Эпилептический статус в остром и восстановительном периодах инсульта

Е.К. Муромцева
(Городская клиническая поликлиника № 3 г. Тольятти, Кафедра неврологии и нейрохирургии, Самарский государственный медицинский университет)

Реферат

В клинической картине острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в 10-25% отмечается эпилептический синдром, который значительно утяжеляет клиническую картину заболевания и служит причиной выраженного ухудшения качества жизни больных в остром и отдаленном периодах инсульта. Из 1097 больных в возрасте от 30 до 86 лет, перенесших ОНМК, наблюдавшихся в городской поликлинике №3 г. Тольятти, у 123 (11,2%) возникла симптоматическая эпилепсия. У 70 пациентов (56,9%) эпилептический синдром развился уже в остром периоде ОНМК (первые 7 дней после инсульта). Эпилептический статус (ЭС) в остром периоде инсульта отмечен у 20 (16,3%) больных. В дальнейшем у всех сформировалась постинсультная эпилепсия (ПИЭ) с тяжелым течением.
Изучены частота и факторы риска развития эпилептического статуса и эпилептического синдрома в остром периоде ОНМК, особенности формирования и тяжести течения постинсультной эпилепсии в дальнейшем в зависимости от стороны поражения, характера инсульта и других факторов. Показано, что развитие ЭС в остром периоде инсульта является предиктором возникновения и тяжелого течения ПИЭ в дальнейшем. Левополушарная локализация инсультного очага является фактором риска развития тяжелого течения ПИЭ со статусными и серийными проявлениями. Как геморрагический, так и ишемический инсульт является фактором риска развития ранних припадков и симптоматической эпилепсии в дальнейшем.
Ключевые слова: инсульты, эпилептический статус, постинсультная эпилепсия

Вступление

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) продолжают оставаться одной из важнейших медико-социальных проблем, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения [1,2]. Вместе с тем, цереброваскулярные заболевания являются одним из самых частых факторов риска развития симптоматической эпилепсии. Так, 30% впервые диагностируемых эпилептических припадков у пациентов старше 60 лет возникают после инсульта [3], а причиной 40% случаев эпилепсии с поздним дебютом является цереброваскулярная патология, поэтому эпилепсия у пожилых включает в себя важнейшие аспекты геронтологии, эпилептологии и кардиоваскулярной патологии [4, 5, 6, 7]. Кроме того, эпилепсия с поздним дебютом часто сама провоцирует возникновение или повторение ОНМК [8].
В остром и восстановительном периодах инсульта может развиться эпилептический статус (ЭС), который является грозным осложнением эпилепсии, требующим экстренных лечебных и профилактических мероприятий [9]. Вопросы частоты и факторов риска возникновения ЭС, его прогностического значения для течения ОНМК и в дальнейшем постинсультной эпилепсии (ПИЭ) требуют дальнейшего изучения и разработки.

Цель исследования

Изучение факторов риска возникновения эпилептического синдрома и эпилептического статуса в остром периоде ОНМК и его влияния на дальнейшее течение постинсультной эпилепсии.

Материалы и методы исследования

В городской поликлинике № 3 г. Тольятти находилось под наблюдением 1097 больных в возрасте от 30 до 86 лет, перенесших ОНМК в сроки от 1 года до 10 лет и более. В этой группе было выявлено 123 пациента (11,2%) с эпилептическими припадками, развившимися после ОНМК. У 70 больных (56,9%) эпилептические припадки явились одним из первых проявлений инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) и развились в первые семь суток после ОНМК. У 20 пациентов этой группы (16,3%) в раннем периоде ОНМК отмечался эпилептический статус. Клинические методы обследования включали оценку анамнестических данных, стандартное соматическое и неврологическое обследование. Инструментальные методы обследования включали компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, МРТ в режиме ангиографии, цветное дуплексное сканирование экстракраниальных артерий, электроэнцефалографию с функциональными пробами.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета программ STATISTICA 2004. Статистически значимыми считались результаты при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно классификации G.S. Barolin (1962), эпилептические припадки, возникающие в периоде первых 7 суток после ОНМК, относятся к ранним припадкам (early) [10]. В наших наблюдениях ранние припадки зарегистрированы у 70 из 123 больных (56,9%). Постинсультная эпилепсия (ПИЭ) в дальнейшем развилась у 61 пациента из 70 с ранними припадками (87,1%).
У 33 (47,1%) больных отмечено ОНМК по геморрагическому типу, у 37 (52,9%) – по ишемическому. Как видно, роль геморрагического инсульта как фактора риска развития ранних приступов, а также симптоматической эпилепсии в дальнейшем, весьма высока, но в наших наблюдениях статистически достоверно не отличается от ишемического инсульта. Таким образом, можно отметить, что как геморрагический, так и ишемический инсульт является фактором риска развития ранних приступов и симптоматической эпилепсии в дальнейшем. Вместе с тем, по данным литературы геморрагический инсульт отмечен при многофакторном анализе как предиктор развития ранних приступов [11]. Также было установлено, что геморрагическая трансформация ишемического инсульта в остром периоде ОНМК является независимым фактором риска возникновения эпилептического статуса [12], и что с более тяжелым инсультом статистически значимо ассоциирован постинсультный эпилептический статус [13].
В наших наблюдениях у 20 больных (1,8% от 1097 пациентов, перенесших ОНМК) в раннем периоде инсульта возникла серия эпилептических припадков или эпилептический статус (ЭС), и у всех этих пациентов в дальнейшем развилась симптоматическая эпилепсия, что составило 16,3% из 123 пациентов с ПИЭ. Это показывает, что развитие ЭС в остром периоде инсульта является фактором риска возникновения ПИЭ. У 14 больных этой группы (70,0%) в дальнейшем развилось тяжелое течение ПИЭ. Таким образом, развитие эпилептического статуса в остром периоде инсульта является, по всей видимости, фактором риска тяжелого течения ПИЭ в дальнейшем.
Проведен анализ тяжести течения ПИЭ в зависимости от дебюта заболевания с эпилептического статуса. Так, ЭС в остром периоде ОНМК зарегистрирован у 4 больных (9,1%) из группы с легким течением ПИЭ, у 2 больных (15,4%) из группы со среднетяжелым течением и у 14 больных (21,2%) из группы с тяжелым течением постинсультной эпилепсии. Как видно, выявлено статистически достоверное преобладание статусов или серийного течения припадков (в том числе и в остром периоде ОНМК) у больных с тяжелым течением эпилепсии и c течением средней тяжести. Эти данные также показывают, что ЭС является предиктором развития и тяжелого течения ПИЭ в последующем.
Были изучены особенности течения эписиндрома, эпилептического статуса и постинсультной эпилепсии в зависимости от стороны поражения головного мозга. Из 54 больных с левополушарной локализацией инсульта в 11 наблюдениях (20,4%) отмечались неоднократные серии эпилептических припадков и эпилептические статусы, а из 30 больных с правополушарной локализацией – только у 5 (16,7%), из 39 больных с двусторонними очагами – у 4 (10,3%). У 11 из 20 больных (55,0%) с эпилептическим статусом в остром периоде ОНМК отмечена локализация инсульта в левом полушарии большого мозга, у 5 (25,0%) – в правом и у 4 (20,0%) – с двух сторон. Таким образом, достоверно установлено (p<0,05), что локализация очага инсульта в левом полушарии мозга может являться предиктором развития эпилептического статуса в остром периоде ОНМК.
Преобладание тяжелого течения ПИЭ, большее количество случаев вторичной генерализации припадков, эпилептических статусов и серий припадков в анамнезе у больных с левополушарной локализацией очага, вероятнее всего, связано с облегчением процесса генерализации эпилептического разряда при поражении доминантного полушария, с усиленной функциональной активностью левого полушария, которая вызывает диффузный активационный охват всех корковых областей обоих полушарий, что, в свою очередь, способствует более тяжелому течению эпилепсии у правшей [14].

Заключение

Таким образом, по данным проведенного исследования более чем в половине наблюдений больных с постинсультной эпилепсией (59,6%) эпилептические припадки возникли в остром периоде инсульта (ранние припадки). Было выявлено, что развитие эпилептического статуса в остром периоде инсульта является предиктором возникновения и тяжелого течения постинсультной эпилепсии в дальнейшем. В то же время, тяжелая форма ПИЭ является фактором риска возникновения статусного и серийного течения эпилепсии.
У больных с ПИЭ с наличием в анамнезе эпилептических статусов или серий припадков статистически достоверно чаще (p<0,05) инсульт локализовался в левом полушарии головного мозга. По всей вероятности, левополушарная локализация постинсультного очага является фактором риска развития тяжелого течения ПИЭ со статусными и серийными проявлениями.
Как геморрагический, так и ишемический инсульт является фактором риска развития ранних припадков и симптоматической эпилепсии в дальнейшем.

Литература

Скворцова В.И. Медицина и социальная значимость проблемы инсульта // Качество жизни. – 2004. – Т. 4. – С. 10-12.
Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. – М.: «МЕДпресс-информ». – 2006. – 254 с.
Hauser, W.A. Epidemiology of seizures and epilepsy in the elderly // Seizures and epilepsy in the elderly. – Boston: ButterworthHeinemann. – 1997. – P.7-18.
Прохорова Э.С. Клиника и патогенез эпиприпадков при расстройствах мозгового кровообращения у больных с гипертонической болезнью и атеросклерозом // Вопросы цереброваскулярной патологии. – Саратов. – 1983. – С.113-117.
Гехт А.Б., Мильчакова Л.Е., Чурилин Ю.Ю. Эпидемиология эпилепсии в России // Неврология и психиатрия. – 2006. - №1. – С. 3-7.
Бурд Г.С., Гехт А.Б., Лебедева А.В. Клинико-нейрофизиологические особенности эпилептического синдрома у больных ишемической болезнью головного мозга // Неврологический вестник. – 1997. – Т. ХХIХ. - № 1-2. – С. 14-18.
Hauzer W.A. Recent developments in the epidemiology of epilepsy // Acta Neurol. Scand. -1995. – Suppl. 162. – P. 17-21.
Бурд Г.С., Гехт А.Б., Лебедева А.В., Селихова М.В., Боголепова А.Н., Павлов Н.А. Эпилепсия у больных ишемической болезнью головного мозга // Ж. неврологии и психиатрии. – 1998. - №2. – С. 4-8.
Карлов В.А. Судорожный эпилептический статус // М.:Медпресс. – 2003. –166 с.
Barolin G.S., Sherzer E. Epileptiche Anfalle bei Apoplektikern // Wein Nervenh. – 1962. – Vol. 20. – P. 35-47.
Alberti A., Paciaroni M., Caso V. et al. Early seizures in patients with acute stroke: frequency, predictive factors and effect on clinical outcome // Vasc. Health Risk Management. – 2008. - № 4 (3). – Р. 715 – 720.
Bateman B.T., Classen J., Willey J.Z. et al. Convulsiv status epilepticus after ishemic stroke and intracerebral hemorrhage: frequency, predictors and impact on outcome in a large administrative dataset // Neurocrit Care. – 2007. - №7. – Р. 187 – 193.
Reuck J.D., Groote L.D., Maele G.V. Single seizure and epilepsyin patients with a cerebral territorial infarct // Neurol. Scienc. – 2008. - № 27 (1-2). – Р. 127 – 130.
Селицкий Г.В., Карлов В.А., Свидерская И.Е. Критерии разграничения первичных и вторичных эпилептических очагов // Пароксизмальные состояния в неврологии // Мат. Пленума Правл. Всесоюзн. Научн. Общества невропатологов и Научного совета по неврологии АМН СССР. – Киев. – 1991. – С. 99-100.

ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ