История вопроса: подкожное введение низкомолекулярных препаратов гепарина широко используется для профилактики тромбоэмболических осложнений. Однако, приемлемость такого метода назначения для пациентов в критическом состоянии никогда ранее не проверялась.

Цель исследования: сопоставить анти-Ха активность плазмы при подкожном назначении препарата эноксапарин в профилактических дозах у пациентов в критическом и в стабильном состоянии.

Методика исследования: проспективное контролируемое исследование.

Место проведения: кардиологическое реанимационное отделение и общетерапевтическое отделение больницы при университете.

Пациенты: первая группа - 16 пациентов из отделения реанимации (возраст 61.1±16 лет; женщин – 9; оценка по шкале APACHE - II 20.9±7; ИВЛ – у 15 больных, вазопрессорная терапия – у 13 больных). Вторая группа (контрольная): 13 пациентов из общетерапевтического отделения (возраст 61.7±9 лет; женщин – 6). Индекс масса тела в сравниваемых группах больных статистически не отличался (25.7±5 и 24± 6 кг/м 2 , соответственно). Уровень креатинина сыворотки в первой и второй группах не имел достоверных различий (0.83±0.25 и 1.07±0.3 мг/дл, соответственно). В исследование не вошли пациенты, имеющие почечную недостаточность, получающие гемофильтрацию или нуждающиеся в терапевтическом назначении антикоагулянтов.

Результаты: анти-Ха активность плазмы была определена на протяжении 2-5 дней от начала ежедневного подкожного введения эноксапарина в стандартной дозе (40 мг). Забор крови для исследования проводился через 0, 1, 3, 6 и 12 часов после очередного введения препарата. Среднее значение анти-Ха активности плазмы в период 0-12 часов во всех случаях было ниже у пациентов первой группы по сравнению с контрольной группой (р=0,001). Схожие данные были получены в отношении площади под построенной кривой динамики анти-Ха активности плазмы в 0-12 часы после введения препарата (р=0,008). Описанные отличия касались всех дней наблюдения (2 е -5 е сутки после начала лечения эноксапарином). Величина пика анти-Ха активности плазмы через три часа после введения препарата находилась в обратнопропорциональном отношении с массой больного ( r =-0,41, p <0,03). Среди больных первой группы не оказалось зависимости между величиной подъема анти-Ха активности плазмы через три часа после введения эноксапарина и дозой вводимого норадреналина (r = 0.2, p =0,7).

Заключение: больные в критическом состоянии при сохранной функции почек имели статистически более низкие показатели анти-Ха активности плазмы в ответ на введение однократной ежедневной профилактической дозы эноксапарина при сопоставлении с пациентами в стабильном состоянии, находящимися на общетерапевтическом отделении.

Комментарий. Данное сообщение представляется достаточно интересным, хотя и не вполне оригинальным. Результаты схожего исследования были опубликованы два года назад в журнале « The Lancet » [1]. В той работе Dorffler-Melly J. с соавт. выявили значительное снижение анти-Ха активности плазмы при введении низкомолекулярного гепарина «надропарин» у пациентов ОРИТ, получавших вазопрессорную терапию допамином или норадреналином. Различия в анти-Ха активности плазмы между этой группой больных и контрольной группой (назначение надропарина при стабильной гемодинамике) пациентов ОРИТ были достоверными.

Здравый смысл подсказывает, что подкожный путь введения любых лекарственных средств, включая препараты низкомолекулярного гепарина, у больных в критическом состоянии, особенно с очевидными нарушениями микроциркуляции кожи и подкожной клетчатки, действительно не является оптимальным. Представленная работа в целом подтверждает это мнение.

В то же время, оценивая представленный материал, возникает чувтсво недоумения. Ответили ли авторы исследования на вопрос, вынесенный в название статьи? Имелся ли у больных в критическом состоянии какой-либо профилактический эффект от введения эноксапарина? Ответа на поставленную задачу нет. Опредление лабораторного показателя анти-Ха активности плазмы является только лабораторным маркером, подменяющим данные клинического наблюдения, но не во всех случаях совпадающим с профилактическим эффектом. Измерение площади под кривой динамики анти-Ха активности плазмы в исследованиях подобного рода обычно используется для сравнения фармакокинетики и фармакодинамики двух сопоставляемых препаратов одной группы и вряд ли уместно в данной работе.

1. Dorffler-Melly J, de Jonge E, Pont AC, Meijers J, Vroom MB, Buller HR, Levi M.Bioavailability of subcutaneous low-molecular-weight heparin to patients on vasopressors. Lancet , 2002 , Mar 9;359(9309):849-50.